《婦產(chǎn)科學》?？普n件24、不孕癥

1、不孕癥與不孕癥與輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)教學目的n掌握不孕癥定義和辨證論治n熟悉不孕癥的病因n熟悉不孕癥的治療思路相關知識n健康育齡婦女受孕率調(diào)查：婚后1年受孕率20%25%3個月 45%60%6個月 60%70%9個月 75%80%1年內(nèi) 80%85%2年內(nèi) 90%3年內(nèi) 95%n女性卵巢發(fā)育成熟，有定期排卵和正常月經(jīng)，并產(chǎn)生女性激素，表示性功能成熟，進入生育期，前后可持續(xù)30年。n女性的生育能力1415歲開始，至1820歲趨于成熟。n生育能力最強時期2124歲，最佳生育年齡2529歲。n以后生育能力緩慢下降，35歲后迅速下降，45歲后很少有再受孕的。n男性生育能力最強年齡2425歲，最佳年

2、齡2535歲。 概論概論n不孕癥不孕癥n定義定義n原因原因n檢查與診斷檢查與診斷n治療治療n輔助生育技術(shù)輔助生育技術(shù) (ART) n宮腔內(nèi)人工受精宮腔內(nèi)人工受精 ( IUI)n試管嬰兒試管嬰兒 (IVF-ET)n單精子胞漿注射單精子胞漿注射 (ICSI) n配子輸卵管移植配子輸卵管移植 (GIFT)不孕癥定義不孕癥定義 無避孕正常性生活無避孕正常性生活2年未妊娠者年未妊娠者 (世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織, 1年年 )原發(fā)不孕原發(fā)不孕 : 從未妊娠者從未妊娠者繼發(fā)不孕繼發(fā)不孕 : 有過妊娠而后未避孕連續(xù)有過妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕年不孕者稱為繼發(fā)不孕。者稱為繼發(fā)不孕。nWho1975年規(guī)定2年，

3、1994年修訂為1年。目前，國外許多國家定為1年。根據(jù)我國國情定為1年較適宜。n我國提倡晚婚晚育，因此主張對于結(jié)婚年齡30歲以上的，如果1年內(nèi)夫婦同居未避孕不孕者，男女雙方應到醫(yī)院作不孕癥的有關檢查，但暫不作不孕癥診斷。女性生殖道解剖女性生殖道解剖女性女性 ovary 卵巢卵巢fallopian 輸卵管輸卵管 uterus 子宮子宮cervix 宮頸宮頸Vagina 陰道陰道女性生殖生理女性生殖生理n1. 下丘腦下丘腦-垂體垂體-卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié)卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié) Femal Male ( H-P-O) (H-P-T) GnRH GnRH FSH,LH FSH,LH E/P T 4. 3.輸卵管

4、輸卵管 2. 卵巢周期性排卵卵巢周期性排卵 5. 宮頸宮頸 6. 下生殖道下生殖道下丘腦下丘腦卵巢卵巢垂體垂體子宮子宮卵巢卵巢4.子宮子宮原因原因 原因原因 百分率百分率女方因素女方因素 25-37 %男方因素男方因素 8-22 %男女雙方男女雙方共同因素共同因素 2138 %不明原因性不明原因性免疫因素免疫因素 10 % 1.下丘腦功能失調(diào)下丘腦功能失調(diào) 2. 垂體功能不足垂體功能不足 3. 卵巢因素卵巢因素 (外周性缺陷外周性缺陷) 4. 其他因素其他因素:甲狀腺、腎上腺功能失調(diào)甲狀腺、腎上腺功能失調(diào)排卵障礙排卵障礙下丘腦下丘腦垂體垂體卵巢卵巢盆腔因素盆腔因素 1. 輸卵管因素輸卵管因素

5、最常見原因最常見原因 損傷，阻塞，損傷，阻塞， 粘連粘連 2. 子宮因素子宮因素 子宮發(fā)育異常，子宮內(nèi)膜異常，子宮發(fā)育異常，子宮內(nèi)膜異常， 腫瘤腫瘤 3. 宮頸因素宮頸因素 宮頸炎癥，宮頸發(fā)育異常宮頸炎癥，宮頸發(fā)育異常 4. 外生殖道因素外生殖道因素 炎癥，外陰陰道發(fā)育異常炎癥，外陰陰道發(fā)育異常男方因素男方因素 1. 精液異常精液異常u先天發(fā)育異常先天發(fā)育異常u慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病u感染性因素感染性因素 2. 精子運送受阻精子運送受阻 3. 免疫因素免疫因素 4. 內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)分泌功能障礙 5. 性功能異常性功能異常 男女雙方共同因素男女雙方共同因素 1. 缺乏性生活基本知識缺乏性

6、生活基本知識 2. 心理因素心理因素 3. 免疫因素免疫因素u不明原因性不孕夫婦中占不明原因性不孕夫婦中占10u同種免疫同種免疫u自身抗體自身抗體 檢查和診斷檢查和診斷n初診初診n初診最關鍵初診最關鍵n不孕為夫婦共同問題不孕為夫婦共同問題n男方需同時就診男方需同時就診n病史采集病史采集: 包括男女雙方包括男女雙方n診療計劃指導診療計劃指導檢查檢查n病史采集病史采集n女方女方n體格檢查體格檢查n雙合診雙合診n三合診三合診n實驗室檢查實驗室檢查n影像輔助檢查影像輔助檢查n男方男方n體格檢查體格檢查n實驗室精液檢查實驗室精液檢查 監(jiān)測排卵的方法監(jiān)測排卵的方法n黃體生成素監(jiān)測黃體生成素監(jiān)測: 黃體生成

7、素峰黃體生成素峰 后后2436小時出現(xiàn)排卵小時出現(xiàn)排卵n基礎體溫基礎體溫: 簡便簡便, 低廉低廉, 有排卵者體溫呈雙相型有排卵者體溫呈雙相型n黃體中期黃體酮峰值黃體中期黃體酮峰值: 3ng/mLn經(jīng)前期不適經(jīng)前期不適: 95% 表現(xiàn)表現(xiàn)n粘液變化粘液變化: 粘稠且多孔粘稠且多孔, 無羊齒狀結(jié)晶無羊齒狀結(jié)晶n超聲監(jiān)測超聲監(jiān)測: 成熟成熟卵泡直徑卵泡直徑 18-22 mm, 后陷凹積液后陷凹積液 精液分析正常值精液分析正常值精液量精液量 2.0 mL精子濃度精子濃度 20 x 106 /mL活力活力 50 %正常形態(tài)正常形態(tài) 15 %白細胞白細胞 1x106 /mLData from WHO, 1

8、999 注：注： 1. 精子形成周期 74 天 2. 男性精液參數(shù)可有不同 3. 精液分析異常至少重復1次 檢查與診斷檢查與診斷 初診初診病史病史體格檢查體格檢查月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)不調(diào)無排卵無排卵 子宮輸卵管造影子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡或?qū)m腔鏡異常子宮異常子宮檢查正常檢查正常子宮輸卵管造影子宮輸卵管造影輸卵管阻塞輸卵管阻塞異常精液異常精液分析分析無排卵無排卵 輸卵管因素輸卵管因素不明原因不明原因子宮因素子宮因素男性因素男性因素進一步檢查及治療進一步檢查及治療 女方因素治療原則女方因素治療原則 原因原因 治療治療 誘導排卵誘導排卵 輸卵管成形術(shù)輸卵管成形術(shù) 顯微外科手術(shù)顯微外科手術(shù) 藥物或手術(shù)藥物或手術(shù)

9、 免疫抑制免疫抑制 無排卵無排卵輸卵管因素輸卵管因素解剖學因素解剖學因素免疫因素免疫因素精子缺乏精子缺乏遺傳疾病遺傳疾病手術(shù)后手術(shù)后上述無效上述無效輔助生育技術(shù)輔助生育技術(shù)(ART) 原因不明原因不明 誘發(fā)排卵誘發(fā)排卵-1-1 1.氯米芬氯米芬 2.促性腺激素治療適應癥促性腺激素治療適應癥: u促性腺激素分泌不足促性腺激素分泌不足u性腺功能不全性腺功能不全u垂體功能不全垂體功能不全 尿促性素尿促性素HMG: FSH 75 IU/LH 75 IU 3.絨毛膜促性腺腺激素絨毛膜促性腺腺激素HCG : 5000-10000 IU; 誘發(fā)排卵誘發(fā)排卵-2-24. 促性腺激素釋放激素激動劑促性腺激素釋放

10、激素激動劑(GnRH-a a)： 諾雷德、諾雷德、 達必佳、達菲林達必佳、達菲林 、抑那通、抑那通5.溴隱停：溴隱停：無排卵伴高催乳激素血癥者無排卵伴高催乳激素血癥者 輔助生育技術(shù)輔助生育技術(shù)(ART) (ART) n宮腔內(nèi)人工授精宮腔內(nèi)人工授精 ( IUI)n體外受精與胚胎移植體外受精與胚胎移植(IVF-ET)n單精子卵泡漿注射單精子卵泡漿注射(ICSI)n配子輸卵管移植配子輸卵管移植(GIFT) 人工授精人工授精( IUI) ( IUI) n適應癥適應癥: 1.男性因素不孕男性因素不孕 2. 心理因素心理因素 3.不明原因性不孕不明原因性不孕 4.基因缺陷基因缺陷n類型類型: 1.丈夫精子

11、人工受精丈夫精子人工受精 (AIH); 2.供體精子人工受精供體精子人工受精 (AID); n方法方法: 宮頸插管，于宮腔內(nèi)置入宮頸插管，于宮腔內(nèi)置入0.3 ml經(jīng)清洗、篩選及濃縮的經(jīng)清洗、篩選及濃縮的 精液精液體外受精與胚胎移植體外受精與胚胎移植(IVF-ET) (IVF-ET) n適應癥適應癥 1. 輸卵管因素輸卵管因素 2.子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 3.不明原因性不孕不明原因性不孕 4.宮腔內(nèi)人工受精失敗宮腔內(nèi)人工受精失敗 5.免疫因素免疫因素n方法方法: 1. 超排卵超排卵: COH, GnRH-a/a/FSH(HMG)/HCG; 2. 卵泡抽吸卵泡抽吸 3. 篩選精子受精篩選精子

12、受精 4. 實驗室內(nèi)受精卵培養(yǎng)實驗室內(nèi)受精卵培養(yǎng) 5. 受精卵宮腔內(nèi)復位受精卵宮腔內(nèi)復位單精子卵泡漿注射單精子卵泡漿注射 (ICSI)n顯微操作技術(shù)顯微操作技術(shù)n適應癥適應癥: 1. 男性因素不孕男性因素不孕: 附睪阻塞附睪阻塞, 少弱精少弱精, 逆行射精逆行射精 2. IVF 失敗失敗n精子手術(shù)收集精子手術(shù)收集 for ICSI: 1.經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(PESA) 2.經(jīng)皮睪丸精子抽吸術(shù)經(jīng)皮睪丸精子抽吸術(shù)(TESA) n并發(fā)癥并發(fā)癥: u染色體組型異常染色體組型異常u其他基因缺陷其他基因缺陷配子輸卵管移植配子輸卵管移植(GIFT) (GIFT) n適應癥適應癥: 1. 不

13、明原因性不孕不明原因性不孕 2. 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 3. 宮腔內(nèi)人工受精失敗宮腔內(nèi)人工受精失敗 4. 卵巢早衰卵巢早衰 5. 免疫因素免疫因素n方法方法: 1. 誘發(fā)超排卵方法同誘發(fā)超排卵方法同 IVF-ET; 2. 注射注射HCG 3. 經(jīng)腹腔鏡吸抽卵泡經(jīng)腹腔鏡吸抽卵泡 4. 精子與卵子混合精子與卵子混合 5. 回輸至輸卵管內(nèi)受精回輸至輸卵管內(nèi)受精輔助生育技術(shù)并發(fā)癥輔助生育技術(shù)并發(fā)癥n多胎妊娠多胎妊娠n產(chǎn)前子癇產(chǎn)前子癇n卵巢過激綜合征卵巢過激綜合征(OHSS) n早產(chǎn)早產(chǎn)n出生低體重出生低體重n長期影響（情緒，社會，精神）長期影響（情緒，社會，精神） 卵巢過度刺激綜合征（卵巢過度

14、刺激綜合征（OHSSOHSS）n原因原因: 1. HCG注射引起注射引起 2. 血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子 3. 高雌激素水平高雌激素水平 4. 炎性介質(zhì)與細胞因子炎性介質(zhì)與細胞因子n病理生理學機制病理生理學機制: 局部及全身毛細血管通透性增加局部及全身毛細血管通透性增加n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 1. 腹部不適腹部不適, 惡心惡心, 嘔吐嘔吐, 疼痛疼痛 2. 胸腔滲出胸腔滲出, 胸痛胸痛, 氣急氣急 3. 腹水腹水, 腹圍增加腹圍增加, 體重增加體重增加 4. 少尿少尿 5. 肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭卵巢過度刺激綜合征（卵巢過度刺激綜合征（OHSSOHSS）n檢查檢查: 1. 全血細胞計數(shù)全血細胞計數(shù), 肝功能肝功能, 尿素氮尿素氮 2. 凝血凝血 3. 胸片胸片 4. 陰道超聲