醫(yī)學(xué)倫理原則

1、第二講 醫(yī)學(xué)倫理原則n第一節(jié) 醫(yī)學(xué)道德規(guī)范n第二節(jié) 醫(yī)學(xué)道德原則第一節(jié) 醫(yī)學(xué)道德規(guī)范 一、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范二、國內(nèi)外主要的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范一、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范n（一）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范涵義n（二）醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的類型醫(yī)學(xué)道德規(guī)范涵義n社會制定或認(rèn)可的醫(yī)界具有社會效用的行為應(yīng)該如何的非權(quán)力規(guī)范。n社會制定或認(rèn)可n具有社會效用n非權(quán)力規(guī)范醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的類型n根據(jù)醫(yī)學(xué)道德所具有的普遍性、一般性和特殊性、多樣性關(guān)系劃分n共同(common)醫(yī)學(xué)道德與特定(special)醫(yī)學(xué)道德 n醫(yī)學(xué)道德原則(principle)和醫(yī)學(xué)道德規(guī)則(rule) n相對(relative)醫(yī)學(xué)道德和絕對(absolute)醫(yī)學(xué)道德 n優(yōu)良(

2、good)醫(yī)學(xué)道德和惡劣(bad)醫(yī)學(xué)道德 普遍和特殊醫(yī)學(xué)道德 n共同醫(yī)學(xué)道德和特定醫(yī)學(xué)道德：n在整個人類社會和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，醫(yī)學(xué)界應(yīng)該遵循的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范。n在不同的社會和不同的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，醫(yī)學(xué)界應(yīng)該遵循的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范。n醫(yī)學(xué)道德原則和醫(yī)學(xué)道德規(guī)則：n某一醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中根本的道德規(guī)范，是該領(lǐng)域中決定和產(chǎn)生其它道德規(guī)范的道德規(guī)范。n某一醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中非根本的道德規(guī)范，是該領(lǐng)域中被決定和被產(chǎn)生其它道德規(guī)范的道德規(guī)范。 絕對和相對醫(yī)學(xué)道德n絕對醫(yī)學(xué)道德規(guī)范n產(chǎn)生、決定、支配其他一切醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，是一切醫(yī)學(xué)道德規(guī)范所由以推出的道德標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)學(xué)道德目的。n相對醫(yī)學(xué)道德規(guī)范n絕對醫(yī)學(xué)道德規(guī)范之外的全部醫(yī)學(xué)道德

3、規(guī)范，是在某一條件下應(yīng)該遵守，而在另一條件下可以不遵守的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范。 優(yōu)良和惡劣醫(yī)學(xué)道德n優(yōu)良醫(yī)學(xué)道德規(guī)范n在一定的醫(yī)學(xué)和社會背景下，具有客觀必然性的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范。n惡劣醫(yī)學(xué)道德規(guī)范n在一定的醫(yī)學(xué)和社會背景下，具有主觀隨意性的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范。 二、國內(nèi)外主要的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范（一）我國主要的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范 n1.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及其實施辦法中提出了七條醫(yī)學(xué)道德規(guī)范。n1988年12月15日國家衛(wèi)生部(ministry of health P.R.China)頒布n2.醫(yī)學(xué)生誓詞(oath) n國家教委高等教育司1991年106號文件附件四七條醫(yī)學(xué)道德規(guī)范n（1）救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻

4、為病人著想，千方百計為病人解除病痛。n（2）尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。n（3）文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。n（4）廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。n（5）為病人保守醫(yī)密，實行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。n（6）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行間的關(guān)系。n（7）嚴(yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。醫(yī)學(xué)道德規(guī)范n針對醫(yī)患n救死扶傷，人道待患n尊重病人，一視同仁n文明禮貌，關(guān)心體貼n謹(jǐn)言慎行，保守醫(yī)密n針對醫(yī)醫(yī)n互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作n針對自我n廉潔奉公，遵紀(jì)守法n嚴(yán)

5、謹(jǐn)求實，奮發(fā)進(jìn)取醫(yī)學(xué)生誓詞(oath)n健康所系，性命相托。n當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓：n我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。n我決心竭盡全力，除人類之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類的身心健康奮斗終生。國際主要醫(yī)學(xué)道德規(guī)范 n1.DECLARATION OF GENEVAn2.International Code of Medical Ethicsn3. Medical professionalism in the new millennium:

6、a physicians charter 世界醫(yī)學(xué)協(xié)會（World Medical Association, WMA）n由各國醫(yī)學(xué)協(xié)會自由加入組成的非政府間國際組織，是代表全體醫(yī)務(wù)工作者的機(jī)構(gòu)，成立于1947年9月，截止2011年已有95個成員，是一個非政治性組織。n旨在確保醫(yī)務(wù)人員的獨立性，為醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為制定最高倫理標(biāo)準(zhǔn)，各成員有一個共同的理想對患者負(fù)責(zé)。http:/ Medical Association, WMA）n由各國醫(yī)學(xué)協(xié)會自由加入組成的非政府間國際組織，代表全體醫(yī)務(wù)工作者的機(jī)構(gòu)，成立于1947年9月，目前已有100個成員，一個非政治性組織。n旨在確保醫(yī)務(wù)人員的獨立性，為醫(yī)務(wù)

7、人員的醫(yī)療行為制定最高倫理標(biāo)準(zhǔn)，各成員有一個共同的理想對患者負(fù)責(zé)。最新成員（2013.4.15）世界醫(yī)學(xué)協(xié)會的目標(biāo)n致力于在醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科學(xué)、醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)倫理等諸方面為人類人道主義成就最高的國際標(biāo)準(zhǔn)，為全世界的人們之健康而奮斗！nThe purpose of the WMA is to serve humanity by endeavoring to achieve the highest international standards in Medical Education, Medical Science, Medical Art and Medical Ethics, and He

8、alth Care for all people in the world.國際主要醫(yī)學(xué)道德規(guī)范 n世界醫(yī)學(xué)會日內(nèi)瓦宣言n1948年世界醫(yī)學(xué)大會召開，會議認(rèn)為希波克拉底誓詞所提出的總的道德原則仍應(yīng)加以尊重，對誓詞加以修訂，命名為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法，1949年世界醫(yī)學(xué)會采納，于1969年進(jìn)行修訂。n世界醫(yī)學(xué)會國際醫(yī)德守則 n1949年10月在倫敦召開的第三屆醫(yī)學(xué)會通過n新世紀(jì)醫(yī)師的職業(yè)精神醫(yī)師宣言國際主要醫(yī)學(xué)道德規(guī)范 n世界醫(yī)學(xué)會日內(nèi)瓦宣言n1948年世界醫(yī)學(xué)大會召開，會議認(rèn)為希波克拉底誓詞所提出的總的道德原則仍應(yīng)加以尊重，對誓詞加以修訂，命名為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法，1949年世界醫(yī)學(xué)會采

9、納，于1969年進(jìn)行修訂。n世界醫(yī)學(xué)會國際醫(yī)德守則 n1949年10月在倫敦召開的第三屆醫(yī)學(xué)會通過n新世紀(jì)醫(yī)師的職業(yè)精神醫(yī)師宣言Policy ResourcesEthics CoursenObjectivesnAfter working through this course you should be able to:nunderstanding the role of ethics in medicinenrecognize ethical issues when they arise in your practicendeal with these issues in a systema

10、tic mannernMedical Ethics ManualContentsnChapter one introduces the course with a description of medical ethics and a discussion of its importance for the practice of medicine.nChapter two deals with the difference between medical ethics and other ethics and with how individuals make ethical decisio

11、ns.nChapter three focuses on the patient-physician relationship, including beginning-of-life and end-of-life issues.nChapter four deals with the relationships between physicians and society.nChapter five is concerned with the how physicians relate to other physicians, to medical students, and to oth

12、er health care providers.nChapter six introduces the basic ethical requirements for medical research involving human subjects.nChapter seven concludes the course with some reflections on the privileges and responsibilities of physicians and the future of medical ethics.WMA Declaration of GenevanAdop

13、ted by the 2nd General Assembly of the World Medical Association, Geneva, Switzerland, September 1948n amended by the 22nd World Medical Assembly, Sydney, Australia, August 1968and the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983and the 46th WMA General Assembly, Stockholm, Sweden, Septe

14、mber 1994neditorially revised by the 170th WMA Council Session, Divonne-les-Bains, France, May 2005 and the 173rd WMA Council Session, Divonne-les-Bains, France, May 2006世界醫(yī)學(xué)會日內(nèi)瓦宣言 n在我被吸收為醫(yī)學(xué)事業(yè)中的一員時，我嚴(yán)肅地保證將我的一生奉獻(xiàn)于為人類服務(wù)。n我對我的老師給予他們應(yīng)該受到的尊敬和感恩。n我將用我的良心和尊嚴(yán)來行使我的職業(yè)。n我的病人的健康將是我首先考慮的。n我將尊重病人所交給我的秘密。n我將極盡所能來保

15、持醫(yī)學(xué)的榮譽(yù)和可貴的傳統(tǒng)。世界醫(yī)學(xué)會日內(nèi)瓦宣言 （續(xù)）n我的同道均是我的兄弟。n我不允許宗教、國籍、政治派別或地位來干擾我的職責(zé)和我與病人之間的關(guān)系。n我對人的生命，從其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威脅下，我決不將我的醫(yī)學(xué)知識用于違反人道主義規(guī)范的事情。 WMA International Code of Medical EthicsnAdopted by the 3rd General Assembly of the World Medical Association, London, England, October 1949namended by the 22nd World Me

16、dical Assembly, Sydney, Australia, August 1968and the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983and the 57th WMA General Assembly, Pilanesberg, South Africa, October 2006世界醫(yī)學(xué)會國際醫(yī)學(xué)道德守則n醫(yī)師的一般職責(zé)醫(yī)師的一般職責(zé)n醫(yī)師必須在技術(shù)上精益求精。n行醫(yī)不能惟利是圖。n凡有下列行為，一律都作不道德論：n（1）登廣告宣揚(yáng)自己，但該國醫(yī)德守則允許者不在此限。n（2）行醫(yī)往來，醫(yī)師喪失了職業(yè)的獨立性

17、。n（3）替人治病，除了正當(dāng)?shù)膶I(yè)收費(fèi)之外，收取任何病人的份外診金，即使出于病人自愿。n一切行動或建議，只許符合人類的利益，不得有損人類肉體和精神的抵抗力。n一個醫(yī)師公布新發(fā)現(xiàn)或新療法時，不得草率從事。n一個醫(yī)師只能確定或證實經(jīng)過本人核實的事情。世界醫(yī)學(xué)會國際醫(yī)學(xué)道德守則醫(yī)師對病人的職責(zé)醫(yī)師對病人的職責(zé)n醫(yī)師必須謹(jǐn)記保持人類生命的責(zé)任。n一個醫(yī)師必須對病人付出全部忠心和全部科學(xué)知識，不論何種檢查或治療，如果醫(yī)師能力有限，必須另請高明。n由于病人信任，一個醫(yī)師必須絕對保護(hù)所知的病人隱私。n一個醫(yī)師必須把搶救病人當(dāng)作一種人道主義的責(zé)任，除非他確信別人愿意，而且有能力進(jìn)行搶救。世界醫(yī)學(xué)會國際醫(yī)學(xué)道德

18、守則醫(yī)師對醫(yī)師的責(zé)任醫(yī)師對醫(yī)師的責(zé)任n一個醫(yī)師必須對同事有禮貌，正如同事必須對他有禮貌。一個醫(yī)師不要挖走同事的病人。一個醫(yī)師必須遵守世界醫(yī)學(xué)會通過的日內(nèi)瓦宣言。新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神醫(yī)師宣言醫(yī)師宣言n新世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)精神醫(yī)師宣言，系由美國內(nèi)科學(xué)委員會、美國醫(yī)師學(xué)院和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)起和倡議。首次發(fā)表于2002年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊和柳葉刀雜志。n目前為止，包括美國、英國、法國、德國、加拿大等國在內(nèi)，已有30多個國家和地區(qū)的130個國際醫(yī)學(xué)組織認(rèn)可和簽署該宣言，并被翻譯成12種語言，在30多家醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表。新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神醫(yī)師宣言n新世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)精神醫(yī)師宣言，系由美國內(nèi)科學(xué)

19、委員會、美國醫(yī)師學(xué)院和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)起和倡議。首次發(fā)表于2002年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊和柳葉刀雜志。n目前為止，包括美國、英國、法國、德國、加拿大等國在內(nèi)，已有30多個國家和地區(qū)的130個國際醫(yī)學(xué)組織認(rèn)可和簽署該宣言，并被翻譯成12種語言，在30多家醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表。The Charter on Medical Professionalism n基本原則n將患者利益放在首位的原則；患者自主的原則；社會公平原則。n職業(yè)責(zé)任n提高業(yè)務(wù)能力；對患者誠實；為患者保密；和患者保持適當(dāng)關(guān)系；提高醫(yī)療質(zhì)量；促進(jìn)享有醫(yī)療； 對有限的資源進(jìn)行公平分配；對科學(xué)知識負(fù)有責(zé)任；通過解決利益沖突而維護(hù)信任；對職責(zé)負(fù)有責(zé)

20、任。第二節(jié) 醫(yī)學(xué)倫理原則醫(yī)德基本原則n“救死扶傷、防病治病、實行革命人道主義、全心全意為人民服務(wù)。”n不同的教科書進(jìn)行修訂與完善：n李文鵬：防病治病、實行社會主義醫(yī)學(xué)人道主義、全心全意為人民健康服務(wù)。n李本富：防病治病、救死扶傷，實行社會主義的醫(yī)學(xué)人道主義、全心全意為人民服務(wù)。具體的要點n醫(yī)德價值目標(biāo)n為人民健康服務(wù)。n醫(yī)德手段n防病治病、救死扶傷n醫(yī)德要求n最基本的要求：實行社會主義的醫(yī)學(xué)人道主義n最高的要求：全心全意美國政府反應(yīng)n1974年，美國國會成立“國家保護(hù)生物醫(yī)學(xué)與行為學(xué)研究中的人體受試者委員會”（The National Commission for the Protection

21、 of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Researchn1978年提交了貝爾蒙特報告：保護(hù)人體受試者的倫理原則和準(zhǔn)則（The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research.）文獻(xiàn)淵源文獻(xiàn)淵源nThe National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Researchn

22、Belmont Report nthe Nuremberg CodenDeclaration of HelsinkinPrinciples of Biomedical EthicsnTom L. Beauchamp, James F. Childress美國生命倫理學(xué)的基本原則n不傷害原則nnon-maleficencen有利原則nBeneficencen公正原則n justicen尊重原則nrespect評價n國內(nèi)的過于抽象、意識形態(tài)色彩強(qiáng)，所以有的的教科書將美國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四個原則作為“具體原則”寫入。n國外的過于西方化，引入國內(nèi)是必要的，因為在國際上已經(jīng)成為公認(rèn)的，但是需要中國化。醫(yī)學(xué)倫理

23、原則醫(yī)學(xué)倫理原則n有利原則n無傷原則n尊重原則n人道原則（尊嚴(yán)）n重生原則n自主原則（知情同意）n保密原則（隱私）n公正原則一、有利原則（beneficence ) n（一）有利原則概述 n（二）遵循有利原則的意義 一、有利原則n要求對病人或服務(wù)對象實施有益的醫(yī)學(xué)行為。n醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)職業(yè)的天然本性決定對其本質(zhì)要求：n救死扶傷、防病治病、維護(hù)健康、提高生命質(zhì)量 n“有利于病人”是其應(yīng)有的品格和對其基本的要求歷史上的“有利原則”n 希波克拉底誓言n我決盡我之所能與判斷為病人利益著想而救助之，永不存一切邪惡之念。n孫思邈在備急千金要方大醫(yī)精誠n醫(yī)生對病人“一心撲救，無作功夫行跡之心?！苯裉斓摹坝欣?/p>

24、原則”n“對病人本人有利” n怎樣有利？n延長壽命、減輕痛苦、提高生命質(zhì)量、減少費(fèi)用等沖突n“對病人相關(guān)者有利” n“對社會公益有利” 準(zhǔn)確準(zhǔn)則n要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)該積極充分地利用現(xiàn)有技術(shù)條件，嚴(yán)肅、審慎地做出符合病情實際的判斷。n1執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)該最大限度地避免誤診n2應(yīng)該在診療全過程中把握準(zhǔn)確準(zhǔn)則n3積極充分地利用現(xiàn)有診斷條件有效準(zhǔn)則n要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師在充分考慮病情實際的前提下，所采取的治療措施能夠切實地恢復(fù)、維護(hù)和改善病人的健康。n有效是對治療的基本道德要求n確定恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)n康復(fù)；緩解癥狀；恢復(fù)機(jī)能或維持妥協(xié)機(jī)能；搶救生命和延長生命；在治療中防止意外事故發(fā)生。n采用適宜的治療手段循證醫(yī)學(xué)Evid

25、ence-Based Medicinen任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在新近最佳臨床科學(xué)研究證據(jù)（current best evidence）的基礎(chǔ)之上。n目的是保證臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials，RCT），根據(jù)所收集質(zhì)量較高的 RCT研究作系統(tǒng)綜述（Systematic reviews），為臨床實踐提供可靠的依據(jù)。n由于遵循嚴(yán)格的程序和依據(jù)高質(zhì)量的臨床證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)所選擇的治療手段往往比較可靠和適宜。擇優(yōu)準(zhǔn)則n要求執(zhí)業(yè)醫(yī)生在選擇診療方案時，應(yīng)力求選擇各種受益與代價比例適宜，從而能取得最佳效果的診療方案。n第一、療效最佳n第二、最

26、為安全n第三、痛苦最小n第四、耗費(fèi)最少。（二）遵循有利原則的意義n有利原則是善待病人的首要原則，成為應(yīng)該如何對待病人的其它倫理原則的前提和基礎(chǔ)。n有利原則調(diào)節(jié)的是醫(yī)務(wù)人員如何對待服務(wù)對象。 二、無傷原則n要求醫(yī)生在診療工作中不應(yīng)有意給病人以傷害、首先考慮到的應(yīng)是對病人的傷害和最大限度地降低對病人的傷害，又叫不傷害原則。n有利原則的一個方面n受益與代價的權(quán)衡n獨立臨床醫(yī)學(xué)倫理原則無傷原則的解讀n要求的并非是病人在接受診療的過程中客觀上沒有受到傷害。n因為許多甚至絕大多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)行為都對服務(wù)對象存在著不同程度的傷害。n手術(shù)的創(chuàng)傷，藥物的毒副作用，輔助檢查導(dǎo)致的痛苦與不適等，傷害已經(jīng)是不可避免的。雙

27、重效應(yīng)：不要有意傷害n雙重效應(yīng)（double effect）n某一行動有兩個后果：一個是正面的，這是直接的、有意的效應(yīng)，另一后果是負(fù)面的，這是間接的、非有益的、不可避免的，但是可以預(yù)見的效應(yīng)；n如果不是有意的話，在某些條件下可以容忍一個行動帶來的間接的壞效應(yīng)。n來自中世紀(jì)的西方天主教學(xué)者必要害：“害”的必要性n為了達(dá)到某一有益的目標(biāo)，而必須要承受的傷害。n這種傷害是為了達(dá)到那種有益的目標(biāo)而不得不付出的一種代價，因此是一種“必要的傷害”。n道德、法律n手術(shù)的創(chuàng)傷、藥物的負(fù)作用、輔助檢查的不適。首先不傷害首先不傷害n要求醫(yī)生在診療時，在考慮這些措施有利于病人之前，應(yīng)該首先想到它們對病人可能造成的傷

28、害。n實際上是對醫(yī)生遵循“有利原則”與“無傷原則”的順序要求，即從時間上，醫(yī)師首先考慮診療措施可能給病人帶來傷害，并力求避免，然后才考慮維護(hù)或增進(jìn)病人的利益。n醫(yī)生處方首先考慮禁忌癥和藥物負(fù)作用。藥物臨床試驗nI期臨床試驗：n人體耐受性試驗、藥代動力學(xué)試驗 n期臨床試驗n確定藥物療效適應(yīng)癥和副作用，對該藥安全有效性作出初步評價n期臨床試驗n在較大范圍內(nèi)評價新藥的有效性和安全性nIV期臨床試驗n上市后臨床試驗，又稱上市后監(jiān)測傷害最小化n既然診療行為無法避免對病人造成傷害，無傷原則就要求醫(yī)師就應(yīng)該設(shè)法降低這種傷害，以至最小程度。n無傷原則并不在于消除所有醫(yī)療傷害，因為這也是不現(xiàn)實的，醫(yī)師遵守?zé)o傷原

29、則，只能退而求其次，盡力降低對病人傷害的程度，使難以避免的傷害最小化。n外科手術(shù)切口越來越小、縫合方法的改進(jìn)、手術(shù)的微創(chuàng)化甚至無創(chuàng)化。受益與傷害權(quán)衡n醫(yī)生在決定采用某一種診療方案之前，應(yīng)該對采用這種方案病人的可能受益與其可能對病人帶來的傷害進(jìn)行權(quán)衡與比較。n只有當(dāng)受益大于傷害，并且這種傷害在一種可以被接受的范圍內(nèi)，這種方案的實施才是合乎倫理的。遵循無傷原則的意義n無傷原則和有利原則是善待病人道德原則一個問題的兩個方面，同樣成為應(yīng)該如何對待病人的其它倫理原則的前提和基礎(chǔ)。n無傷原則調(diào)節(jié)的也是醫(yī)學(xué)界醫(yī)務(wù)人員如何對待服務(wù)對象 三、尊重原則n尊重就是把對方放到很高、很重要的位置。尊重，是指尊重人格尊嚴(yán)

30、和權(quán)利。 n為什么要尊重人？n因為“人”是世界上唯一有理性、有情感、有建立和維系社會關(guān)系的能力、有目的性、有價值、有信念的實體。人是世界上最寶貴的n“天地之性，人為貴?！?n“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。”n“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此?！卑咐喊咐鹤鹬氐牧α孔鹬氐牧α縩在美國，一個頗有名望的富商在散步時，遇到一個瘦弱的擺地攤賣舊書的年輕人，他縮著身子在寒風(fēng)中啃著發(fā)霉的面包。富商憐憫地將8美元塞到年輕人手中，頭也不回地走了。沒走多遠(yuǎn)，富商忽又返回，從地攤上撿了兩本舊書，并說：“對不起，我忘了取書。其實，您和我一樣也是商人！”n 兩年后，富商應(yīng)邀參加一個慈善募捐會時，一位年輕書商

31、緊握著他的手，感激地說：“我一直以為我這一生只有擺攤乞討的命運(yùn)，直到你親口對我說，我和你一樣都是商人，這才使我樹立了自尊和自信，從而創(chuàng)造了今天的業(yè)績”尊重人格n人具有獨立的不可侵犯的地位和身分，應(yīng)該尊重其作為人的尊嚴(yán)，尊重其人格。n尊嚴(yán)是指人和具有人性特征的事物，擁有應(yīng)有的權(quán)利，并且這些權(quán)利被其他人和具有人性特征的事物所尊重。n“一個有價值的東西能夠被其他東西所代替，這是等價；與此相反，超越于一切價值之上，沒有等價物可代替，才是尊嚴(yán)?！?(Immanuel Kant)尊重權(quán)利n在當(dāng)今文明社會，每一個人都被賦予了很多權(quán)利，這是生活在今天這個世界、一個國家的公眾理應(yīng)獲得的。 n“天賦人權(quán)”患者的道

32、德權(quán)利n平等的醫(yī)療權(quán)n知情同意權(quán)(informed consent)n隱私保護(hù)權(quán)(privacy)n醫(yī)療監(jiān)督權(quán)n人格(personality)尊重權(quán)n醫(yī)療資料獲取權(quán)n醫(yī)療損失索賠權(quán)n醫(yī)療費(fèi)用告知權(quán)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 n第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。n醫(yī)師進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 n第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，

33、或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。 醫(yī)療事故處理條例n 第十一條 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。 四、公正原則n（一）公正：社會治理的最重要道德原則 n（二）平等：最重要的公正 n（三）醫(yī)療公正：一個倍受關(guān)注的社會問題 （一）公正：社會治理的最重要道德原則 n當(dāng)前我國的社會、理論熱點問題n倫理學(xué)、政治學(xué)、法理學(xué)以及經(jīng)濟(jì)學(xué)n博登海墨說：“正義有一張普洛透斯似的臉，可隨心所欲地呈現(xiàn)出極不相同的模樣。當(dāng)我們仔細(xì)辨認(rèn)它并試圖解

34、開隱藏于其后的秘密時，往往會陷入迷惑?！?公正是什么？n“公正”、“公平”、“正義”、“公道”是一個概念。n公正，是行為對象應(yīng)受的行為，是給予人應(yīng)得而不給人不應(yīng)得的行為。n不公正，是行為對象不應(yīng)受的行為，是給人不應(yīng)得而不給人應(yīng)得的行為。 “善有善報、惡有惡報”是公正n善人得了善報，便是公正的、正義的，因為善人應(yīng)得到善報n反之，他若得到惡報，則是不公正的n惡人得了惡報，便是公正的、正義的，因為惡人應(yīng)得到惡報n反之，他若得到善報，則是不公正的什么叫給人“應(yīng)得”？n張三對李四做了李四應(yīng)得之事，必與李四此前的行為有關(guān)。n張三所為乃李四之前所為之回報（或交換），所以是李四應(yīng)得的。 什么叫給人“應(yīng)得”n李

35、四臥病在床，張三以錢相助。是否可以說張三做了李四“應(yīng)得”之事？n這要看李四前的行為。如果此前李四曾幫助過張三，便可以說張三做了李四“應(yīng)得”之事；否則，只能說張三對李四做了“應(yīng)做”之事結(jié)論：什么是公正？n公正是平等（相等、同等）的利害相交換的善的行為，是等利（害）交換的善行。n不公正是不平等（不相等、不同等）的利害相交換的惡行，是不等利（害）交換的惡行。舉例說明：什么是公正？n救人出水火，無所謂公正不公正；但若出于報恩，救的是自己昔日的救命恩人，便是等利交換的善行，便是公正的行為了n殺人越貨，無所謂公正不公正；但若殺的是自己的救命恩人，便是恩將仇報，便是不等利害交換的惡行，便是不公正的行為了公正

36、原則：重要的道德原則 n等利交換n等害交換 n等利害交換是衡量一切行為是否公正的總原則。n凡是等利（害）交換的行為就是公正的；凡是公正的行為就是等利害交換的。 “等害交換”是公正嗎？n圣經(jīng)：“若有傷害，就要以命償命，以眼還眼，以牙還牙，以手還手，以腳還腳，以烙還烙，以傷還傷，以打還打”n這被亞里士多德稱謂“報復(fù)公正”n“等害交換”是公正、道德的“等害交換”是刑罰制度的倫理基礎(chǔ) n如果一個人損害社會和別人，那么，他就會受到同樣的損害。這樣，他就不會輕易損害社會和別人了，這就是公正，是善的、是道德的。n報復(fù)、復(fù)仇一般不可由受害人私下進(jìn)行，而必須由社會司法和行政等有關(guān)部門執(zhí)行。否則，很容易過火、漫無

37、節(jié)制而冤冤相報，使社會和人們蒙受巨大損害，因而，是惡的、不道德的通過“程序公正”。 “不公正”的行為是否是不道德的 n公正=等利（害）交換=善的n不公正=不等利（害）交換=不一定的惡的n惡的不等利（害）交換=不公正n善的不等利（害）交換的n仁愛n寬恕公正的道德價值到底有多大n“公正”是善的，是應(yīng)該的。n善的不一定是公正的，就道德境界來說，“公正”遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“仁愛”和“寬恕”。n就道德的社會效用，“公正”卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)重要于“仁愛”和“寬恕”。n就保障社會合作的效用來說，公正遠(yuǎn)遠(yuǎn)重要于無償給予（仁愛和寬?。?，遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于其他一切道德 。（二）平等：最重要的公正 n基本權(quán)利完全平等n非基本權(quán)利比例平等基本權(quán)利完

38、全平等的人權(quán)原則n每個人因其基本貢獻(xiàn)完全平等每個人一生下來便都同樣是締結(jié)、創(chuàng)建社會的一個股東而應(yīng)完全平等地享有基本權(quán)利、完全平等地享有人權(quán)。n這就是人權(quán)、基本權(quán)利的完全平等原則?！叭藱?quán)”的神圣性n生存和發(fā)展的必要的、起碼的、最低的權(quán)利人權(quán)基本權(quán)利自然權(quán)利天賦權(quán)利人權(quán)乃每個人與生俱來的天生貢獻(xiàn)（締結(jié)社會）所賦予的。n社會為什么會剝奪一個人的生命、剝奪人權(quán)呢？n每個人一生來便應(yīng)該享有人權(quán)，但如果他侵犯了他人的人權(quán)，那么，他的人權(quán)便應(yīng)該被剝奪，他便不應(yīng)該再享有人權(quán)了。n但并非他不再是人，而是因為他對社會和他人的損害超過了他參與締結(jié)創(chuàng)建社會的貢獻(xiàn)，他就不應(yīng)該再享有人權(quán)，他至多只應(yīng)享有人道待遇。比例平等

39、原則n始創(chuàng)于亞里士多德。n非基本權(quán)利比例平等原則：誰的貢獻(xiàn)較大，誰便應(yīng)該享有較大的非基本權(quán)利；誰的貢獻(xiàn)較小，誰便應(yīng)該享有較小的非基本權(quán)利。n每個人因其貢獻(xiàn)不平等而應(yīng)享有相應(yīng)不平等的非基本權(quán)利。每個人所享有的權(quán)利的大小與自己所做出的貢獻(xiàn)的大小之比例是完全平等的。補(bǔ)償原則（羅爾斯）n獲利較多者必須該較少者以相應(yīng)的補(bǔ)償權(quán)利。n為什么？n因為獲利多者比獲利少者較多地利用了雙方共同創(chuàng)造的資源：“社會”、“社會合作”。（三）醫(yī)療公正：一個倍受關(guān)注的社會問題 n醫(yī)療衛(wèi)生保健一個特殊領(lǐng)域n1.社會確定的對衛(wèi)生資源分配的倫理原則，是社會公正。n完全平等原則n比例平等原則（合理差等）n2.醫(yī)護(hù)人員公平合理地對待患

40、者（普同一等）。案例：n“誰優(yōu)先獲得這種技術(shù)的幫助”n美國華盛頓州的“瑞典醫(yī)院”的嘗試n醫(yī)療委員會n非醫(yī)療委員會考慮的因素 n年齡；性別；婚姻狀況和贍養(yǎng)人數(shù)；收入；財產(chǎn)凈值；情緒的穩(wěn)定性(特別是在能夠接受治療這一意義上)；教育；職業(yè)；以往行為與未來潛能；以及其他查詢結(jié)果完全平等原則n健康權(quán)、醫(yī)療保健權(quán)是基本的人權(quán)，根據(jù)“基本權(quán)利完全平等”的公正原則，對于醫(yī)療衛(wèi)生保健權(quán)完全平等的是“人人享有初級衛(wèi)生保健”。n衛(wèi)生資源的相對短缺性，決定著人人享有所“期望”的衛(wèi)生保健是不可能的初級衛(wèi)生保健n“人人享有初級衛(wèi)生保健”的國際衛(wèi)生戰(zhàn)略n最基本的、人人都能夠得到的、體現(xiàn)社會平等權(quán)利的、社會公眾和政府都能負(fù)擔(dān)

41、得起的衛(wèi)生保健服務(wù)n對于初級衛(wèi)生保健權(quán)適用“完全平等原則”合理差等原則n適用于非基本衛(wèi)生保健需求：n生命質(zhì)量n需求的迫切程度n社會價值n先來后到、支付能力、家庭角色、科學(xué)價值五、人道原則(humanism)n（一）人道原則概述n（二）遵循人道原則的意義人道原則n所謂人道原則，又叫醫(yī)學(xué)人道主義原則，就是要求醫(yī)學(xué)界尊重、同情、關(guān)心、救助服務(wù)對象 。人道主義n人道主義（Humanitarianism）是一種認(rèn)為人具有最高價值從而應(yīng)該善待每一個人的思想體系n具有兩個基本的涵義n一方面，指人本身具有最高價值n另一方面，指應(yīng)該善待每一個人人類的人道事業(yè)n戰(zhàn)俘n囚犯n難民n病人醫(yī)學(xué)人道主義 n指認(rèn)為人具有最

42、高價值，因此醫(yī)學(xué)界應(yīng)該尊重、同情、關(guān)心、救助服務(wù)對象的思想。n尊重(to respect)n同情(sympathy)n關(guān)心(care)n救助(help)最基本的道德要求 n病人罹患疾病，遭受病痛，急切需要醫(yī)學(xué)幫助，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該善待他們，尊重他們的人格和權(quán)利、同情關(guān)心他們的疾苦、并積極對他們進(jìn)行救助，不能因為身體能力受到疾病限制，對待他們反而不同于健康人，這是對病人的最基本的道德要求 遵循人道原則的意義n人道原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，從基本的道德意義上實現(xiàn)行善、有利、無傷原則。n人道原則有著廣泛的國際社會基礎(chǔ)，受到人們的普遍接受和推崇，體現(xiàn)著社會對醫(yī)學(xué)界的基本道德要求，是國際醫(yī)學(xué)界的職業(yè)公德

43、。六、重生原則n（一）重生原則概況n（二）遵循重生原則的意義重生原則n所謂重生原則，就是要求醫(yī)學(xué)界珍重服務(wù)對象的生命。 歷史上的“重生”n“圣人深慮天下，莫貴于生。”（呂氏春秋） n“死王乃不如生鼠”、“死王樂為生鼠”（道家）n“生命就是人的最高的寶物?！?“人犧牲生命來祭神，只是因為神的眼睛像人的一樣，也是把生命看作最高的、最有價值的、最神圣的寶物?！保ㄙM(fèi)爾巴哈）原因n生命能滿足人自己的最重要的、最根本的、最大的需要、欲望和目的求生欲求生的需要、欲望和目的。n欲望得到滿足便是所謂的快樂；欲望得不到滿足便是所謂的痛苦。 醫(yī)學(xué)上的“重生”n黃帝內(nèi)經(jīng)素問：“天覆地栽，萬物悉備，莫貴于人?！眓備急千

44、金要方認(rèn)為：“人命至重，有貴千金?！?體現(xiàn)著“生命神圣”思想n生命神圣論指人的生命具有至高無上、神圣不可侵犯的道德價值的倫理觀。n使人們珍重生命，有利于人類的生存和發(fā)展。 n促使醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)職業(yè)的產(chǎn)生和發(fā)展。人類對生命神圣論的描述n上帝造人n“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人?！秉S帝內(nèi)經(jīng)n“圣人慮天下，莫貴于生。”呂氏春秋重己n“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此”孫思邈備急千金要方n“生命就是人的最高的寶物?！辟M(fèi)爾巴哈哲學(xué)著作選集七、自主原則(autonomy)n（一）自主原則概述n（二）自主原則的貫徹n（三）遵循自主原則的意義 自主原則n所謂自主原則，就是要求醫(yī)學(xué)界尊重服務(wù)對象的自主權(quán)。

45、n父權(quán)主義n知情同意n知情不同意n自主的有限性paternalismn傳統(tǒng)的觀念為醫(yī)生是決定者，體現(xiàn)這種觀點的就是醫(yī)生的父權(quán)主義（paternalism），又叫醫(yī)生的特殊干涉權(quán)，是指醫(yī)生就象父親對待自己的孩子一樣對待自己的病人，所以，診治方案的確定、診療措施的采取當(dāng)然由醫(yī)生決定。n道德前提是“醫(yī)生有一顆仁慈之心，始終把病人的利益放在第一位?！?Paternalism 受到挑戰(zhàn)n醫(yī)務(wù)人員的同情心卻不一定隨之增加n現(xiàn)實中大量醫(yī)源性疾病和藥源性疾病的存在n個別醫(yī)務(wù)人員濫用醫(yī)生的特殊干涉權(quán)引發(fā)的醫(yī)療不正之風(fēng)n康德（Immanuel Kant）提出的“人是目的而不是手段”，n病人權(quán)利運(yùn)動，大大擴(kuò)大了“病

46、人的自主權(quán)”的影響。是否會降低病人的積極性和主動性？ n向病人詳細(xì)解釋病情；n告訴病人治療或不治療會出現(xiàn)的情況；n告訴病人各種可能的治療方案；n提出醫(yī)務(wù)人員自己認(rèn)為的最佳治療方案；n告訴病人要實施的治療方案中的注意事項和如何配合治療。 病人拒絕截肢手術(shù)病人拒絕截肢手術(shù)n2008年5月26日，山東省交通醫(yī)院接收了81歲四川地震災(zāi)區(qū)轉(zhuǎn)來的傷員。n診斷：左足壞疽并嚴(yán)重感染；左側(cè)第15跖骨骨折；脊柱壓縮性骨折；貧血等癥。n醫(yī)院請省內(nèi)外專家會診，確定了截肢是唯一的治療措施，邀請醫(yī)學(xué)倫理專家，召開醫(yī)院倫理委員會會議，探討倫理方案，特別邀請醫(yī)學(xué)心理專家進(jìn)行心理干預(yù)。n最終聯(lián)系上身在上海的老人外孫梁某，她的趕到醫(yī)院，失散的親人在異地他鄉(xiāng)相見，場面非常感人。“最佳方案”遭到病人的拒絕怎么辦？n確定病人是否具有自主決策能力n首先，年齡n其次，精神狀況?！爸椴煌狻痹趺崔k？n病人本人和家屬的意愿都應(yīng)考慮；n在病人具有選擇能力時，病人本人和家屬意見無法統(tǒng)一時，側(cè)重病人本人的意見。n在病人不具有或喪失決策能力時，把決策權(quán)轉(zhuǎn)移給其家屬。n當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的“最佳”方案遭到自主選擇力正常的病人和家屬的拒絕時，則應(yīng)設(shè)法搞清楚拒絕的真實理由，然后，有針對地做解釋工作，如果這種努力失敗，則應(yīng)尊重這一選擇，同時作好詳細(xì)和完整的病案記錄。病人的自主權(quán)不是絕對的n以不違背法律、法規(guī)、政策等和社會公共利益、社會公共道德為前