抗組胺H受體藥在兒童常見過敏性疾病中應用的專家共識PPT學習教案

1、會計學1抗組胺抗組胺H受體藥在兒童常見過敏性疾病中受體藥在兒童常見過敏性疾病中應用的專家共識應用的專家共識n抗組胺H1受體藥物在治療兒童過敏性疾病、緩解臨床癥狀方面效果確切，且安全性較好。但在臨床應用中仍然面臨諸多問題：如適應證的選擇、治療方案的制定，尤其是療程的確定等。為了更好地指導臨床實踐，有關領域?qū)＜揖C合抗組胺H1受體藥物國內(nèi)外研究進展并結(jié)合專家臨床經(jīng)驗，制定了本共識。第1頁/共33頁n本共識引用的文獻等級標準分為4級：A級、B級、C級、D級。第2頁/共33頁n4 第3頁/共33頁n1.2H1胺受體有H1、H2、H3、H4 4種。H1受體主要分布于血管內(nèi)皮、氣道平滑肌等多種細胞；H2受體

2、則主要分布在黏膜、上皮和平滑肌等多種細胞上；H3受體主要在神經(jīng)系統(tǒng)作為突觸前自身受體的方式進行表達；H4受體在細胞上的表達更廣泛，包括角質(zhì)形成細胞、朗格漢斯細胞、中性粒細胞、淋巴細胞和樹突狀細胞。nH1受體與組胺結(jié)合后可提高血管通透性、興奮氣道感覺神經(jīng)、 收縮支氣管和胃腸道平滑肌、 刺激迷走神經(jīng)受體產(chǎn)生收縮氣道平滑肌的反射作用等。第4頁/共33頁H1受體結(jié)合，拮抗腦內(nèi)源性組胺介導的覺醒反應，因此可有不同程度的中樞抑制作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和嗜睡，偶有疲勞、頭暈、缺乏協(xié)調(diào)和顫抖。減少毒蕈堿樣副反應。其脂溶性差，幾乎不通過血腦屏障。氯雷他定、地氯雷他定及非索非那定幾乎無中樞抑制作用，而西替利嗪和左西替利嗪

3、可有輕度中樞抑制作用。第5頁/共33頁通道代謝，在CYP3A4被抑制時，還可以通過CYP2D6代謝，因此安全性更高。第6頁/共33頁用口呼吸可導致腺樣體面容。第7頁/共33頁兒童AR最有效的一線推薦藥物，具有明確的非特異性抗炎、抗水腫、抗過敏作用，對過敏性鼻炎的所有癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有效，還可減輕眼部癥狀，有利于合并哮喘的控制及改善生活質(zhì)量。第8頁/共33頁n色酮類藥物緩解鼻塞癥狀不明顯， 起效較慢，維持時間短， 可用于對花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預防用藥； 鼻用減充血劑類藥物可以收縮鼻黏膜毛細血管， 改善鼻腔通氣， 對鼻塞嚴重的AR患者， 可適當應用。此類藥物連續(xù)應用不應超過7

4、 d。第9頁/共33頁對中樞系統(tǒng)的抑制作用。同時具有起效快、作用持續(xù)時間長等優(yōu)點，能有效地改善鼻癢、噴嚏和流涕等AR的癥狀，對合并眼部癥狀也有效，但對鼻塞癥狀改善有限。一項比較氯雷他定糖漿和賽庚啶溶液治療212歲過敏性鼻炎兒童的安全性以及療效的研究表明，氯雷他定糖漿的療效優(yōu)于賽庚啶鹽酸溶液（證據(jù)等級：B）。目前臨床上推薦使用第二代口服抗組胺藥（證據(jù)等級：B）。雖然第二代口服抗組胺藥對鼻部癥狀的緩解效果不及鼻用糖皮質(zhì)激素，但其可有效控制輕度和大部分中-重度過敏性鼻炎，且花費較?。ㄗC據(jù)等級：B）。第10頁/共33頁或5 mL糖漿。西替利嗪可用于年齡低至12歲的嬰幼兒， 可每日2次，早晚各口服0.2

5、5 mL（約5滴）。第11頁/共33頁靶細胞有關。n臨床上鼻用抗組胺藥主要包括氮卓斯汀、左卡巴斯汀和奧洛他定等， 因其局部作用強， 可按需使用。鹽酸左卡巴斯汀常規(guī)每日2次， 每側(cè)鼻孔2噴。癥狀重或年齡較大的患兒可加至每次34噴。大于6歲的患兒建議使用鹽酸氮卓斯汀，早晚各1次，每次每側(cè)1噴（相當于每日0.56 mg）。一般鼻用抗組胺藥物的使用療程為2周左右（證據(jù)等級：D）。第12頁/共33頁現(xiàn)苔蘚樣變和纖維化結(jié)節(jié)。瘙癢和皮膚干燥是AD患者的共同表現(xiàn)；感染和慢性瘙癢及睡眠喪失是AD治療的兩大難題。n AD的診斷一般參照“Hanifin and Rajka”標準以及在此基礎上修訂的其他標準，五大主要

6、臨床診斷特點為：（1）瘙癢；（2）慢性、復發(fā)性病程；（3）典型的發(fā)病部位；（4）家族性或患者本人其他部位的過敏病史；（5）2歲前發(fā)病。nAD的發(fā)病機制目前尚不明確，常為過敏性疾病最早期表現(xiàn)。第13頁/共33頁使用保濕劑修復皮膚屏障；減少皮膚金黃色葡萄球菌等的感染；應用抗過敏藥（主要是第一代抗組胺藥）緩解患兒瘙癢癥狀和增加夜間睡眠時間。對于皮疹頑固的患兒，可采用窄波UVB光療（nbUVB）；適當?shù)耐庥锰瞧べ|(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（2歲）軟膏控制炎癥，以及5%多塞平軟膏控制瘙癢；系統(tǒng)使用免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、大劑量靜脈丙種球蛋白和-干擾素以及生物制劑、維生素

7、D等。針對屋塵螨的變應原特異性免疫治療也有一定療效。第14頁/共33頁160 mg和鹽酸奧洛他定（5 mg，每天2次）有一定的緩解瘙癢的作用，而24倍劑量的西替利嗪緩解瘙癢主要還是由于其鎮(zhèn)靜作用（證據(jù)等級：D）。借助第一代抗組胺藥物的鎮(zhèn)靜嗜睡作用，短期間斷性使用對AD急性發(fā)作時搔抓加重具有較好的緩解作用。n通常而言，抗組胺藥是安全的，可以長期使用。推薦第一代抗組胺藥短期間斷性用于因瘙癢、搔抓而睡眠缺失的患兒；第二代抗組胺藥用于伴發(fā)蕁麻疹或其他特應性癥狀（如過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎等）的患兒。2種或2種以上抗組胺藥聯(lián)合使用的安全性尚缺乏相關的研究報道。第15頁/共33頁一。n兒童處于生長發(fā)育過程

8、，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點不同，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測方法也有所差異。具體的診斷方法可參考兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）。第16頁/共33頁包括以2受體激動劑為代表的緩解藥物和以吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、長效2受體激動劑及白三烯受體拮抗劑為代表的抗炎藥物。對于大多數(shù)患兒，推薦使用低劑量ICS作為初始控制治療。如果癥狀不能控制，優(yōu)先考慮增加劑量（雙倍低劑量ICS）。無法應用或不愿使用ICS，或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑。第17頁/共33頁組胺藥物的劑量提高至23倍，因此在獲得療效的同時須關注其副反應。對15歲以

9、上兒童及成人慢性哮喘，抗組胺藥物氯雷他定20 mg/d和白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉10 mg聯(lián)合應用2周可以提高臨床療效，更好地改善肺功能（證據(jù)等級：A）； 一項納入11項隨機對照研究的Meta分析顯示，氯雷他定可顯著改善哮喘患者周和周的1秒用力呼氣容積（FEV1）、周的呼氣流速峰值（PEFR）（證據(jù)等級：A）。第18頁/共33頁第19頁/共33頁在運動、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF 日間變異率（連續(xù)監(jiān)測n2周）13

10、；（6）個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性。以上第14項為診斷基本條件。診斷前可予以口服2受體激動劑（如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療12周，咳嗽癥狀緩解有助于診斷。第20頁/共33頁對吸入激素治療反應不佳時，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療；（3）白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。（4）對于存在明顯季節(jié)性和合并過敏性鼻炎患者可聯(lián)合應用抗組胺藥物，如氯雷他定，療程一般不少于2周。對于花粉癥等季節(jié)性發(fā)作患者，抗組胺藥物可以明顯減輕發(fā)作癥狀和減少支氣管舒張劑要求，并且可以部分改善肺功能。第21頁/共33頁形成等。嬰幼兒常以揉眼、

11、 眨眼和流淚為主訴， 兒童也有以咳嗽及全身不適為主訴。nAC的發(fā)病機制主要包括：型變態(tài)反應及型變態(tài)反應，其中以型變態(tài)反應所致的AC最常見。型變態(tài)反應所致的AC呈速發(fā)型，主要指季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎等；型變態(tài)反應所致的AC呈遲發(fā)型，主要有泡性結(jié)膜炎。第22頁/共33頁以上。（2）肥大細胞穩(wěn)定劑：常用于AC的預防用藥，代表藥物有：4%色酸鈉；0.1%洛度沙胺；0.1%吡嘧司特鉀。均為局部滴眼、1日2次，連續(xù)用藥2周以上。（3）非甾體類抗炎藥：可有效緩解眼部癥狀，同時可減少激素的使用，代表藥物有：雙氯芬酸鈉、普拉絡芬滴眼液。（4）血管收縮劑：可迅速緩解眼

12、部充血，代表藥物有鹽酸奈甲唑啉、 鹽酸氧甲唑啉、 鹽酸羥甲唑林。第23頁/共33頁n抗組胺藥多與其他藥物聯(lián)合使用，有研究顯示，聯(lián)合治療的臨床療效均優(yōu)于抗組胺藥單獨治療（證據(jù)等級：B） 。如果有眼外癥狀，可以口服抗組胺藥。常用口服藥物有西替利嗪、氯雷他定等。n研究發(fā)現(xiàn)，在全身使用氯雷他定的基礎上給予雙氯芬酸鈉眼液滴眼，可以更好地緩解AC患者的臨床癥狀和體征，提高治療效果，而且給藥方便，是一種有效的治療方案（證據(jù)等級：B）。一項多中心、隨機、盲法、平行分組設計的臨床研究發(fā)現(xiàn)，局部使用奧洛他定聯(lián)合口服氯雷他定治療季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎的療效優(yōu)于單藥，用藥20 min后即可有效緩解眼癢、眼紅癥狀，改善患者

13、生活質(zhì)量（證據(jù)等級：A）。第24頁/共33頁其中60%兒童食物過敏累及消化系統(tǒng)。過敏性胃腸疾病是指與食物過敏相關的胃腸道疾病，可分為IgE介導、非IgE介導或混合介導，以后兩者多見。n3.6.2治療原則兒童過敏性胃腸疾病的治療原則是回避變應原，盡快緩解癥狀。因此首先要明確變應原，在滿足兒童營養(yǎng)需求的情況下選擇非致敏食物。為了消除或減輕過敏癥狀，可選擇其他干預方法，如藥物治療。第25頁/共33頁物選擇。n抗組胺H1受體藥可緩解IgE介導過敏反應中組胺引起的炎癥反應，以第一代抗組胺藥物為主，代表藥物為馬來酸氯苯那敏和異丙嗪、 酮替酚等。常用酮替酚每日0.51.0 mg口服，每日12次。第二代抗組胺

14、藥物代表藥物為氯雷他定和西替利嗪。第26頁/共33頁麻疹型藥疹、血清病樣反應、丘疹性蕁麻疹、金黃色葡萄球菌感染、遺傳性血管性水腫等鑒別診斷。第27頁/共33頁當常規(guī)劑量使用12周后不能有效控制癥狀，需要考慮不同個體或蕁麻疹類型是否對治療反應有差異，可更換品種或在患者知情同意情況下增加24倍劑量或聯(lián)合使用抗組胺藥。n自發(fā)性蕁麻疹可以單純使用抗組胺藥治療。單一常規(guī)劑量二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線用藥。氯雷他定10 mg/d、 西替利嗪10 mg/d、 地氯雷他定5 mg/d及咪唑斯汀10 mg/d治療慢性蕁麻疹療效相當（證據(jù)等級：A）?？菇M胺H1受體藥在我國臨床有廣泛的應用， 且療效確切。在一項臨床研究中，兒童蕁麻疹患者接受氯雷他定聯(lián)合泛福舒的有效率達90%， 且復發(fā)率低（證據(jù)等級：C）。第28頁/共33頁童首選。第29頁/共33頁以治療過敏性疾病，還能預防呼吸道感染和減少患兒的喘鳴次數(shù)，抗組胺藥物在哮喘的二級預防中起著非常重要的作用（證據(jù)等級：A）。第二代抗組胺藥的鎮(zhèn)靜作用略有差別，西替利嗪較氯雷他定和非索非那定稍高，且氯雷他定對腦電波無顯著影響（證據(jù)等級：C）。Vuurman等通過研究證實，過敏反應會降低兒童的學習能力，氯雷他定治療能夠減輕這種影響作用，而苯海拉明則加