意識障礙的監(jiān)測

1、 意識障礙的監(jiān)測意識障礙的監(jiān)測RICU 李薇李薇意識意識 意識意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。 覺醒狀態(tài)覺醒狀態(tài)：清醒程度或清晰度：清醒程度或清晰度 意識活動意識活動 意識內(nèi)容意識內(nèi)容：對自身和環(huán)境的理解：對自身和環(huán)境的理解 程度程度意識意識 意識清醒:對熟悉的人物，時間和空間能正確定向。 意識障礙:指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。 多由于高級神經(jīng)中樞功能活動(意識、感覺和運動)受損所引起， 可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識障礙為昏迷。 意識障礙包括意識水平受損或意識內(nèi)容變化

2、。發(fā)病原因發(fā)病原因 重癥急性感染：肺炎、腦炎、中毒型菌痢 內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、糖尿病、肝性腦病、甲狀腺危象等 心血管系統(tǒng)：Adams-Stokes綜合征、休克等 水電解質(zhì)平衡紊亂：酸中毒、低鈉血癥等 外源性中毒：酒精、嗎啡等 物理性及缺氧性損害：中暑、高山病等 顱腦非感染性疾?。耗X血管疾病、顱內(nèi)占位性疾病、顱腦損傷、癲癇病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 嗜睡嗜睡 (somnolence) 意識模糊意識模糊（confusion） 昏睡昏睡 (stupor) 昏迷昏迷 (coma) 譫妄譫妄 (delirium) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、嗜睡、嗜睡 最輕程度的意識障礙最輕程度的

3、意識障礙 持續(xù)睡眠，持續(xù)睡眠，可被喚醒可被喚醒，并，并能正確回答問題能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍，和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍，但當(dāng)刺激去但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。除后很快又再入睡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 2、意識模糊、意識模糊 confusionconfusion 是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙意識障礙 保持簡單的精神活動保持簡單的精神活動 時間、地點、人物等定向力障礙時間、地點、人物等定向力障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3 3、昏睡、昏睡 stuporstupor 是接近于人事不省的意識狀態(tài)。是接近于人事不省的意識狀態(tài)。 沉睡狀態(tài)，沉睡狀態(tài)，

4、不易喚醒不易喚醒 在強刺激下可喚醒在強刺激下可喚醒 醒時答話含糊或答非所問醒時答話含糊或答非所問 醒后又很快入睡。醒后又很快入睡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分類輕度昏迷中度昏迷深度昏迷生命體征無明顯變化可有改變常有改變神志大部分喪失喪失完全喪失自主運動無無全身肌肉松弛對刺激的反應(yīng)對聲光無反應(yīng)、對疼痛有反應(yīng)劇烈刺激可有反應(yīng)無反應(yīng)反射活動 減弱、遲鈍深淺反射均消失4、昏迷、昏迷 coma臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5 5、譫妄、譫妄 deliriumdelirium 一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài) 意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安，言語雜亂不安，言語雜亂

5、 見于感染性疾病高熱期，也可見于某些藥見于感染性疾病高熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等 由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。特殊類型的意識障礙特殊類型的意識障礙 1）去皮質(zhì)綜合癥 患者睜眼閉眼均無意識，光反射、角膜反射存在 對外界刺激無意識反應(yīng)，無自發(fā)言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強直姿勢，常有病理征 因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故保持覺醒-睡眠周期，可無意識的咀嚼和吞咽。特殊類型的意識障礙特殊類型的意識障礙 （2）無動性緘默癥 患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但不能言語，不能活動 病人出

6、現(xiàn)大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，因此又叫睜眼昏迷 主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。特殊類型的意識障礙特殊類型的意識障礙 （3）閉鎖綜合征 患者雖然意識清楚，但卻不能說話，不能活動的一種特殊表現(xiàn) 因患者不說不動，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。特殊類型的意識障礙特殊類型的意識障礙 4）持久性植物狀態(tài) 患者大片腦損傷后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙 患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思維活動。意識障礙對機體的影響意識障礙對機體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制排便、排

7、尿不能控制排便、排尿無自主運動無自主運動感知能力、環(huán)境識別能力改變感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙意識障礙易受傷害、生活自理能力改變易受傷害、生活自理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營養(yǎng)不良口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥肺部炎癥壓瘡、尿路感染壓瘡、尿路感染照顧者壓力照顧者壓力意識障礙伴隨癥狀 1.伴發(fā)熱 先發(fā)熱然后有意識障礙可見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。 2.伴呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。 3.伴瞳

8、孔散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。 4.伴瞳孔縮小 可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒。 5.伴心動過緩 可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒意識障礙伴隨癥狀 6.伴高血壓 可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。 7.伴低血壓 可見于各種原因的休克。 8.伴皮膚粘膜改變 出血點、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。 9.伴腦膜刺激征 見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等意識障礙的判斷 呼喚是否有反應(yīng) 是否能睜眼 是否有持久的追隨和注視 翻動眼瞼是否有抵抗 疼痛刺激是否有躲避反應(yīng) 反射是否存在 臨床中根據(jù)個人

9、的經(jīng)驗的不同對于意識障礙的有一定的偏差，但迅速的判斷意識障礙，對于疾病診治預(yù)后及護理有著很重要的作用。護理評估要點護理評估要點 （1）臨床評定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對答是）臨床評定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對答是否切題、對疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動、瞳孔大否切題、對疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動、瞳孔大小及對光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識小及對光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識障礙及其程度。障礙及其程度。 （2）量表評定：利用格拉斯哥昏迷評分表）量表評定：利用格拉斯哥昏迷評分表（Glasgow Coma Scale, GCS）對意識障礙的）對意識障礙的程度進行觀察與測定。主要依據(jù)對睜眼、言語刺程度

10、進行觀察與測定。主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估。行評估。Glasgow評分評分檢查項目檢查項目患者反應(yīng)患者反應(yīng)評分評分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼任何刺激不睜眼1 1疼痛刺激時睜眼疼痛刺激時睜眼2 2語言刺激時睜眼語言刺激時睜眼3 3自己睜眼自己睜眼4 4言語反應(yīng)無語言無語言1 1難以理解難以理解2 2能理解，不連慣能理解，不連慣3 3對話含糊對話含糊4 4正常正常5 5運動反應(yīng)對任何疼痛無運動反應(yīng)對任何疼痛無運動反應(yīng)1 1痛刺激時有伸展反應(yīng)痛刺激時有伸展反應(yīng)2 2痛刺激時有屈曲反應(yīng)痛刺激時有屈曲反應(yīng)3 3痛刺激時有逃

11、避反應(yīng)痛刺激時有逃避反應(yīng)4 4痛刺激時能定位舉向痛處痛刺激時能定位舉向痛處5 5Glasgow評分評分將表中各項目所得分值相加求其總分將表中各項目所得分值相加求其總分GCS總分范圍為總分范圍為315分，分，1415分為正常，分為正常，813分表示患者已有程度不等的意識障礙，分表示患者已有程度不等的意識障礙，7分以下為昏迷，分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。分以下為深度昏迷。相關(guān)護理診斷相關(guān)護理診斷1.1.急性意識障礙急性意識障礙2.2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效3.3.有窒息的危險有窒息的危險4.4.有受傷的危險有受傷的危險5.5.完全性尿失禁完全性尿失禁6. 排便失禁排便失禁7. 有有皮膚

12、完整性受損皮膚完整性受損的危險的危險8. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量9. 身體移動障礙身體移動障礙意識障礙的護理 癥狀護理(對于不同癥狀的患者予以護理） 1 當(dāng)病人出現(xiàn)意識模糊，嗜睡等意識障礙時，嚴(yán)密觀察以防其加深而進人昏迷。 2 昏迷者要絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護性約束，一般取平臥位，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應(yīng)用舌鉗。 3 呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴(yán)重時可做氣管切開術(shù)或使用人工呼吸機，并給予相應(yīng)的護理。意識障礙的護理 4 癲癰發(fā)作者要防止跌傷、咬破唇舌。 5 發(fā)熱者給予物理降溫。意識障礙的護理 一般護理（可與患者家

13、屬一同進行并做指導(dǎo)） 1 病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。 2 專人護理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24 小時出人量。 3 保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。 4 保護眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。意識障礙的護理 5 預(yù)防肺炎和壓瘡，定時翻身、拍背、吸痰，口腔護理一日兩次，保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時更換，每日于床上擦浴一次，注意保暖?？捎弥Z頓評分對病人發(fā)生壓瘡的危險因素進行量化評估。 6 預(yù)防泌尿系感染，沖洗會陰每日一次，留置導(dǎo)尿者每日沖洗膀朧、消毒尿道口兩次。保護肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護理。 7 給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼，保證營養(yǎng)的供給意識障礙的護理 8 病人體溫不升時，可使用熱水袋。注意避免直接