科室醫(yī)療質量管理及質控培訓通用通用課件

1、科室醫(yī)療質量管理及質控麗水市中心醫(yī)院質管處 丁智勇2016.11.24目錄醫(yī)療質量管理辦法科室醫(yī)療質量管理科室醫(yī)療質量質控沒有全民健康，就沒有全面小康醫(yī)療質量定義醫(yī)療質量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。質量-看得好病安全-別出事兒服務-把我當人效率-減少等待等級醫(yī)院評審醫(yī)院管理抓四個科室醫(yī)療質量管理測量6M方法物料機械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature人員管理 組織架構 人員配備 人員資質 技術準入 手術分

2、級 財務管理 . 科室人員結構要合理主任、副主任管理 有創(chuàng)新，不冒進主治醫(yī)師管理 授權管理，繼教輪轉醫(yī)師管理 資質管理，培訓實習生管理 觀摩，動手，別亂發(fā)微信護理人員管理 保護，鼓勵清潔工、保姆-培訓人員管理溝通診治人員管理病人管理(醫(yī)院評審)物品及藥品管理 物品管理 耗材管理 辦公物品管理 藥品管理管好新儀器設備申請設備的培訓搶救設備的維護設備的檢測設備故障重大設備儀器故障有應急預案設備管理環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理環(huán)境管理信息安全管理環(huán)節(jié)管理 身份識別 病人溝通、醫(yī)護人員溝通 手術核查 危機值管理 . 做到四防： 防止信息錯誤造成差錯 防止別人隨意操作影響病人安全（醫(yī)囑、病歷） 防止泄露病人的隱私

3、防止出現(xiàn)病毒影響整個醫(yī)院的信息安全環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理信息安全管理信息故障火災停水 、停氣 停電，也會出現(xiàn)信息斷網自然災害（臺風災、雪災、雷災、地震等） 環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理突發(fā)事件下的模擬演練用應急預案很重要！演練！1.查看資料。2.所查單元抽考護士對制度及流程的掌握情況。3.現(xiàn)場查看護士核對方法。4.查看職能部門對工作督導、檢查、總結、反饋的記錄。5.查看病區(qū)的改進措施記錄及成效。環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理溝通告知規(guī)范患者隱私保護尊重民族民習慣及宗教信仰環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理制度是否齊全、完善是否符合需要、有操作性是否定期修正是否有時間標識 對醫(yī)院各種制定的管理、執(zhí)行、監(jiān)督、改進 特殊科室要制定相應的規(guī)定（ICU

4、、血透等）法（醫(yī)院評審）指標管理指標是評估一個管理工作成效最重要的指針管理大師杜拉克(Peter Drucker)說:關鍵領域的指標KPI，是引導企業(yè)發(fā)展方向的儀表板科室醫(yī)療質量質控科室質控的內容設置1.核心制度管理2.病歷管理3.醫(yī)療安全管理4.醫(yī)保管理5.急診收住院管理6.門診管理7.合理用藥8.輸血管理9.單病種管理10.臨床路徑管理11.公共衛(wèi)生管理12.院感管理病歷質量是醫(yī)療質量的晴雨表：歸檔病歷質量病歷質控管理運行病歷質量電子病歷質量病歷歸檔及時性2.病歷質量管理） 做好醫(yī)療安全工作，加強醫(yī)患溝通，防范和妥善處置醫(yī)療糾紛； 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，有針對性的持續(xù)改進

5、。 藥品不良反應報告 醫(yī)療器械不良事件報告 3.醫(yī)療安全管理 是否符合出、入院標準，有無分解住院 疾病確認：確認所患疾病是否屬于醫(yī)保范圍 身份驗證：住院病人無冒名頂替，無掛名、掛床 合理醫(yī)療：檢查、治療、用藥、配藥量符合規(guī)定 醫(yī)保知情同意書：告知到位4.醫(yī)保管理接收急診病人接收ICU轉出患者及時性 5.急診室、 ICU病人滯留 門診醫(yī)療質量（隨機抽查門診病歷及申請單等） 門診檢查申請單合格率 專家門診按時出診率 門診醫(yī)師到點率 門診、專家預約率 分級診療、雙向轉診 ?？崎T診（高峰就診時如何應對） 首診負責制 急診病人保障患者連貫搶救與運送 綠色通道6.門診管理 預防性抗菌藥物嚴格遵守2015抗

6、菌藥物使用原則推薦的方案 符合類切口抗菌藥物使用指征 選用品種符合規(guī)定，使用非限制性抗菌藥物需藥敏結果或科主任、高級職稱醫(yī)師審批 使用、更改、停用均要求在病歷上有詳細的分析記錄。使用或更改抗菌藥物，做到有樣必采 輔助用藥合理、符合醫(yī)院用藥規(guī)定7.合理用藥知情告知到位 輸血前檢查 符合輸血適應癥 成分輸血率、異體血比率？ 輸血前記錄完善 及時報告輸血不良反應 自體輸血率8.輸血管理標準學習準入符合ICD-9CM3編碼標準網絡按時上報科室有質量持續(xù)改進病歷書寫：要標準就要做，做了就要寫 不寫等于沒做，沒寫要說明理由 單病種是醫(yī)保管限價的基礎9.單病種管理 準入符合ICD-9CM3編碼標準 第一診斷

7、符合要求進入 變異要寫理由，退出要有標準 強調以質量為第一標準 有持續(xù)改進 臨床路徑重內涵不重形式 信息化是臨床路徑工作的基礎 醫(yī)保報銷以臨床路徑為標準10.臨床路徑管理 手衛(wèi)生 合理應用抗菌藥物及多重耐藥菌 院感暴發(fā)、手術部位感染 職業(yè)暴露（銳器損傷） 醫(yī)療廢棄物管理 保潔人員培訓11.院感管理傳染病上報死亡上報群體性事件院感暴發(fā)上報12.公共衛(wèi)生管理科室的質控是為了持續(xù)改進獎罰措施績效掛勾、科主任職務掛勾職能科室要把檢查的問題匯總職能科室要督促科室問題的整改下一輪質控考核時對存在的問題重點檢查科室的質控與持續(xù)改進 醫(yī)療質量控制需要信息化的支撐！檢查執(zhí)行后的效果檢查 Check執(zhí)行 Do計劃 P