經(jīng)皮附睪和睪丸細(xì)針穿刺抽吸術(shù)在診斷無精子癥中的應(yīng)用

1、PAGE PAGE 5作者介紹：桂文武（1966-），男，副主任醫(yī)師，碩士。主要研究方向：生殖內(nèi)分泌和輔助生殖。經(jīng)皮附睪和睪丸細(xì)針穿刺抽吸術(shù)在診斷無精子癥中的應(yīng)用桂文武 丘 彥 蒲 軍 幸貴邦 陳 瑩 孟江萍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科輔助生殖中心，重慶 400016）摘 要: 目的 研究經(jīng)皮附睪(PESA)和睪丸細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(TESA)在無精子癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 在診斷為無精子癥的患者中，經(jīng)睪丸體積測定、血清性激素水平、生殖系統(tǒng)B超等檢查后，選擇符合穿刺條件者168例,用細(xì)針于局麻下行PESA或PESA+TESA(PESA/TESA),對抽吸獲得組織顯微鏡下檢查。結(jié)果 PESA/

2、TESA結(jié)果顯示,168例中未見精子41例(22.4%)。PESA/TESA聯(lián)合睪丸體積、血清FSH水平,對無精子癥進(jìn)行診斷符合率為91.3%。結(jié)論 PESA/TESA細(xì)針操作簡單且創(chuàng)傷小,是診斷無精子癥的可靠方法。關(guān)鍵詞:經(jīng)皮附睪穿刺精子抽吸術(shù);經(jīng)皮睪丸穿刺精子抽吸術(shù);無精子癥Application of percutaneous epididymal sperm aspiration and testicular sperm aspiration by fine needle in diagnosis of azoospermiaGUI Wen wu, et al(Department o

3、f Obstetrics and Gynecology,The First Affiliated Hospital,Chongqing Medical University)Abstract：Objective To investigate the value of percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) and testicular sperm aspiration (TESA) by fine needle aspiration in diagnosis of azoospermia.Methods Azoospermia was d

4、iagnosed in 168 patients after detection of centrifuged seminal fluid.After examinationsof testis volume, serum gonadal hormone level,seminalplasma biochemicalparameters and B ultrasound of genital system,PESA or PESA+ESA(PESA/TESA) was performed by fine needle. Histopathologic examination and sperm

5、 count were conducted for tissues available. Results Azoospermia were diagnosed in 41(22.4%) patients by PESA/TESA.The correspondence rates of PESA/TESA combined with examinations of testis volume, serum FSH level for azoospermia were 91.3%.Conclusion PESA/TESA by fine needle is a convenient, minima

6、lly invasive and reliable method in the diagnosis of azoospermia.Key words: percutaneous epididymal sperm aspiration;testicular sperm aspiration; azoospermia男性不育中無精子癥占10%20%，是男科的常見疾病，為男性不育癥中最為嚴(yán)重的一種，病因復(fù)雜，可分為梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥。睪丸活體組織檢查(活檢)評價(jià)生精功能已沿用多年1,2，但因手術(shù)對睪丸損傷較大及術(shù)后出現(xiàn)疼痛和某些并發(fā)癥，而使其應(yīng)用受限。粗針吸取睪丸活檢雖能滿足臨床要求，

7、但對睪丸的損傷仍未降到理想程度。為探索一種更好的穿刺方法，我們在臨床工作中用細(xì)針穿刺睪丸和附睪，現(xiàn)報(bào)告如下。1.對象與方法1.1研究對象：2008年4月2009年10月就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輔助生殖中心的無精子癥患者且資料齊全者共168例，年齡2344歲，平均(29.524.38)歲；不育年限115年，平均(3.82.5)年；無精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為3次或3次以上精液離心未發(fā)現(xiàn)精子。1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)睪丸至少有一側(cè)體積12ml，質(zhì)地中等以上；血清FSH水平2.540IU/L。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)睪丸體積均40IU/L。生殖系統(tǒng)急性炎癥或外生殖器局部皮膚感染，如急性附睪炎、睪丸炎等。

8、有結(jié)核病史，附睪可捫及串珠狀改變。凝血功能異常。1.2.方 法1.2.1常規(guī)檢查：睪丸體積測定：采用Prader睪丸模型比擬法粗約測定睪丸體積。性激素檢測：血清促卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、睪酮(T)和(E2 )水平。生殖系統(tǒng)B超檢查，進(jìn)一步確定睪丸體積，并排除生殖系統(tǒng)疾患。1.2.2診斷性經(jīng)皮附睪穿刺取精(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)術(shù)和聯(lián)合經(jīng)皮睪丸穿刺精子抽吸術(shù)(testicular sperm aspiration,TESA)檢查：選擇睪丸體積較大一側(cè)，碘伏常規(guī)消毒、鋪巾；選擇穿刺點(diǎn)并作皮下麻

9、醉，2%利多卡因25ml精索套式封閉阻滯麻醉，沿輸精管方向穿刺；用內(nèi)含2mL生理鹽水的10mL注射器接5號蝶形針頭排除空氣，三指法固定睪丸、附睪，使穿刺點(diǎn)陰囊皮膚呈繃緊狀態(tài)，穿刺附睪頭（注意避開陰囊皮膚血管），快速抽吸待有黃色或乳白色附睪液流出（無附睪液流出時(shí)調(diào)整針頭位置），保持負(fù)壓，拔出針頭。顯微鏡下觀察抽取的附睪液，對精子進(jìn)行計(jì)數(shù)分析。若鏡檢有精子，結(jié)束操作；若無精子，行對側(cè)PESA；若對側(cè)PESA仍無精子，則選擇睪丸體積較大一側(cè)作TESA。TESA：取10mL注射器接7號蝶形針頭排盡空氣,避開血管穿刺睪丸，反復(fù)幾次，抽吸得睪丸組織鏡檢分析。術(shù)畢局部消毒，紗布覆蓋包扎。對PESA陰性者，征

10、得患者的同意，行經(jīng)皮多點(diǎn)穿刺活檢術(shù)。1.3 分組：將168例患者按穿刺結(jié)果分為陽性組(有精子)，陰性組(未見精子)；按睪丸體積分為睪丸體積正常(15ml)和睪丸體積偏小(1214ml)；按血清FSH水平分為FSH水平正常組(20IU/L)和增高組(2040IU/L)。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS11.0軟件包行x2檢驗(yàn)。P0.05表示差異有顯著性。2.結(jié) 果2.1. 168例中，127例可見精子為陽性組，41例未見精子為陰性組；術(shù)后168例患者無1例感染、血腫等，附睪或睪丸無結(jié)節(jié)、壓痛等并發(fā)癥發(fā)生。陰性組中有41例行經(jīng)皮睪丸穿刺活檢術(shù)。有21例進(jìn)行多次重復(fù)穿刺均隨訪3個(gè)月，未見明顯的并發(fā)癥發(fā)

11、生。具體結(jié)果見表1、表2。表1 不同睪丸體積患者PESA/TESA結(jié)果比較(n)Table1.Comparison of the resultsof PESA/TESA between different groups of testis volume(n)PESA/TESA結(jié)果睪丸體積(ml)P151214陽性組114130.5陰性組1130表2 不同F(xiàn)SH值患者PESA/TESA結(jié)果比較(n)Table2.Comparison of the results of PESA/TESA between different groups of serum FSH level(n)PESA/TES

12、A結(jié)果血FSH水平(IU/L)P202040陽性組12160.5陰性組13282.2 PESA/TESA與常規(guī)檢查 PESA/TESA與常規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，以睪丸體積、血清FSH水平作為指標(biāo)，對PESA/TESA是否穿出精子的結(jié)果均有明顯的提示意義（P0.05)，PESA/TESA聯(lián)合常規(guī)指標(biāo)對無精子癥的診斷陽性率為92.5%，靈敏度(符合率)為91.3%。3討論以往無精子癥的生育是一個(gè)很難解決的問題，而現(xiàn)在隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，在解決其生育問題上取得了相當(dāng)?shù)某煽?，特別是卵漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）技術(shù)的出現(xiàn)被譽(yù)為男性不育治療

13、上的一個(gè)里程碑，因此，對無精子癥的診斷和獲取精子的方法受到越來越多的重視。從附睪和睪丸獲取精子用于診斷和治療無精子癥的方法有多種，如顯微外科附睪精子抽吸術(shù)(microsurgicalep ididymal sperm aspiration，MESA)、PESA、TESA、睪丸精子提取術(shù)（testicular sperm extraction，TESE）和睪丸切開活檢等。但是通過外科途徑獲得精子，其手術(shù)較為復(fù)雜，而且還可能有副作用，如血腫、炎癥、甚至永久性的睪丸血供阻斷而導(dǎo)致睪丸萎縮3，增加了患者的痛苦。因此，隨著無創(chuàng)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，睪丸切開活檢已不再是診斷和鑒別診斷無精子癥的最佳和最終選擇。

14、臨床上，睪丸體積和血清性激素水平常用來預(yù)測睪丸生精狀態(tài)。孫輝臣4等發(fā)現(xiàn)睪丸源性無精子癥患者血清FSH、LH升高，睪丸體積減小，睪丸體積15ml者，其T/LH值下降，與正常對照組間存在非常顯著性差異，提示睪丸功能損傷，間質(zhì)細(xì)胞功能受損。本組病例結(jié)果顯示：具有不正常的睪丸體積和血清FSH水平的患者PESA陽性率低于正常者，此類患者睪丸生精功能異常，發(fā)生睪丸性無精子癥的可能性較大。反之，睪丸體積和血清FSH水平正常的患者大多生精功能正常，多屬阻塞性無精，故該組病人PESA陽性率高。本研究中用5號細(xì)針穿刺附睪，用7號針穿刺睪丸，結(jié)合睪丸體積和激素水平對無精子癥的診斷其陽性率為92.5%，符合率為91.

15、3%。與傳統(tǒng)的方法相比，不同點(diǎn)在于穿刺針較小，損傷少，不易出血。麻醉簡單，手術(shù)條件要求不高，易于實(shí)施。不需住院，病人花費(fèi)少。短期內(nèi)重復(fù)穿刺有效、可行5,6。術(shù)后幾乎無并發(fā)癥發(fā)生。穿刺的陽性率和準(zhǔn)確率均高。因此，PESA/TESA技術(shù)比傳統(tǒng)的有創(chuàng)手術(shù)更簡單、安全，且可以重復(fù)穿刺，避免了血腫、感染、睪丸萎縮等并發(fā)癥。PESA/TESA由于不需要睪丸切開、縫合及拆線，減輕了患者的恐懼心理，易于接受。所以，PESA/TESA具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低和效果好的優(yōu)點(diǎn)7,8。調(diào)查顯示在無精子癥中梗阻性無精子癥約占40%9，對于阻塞性無精子癥，PESA/TESA幾乎100%能獲得精子10。鄭菊芬等11認(rèn)為對疑為梗阻

16、性無精子癥者，可先行診斷性PESA/TESA，因此法損傷小，有助于患者的后續(xù)治療(如反復(fù)穿刺、ICSI治療等)。本研究中由于筆者用的是細(xì)針穿刺，有21例患者因ICSI治療需要，附睪或睪丸穿刺均大于或等于兩次，術(shù)后隨訪三個(gè)月，均未出現(xiàn)副反應(yīng)?？傊?，用細(xì)針穿刺睪丸或附睪完全能滿足臨床上診斷和鑒別診斷無精子癥以及從睪丸或附睪中獲取精子的需要，可在臨床上推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1 HonoreLH.Testicular biopsy for infertility: a review of sixty eight caseswith a simplified histologic classifi cat

17、ion of lesionJ. Int J Fertil, 1979, 24(1): 49 51.2呂德濱.睪丸活體鉗穿刺活檢法J.中華泌尿外科雜志,1980,1(3):241-242.3Schlegel P and Su L. Physiological consequences of testicular sperm extraction. Hum Reprod,1997,12:168816924孫輝臣,吳 軍,董志英,等.血清生殖激素、精漿鋅與睪丸生精障礙的關(guān)系J.北京軍區(qū)醫(yī)藥,2001,13(2):83-85.5曾俐琴,黃小金,唐海勛等.經(jīng)皮附睪/睪丸穿刺取精結(jié)合卵母細(xì)胞單精子注射治療

18、嚴(yán)重男性因素不育.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2001,2(4):5051. 6Pasqualotto FF,Rossi-Ferragut LM, Rocha CC,et al. The efficacy of repeat percutaneous epididymal sperm aspiration proceduresJ. J Urol,2003,169(5):1779-1781.7Glina S, Fragoso JB, Martins FG, et al. Percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) inmenwith obstructive azoospermia J.IntBraz J Uro, 2003, 29(2): 141 - 145.8Nilsson S, Walde