外科學(xué)外科病人的代謝和營養(yǎng)治療方法

1、外科學(xué)外科病人的代謝和營養(yǎng)治療方法抗菌藥物輸血技術(shù)體外循環(huán)營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護(hù)與治療麻醉技術(shù)二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。 營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾 病 并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長(zhǎng) 營養(yǎng)不良的結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用增高臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡維持細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能 參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù) 危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂與炎癥反應(yīng)

2、調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 主要內(nèi)容 第1節(jié) 外科病人的代謝改變 第2節(jié) 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 第3節(jié) 腸外營養(yǎng) 第4節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)7 糖原 提供能量，也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分之一。人體所需能量的55%-65%由其供應(yīng)。大腦、神經(jīng)組織完全依賴。 蛋白質(zhì) 構(gòu)成生物體的重要成分。參與構(gòu)成各種細(xì)胞組織、維持其生長(zhǎng)、更新和修復(fù)，參與多種重要的生理功能及氧化供能。脂肪提供能量、構(gòu)成身體組成、供給必須脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。一、正常情況下的物質(zhì)代謝碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪在代謝過程中伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移的利用。二、能量代謝1、機(jī)體能量消耗組成、測(cè)定及計(jì)算每日的能量消耗包括基礎(chǔ)能量消耗、食物

3、的生熱效應(yīng)、兼性生熱效應(yīng)和活動(dòng)的生熱效應(yīng)?；A(chǔ)能量消耗占每日總能量消耗60%-70% ，是機(jī)體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等活動(dòng)所消耗的能量。 測(cè)定單位:千卡 (Kcal) 、千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉運(yùn)動(dòng)、代謝反應(yīng)、維持體溫、傳遞神經(jīng)沖動(dòng) 來源：1克蛋白質(zhì) 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%)男性BEE（kcal/d） 女性BEE（kcal/d） W-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年） 每天熱量需要量 1800-2000 kcal基本需要量 25 kcal/kg 15%來自

4、氨基酸 85%來自碳水化合物及脂肪非蛋白熱量(kcal)與氮量(g)之比100-150：1基礎(chǔ)能量消耗（BEE） 靜息能量消耗（REE）Harris-Benedict公式：間接測(cè)熱法：測(cè)定機(jī)體在單位時(shí)間內(nèi)的氧耗及二氧化碳產(chǎn)量來間接計(jì)算能量消耗。經(jīng)驗(yàn)性估計(jì)：輕度應(yīng)激：2030kcal/天；中度應(yīng)激：3040kcal/天；重度應(yīng)激：4050kcal/天； 2、機(jī)體能量需要量的確定BMI30，能量攝入20-25 kcal/kg*dBMI30，能量攝入為正常的70%-80%推薦能量維持生存減少能量消耗 減少機(jī)體組成的分解減少活動(dòng)，降低基礎(chǔ)代謝率調(diào)節(jié)機(jī)體的能量需要三、饑餓、創(chuàng)傷狀況下機(jī)體代謝變化內(nèi)分泌及

5、代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長(zhǎng)激素兒茶酚胺脂肪分解機(jī)體最主要能源 充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施糖原分解氨基酸自肌肉動(dòng)員肝糖異生糖生成 1.饑餓時(shí)機(jī)體代謝變化機(jī)體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟 肝臟 胃腸 肺臟 心臟組織器官1.饑餓時(shí)機(jī)體代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)腎上腺素去甲腎上腺素 促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素 2.創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝變化機(jī)體代謝變化抗利尿激素醛固酮導(dǎo)致水鈉潴留,以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。交感神經(jīng)興奮所致的

6、高代謝狀態(tài)，機(jī)體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。2.創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝變化主要內(nèi)容 第1節(jié) 外科病人的基本代謝改變 第2節(jié) 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 第3節(jié) 腸外營養(yǎng) 第4節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)191.病史采集 膳食調(diào)查、病史、精神史、生理病史等。2.體格檢查 肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、皮膚損害、水腫或腹水、必須脂肪酸及維生素缺乏等體征。 一、臨床檢查1.體重 機(jī)體脂肪組織、瘦組織群、水和礦物質(zhì)的總和。體重(kg) = 100 實(shí)測(cè)體重標(biāo)準(zhǔn)或理想體重 體重下降和營養(yǎng)不良狀況 標(biāo)準(zhǔn)值 營養(yǎng)狀況 120% 肥胖 110%-120% 超重 90%

7、無營養(yǎng)不良 80%90% 輕度營養(yǎng)不良 70%79% 中度營養(yǎng)不良 0%60% 重度營養(yǎng)不良二、人體測(cè)量 2.體重指數(shù)（body mass index，BMI） BMI=體重（kg）/身高（） 40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖： 輕度肥胖 19-25： 正 常 ： 輕度營養(yǎng)不良 16-17： 中度營養(yǎng)不良 16： 重度營養(yǎng)不良 3.皮褶厚度與臂圍三頭肌皮褶厚度(TSF:mm)上臂肌圍(MAC:cm) 代表全身肌肉的狀況。 MAC(cm)=上臂周長(zhǎng)(cm)-0.314TSF4.握力測(cè)定 是機(jī)體營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)中一個(gè)良好的客觀指標(biāo)。正常男性握力35kg，正常女性握力23kg。 1.血漿蛋白測(cè)定

8、白蛋白(ALB)：半衰期長(zhǎng)，約為18天。轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的球蛋白，具有運(yùn)輸鐵的作用，半衰期8天。視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。三、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查 2.氮平衡與凈氮利用率氮平衡 =24小時(shí)攝入氮量 24小時(shí)總氮喪失量24小時(shí)總氮喪失量24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮3g非尿素氮 3.免疫功能測(cè)定 營養(yǎng)不良能影響機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。 淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）=白細(xì)胞總數(shù)淋巴細(xì)胞百分率消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良(malnutrition)主要內(nèi)容 第1節(jié) 外科病人的基本代謝改變 第2節(jié) 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 第3節(jié) 腸外營養(yǎng) 第4節(jié)

9、 腸內(nèi)營養(yǎng)28凡一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者；通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)補(bǔ)充腸外營養(yǎng) 適應(yīng)證 營養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用 消化道瘺 急性重癥胰腺炎 短腸綜合征 腫瘤 大面積燒傷 肝腎衰竭 復(fù)雜手術(shù)后 腸道炎性疾病 嚴(yán)重感染與膿毒癥 腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition, PN） 優(yōu)點(diǎn) 主要能源物質(zhì) 供給量3-3.5g/kg*d 100g/24h節(jié)省蛋白質(zhì) 來源豐富 價(jià)格低廉 監(jiān)測(cè)方便（血糖 尿糖） 缺點(diǎn) 滲透壓高 刺激血管壁 輸入過快致高血糖 多余糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官 （肝脂肪浸潤） 目前已不單一使用葡萄糖能源一、腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖 腸外營養(yǎng)的

10、唯一氮源，機(jī)體合成蛋白質(zhì)底物。攝入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8種EAA 8-12種NEAA 適用大多數(shù)病人 特殊型 專用于不同疾病，成分調(diào)整 六合氨基酸 腎必安 力肽腸外營養(yǎng)制劑復(fù)方氨基酸優(yōu)點(diǎn) 另一種重要能源 劑量為0.7-1.3g/kg*d 大豆油或紅花油為原料 磷脂為乳化劑 理化穩(wěn)定 能量密度大 可經(jīng)周圍靜脈輸入 應(yīng)激時(shí)氧化率不變 安全無毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT） 含人體必需脂肪酸(三種) 中鏈甘油三酯（MCT） 代謝快，大量致毒性 臨床上常選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑腸外營養(yǎng)制劑脂肪乳劑 電解質(zhì) 補(bǔ)充鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷 臨床常用制

11、劑 10%氯化鈉 10%氯化鉀 10%葡萄糖酸鈣 25%硫酸鎂 磷制劑 有機(jī)磷和無機(jī)磷維生素 補(bǔ)充每日基本需要量 水溶性 脂溶性腸外營養(yǎng)制劑包括: 鈉、氯、鉀 (電解質(zhì)) 鈣、鐵、鎂、磷、硫 碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能: 1. 參與酸堿平衡, 及滲透壓作用. 2. 參與化合物經(jīng)細(xì)胞壁的轉(zhuǎn)運(yùn). 3. 參與神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)和肌纖維的興奮. 4. 構(gòu)成機(jī)體的組分, 如骨骼和牙齒.需要量:根據(jù)臨床變化調(diào)整腸外營養(yǎng)制劑：礦物質(zhì), 微量元素 將各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)(all in one)優(yōu)點(diǎn) 同時(shí)進(jìn)入 各司其職 有利合成代謝 高濃度糖被稀釋 可經(jīng)周圍靜脈輸注 單位時(shí)間脂肪乳入量減

12、少 避免副反應(yīng) 無菌配制 減少污染機(jī)會(huì) 全封閉輸注系統(tǒng)二、腸外營養(yǎng)液的配置TNA配制的步驟為：1 將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸中。2 將磷酸鹽溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。4 將含有各種添加物的氨基酸液先后加入含有高滲葡萄糖液的3L袋中。5 最后加入脂肪乳劑并輕晃混勻。危重病人營養(yǎng)液的配制及用法危重病人營養(yǎng)液的配制及用法1 熱量： 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 (術(shù)后早期 1:120)3 電解質(zhì)4 維生素5 微量元素1 將安達(dá)美及無磷酸鹽 的電解質(zhì)加入樂凡命內(nèi)。

13、 2 將磷酸鹽格利福斯 加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時(shí)加入袋中） 4 用維他利匹特溶解水樂維他 ，然后一起加入英脫利匹特內(nèi)。 5 將含有復(fù)合維生素的 英脫利匹特加入袋中。 6 用輕搖的方法混勻袋中 內(nèi)容物。 1 液中葡萄糖的濃度應(yīng)25%；2 鈉、鉀離子的總量應(yīng)150mmol/L，鈣與鎂離子應(yīng)4mmol/L；3 TNA液的pH值應(yīng)；4 應(yīng)含有足量的氨基酸；5 不加入其他藥物；6 保存在425，并要求在2448h內(nèi)輸注。7 嚴(yán)格無菌操作（無菌臺(tái)、層流治療室）注意： 糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳劑 充分補(bǔ)充胰島素 肝硬化 用量1/2 六合氨基

14、酸 中長(zhǎng)鏈脂肪乳 尿毒癥 腎病氨基酸 嚴(yán)格限制入水量 低蛋白血癥 補(bǔ)蛋白特殊病人的營養(yǎng)混合液三、腸外營養(yǎng)途徑選擇 1.周圍靜脈 簡(jiǎn)便,安全, 可反復(fù)穿刺；管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，流量小，靜脈炎發(fā)病率高。 適合用量小，PN支持不超過2周者經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥 適用于長(zhǎng)期PN支持者腸外營養(yǎng)途徑選擇2.中心靜脈圖 A圖 BPN并發(fā)癥代謝性骨?。汗氢}丟失，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)疼痛，骨折臟器功能損害：肝臟損害；腸源性感染代謝性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥五、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及

15、防治技術(shù)性并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥（與中心靜脈導(dǎo)管的 放置或留置有關(guān)） 空氣栓塞（最嚴(yán)重） 氣胸 血管損傷、神經(jīng)或 胸導(dǎo)管損傷等代謝紊亂糖代謝異常電解質(zhì)及酸堿失衡，維生素及微量元素缺乏代謝性骨病主要是導(dǎo)管性膿毒癥 臨床表現(xiàn) 寒戰(zhàn)、 高熱、感染性休克 措施 細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)、更換輸液 觀察8h 熱仍不退 拔除導(dǎo)管 細(xì)菌培養(yǎng) 24h不退 應(yīng)用抗生素預(yù)防：嚴(yán)格無菌護(hù)理 血清電解質(zhì)紊亂 低鉀、低磷常見 微量元素缺乏 鋅缺乏多見（口周及肢體皮疹，皮膚 皺痕及神經(jīng)炎）等 必需脂肪酸缺乏（EFAD） 皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口愈合緩慢等代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足 低血糖及高血糖 低血糖 （很少見） 外

16、源性胰島素用量過大 突然停止輸注高濃度的葡萄糖所致 高血糖 （常見） 輸注速度太快 機(jī)體糖利用率下降（糖尿病 嚴(yán)重創(chuàng)傷 感染） 高滲性非酮性昏迷 增加胰島素 1U:1-4g 監(jiān)測(cè)血糖 補(bǔ)鉀代謝性并發(fā)癥糖代謝紊亂 肝功能損害 葡萄糖的超負(fù)荷引起的肝脂肪變性 表現(xiàn) 血膽紅素升高 轉(zhuǎn)氨酶升高 預(yù)防 應(yīng)用雙能源 脂肪乳劑 + 葡萄糖臟器功能損害膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成膽汁淤積及肝酶譜升高腸屏障功能減退營養(yǎng)障礙器官功能損害骨鈣丟失和骨質(zhì)疏松堿性磷酸酶升高高鈣血癥尿鈣排出增加四肢關(guān)節(jié)疼痛甚至骨折代謝性骨病主要內(nèi)容 第1節(jié) 外科病人的基本代謝改變 第2節(jié) 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 第3節(jié) 腸外營養(yǎng) 第4節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)53定

17、義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003 第四節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能 化學(xué)屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 IgA, Kuffer細(xì)胞 機(jī)械屏障 完整上皮，蠕動(dòng)，粘液 生物屏障 腸道原籍菌胃腸道的生理功能內(nèi)毒素及細(xì)菌 （損害

18、）腸粘膜屏障 （對(duì)抗損害 ） 內(nèi)毒素 & 細(xì)菌腸粘膜屏障1.5 kg20 m2通過淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用住院時(shí)間G A L T腸粘膜的養(yǎng)份70%來自食糜30%來自動(dòng)脈胃腸粘膜持續(xù)缺乏營養(yǎng)物質(zhì)的刺激,可逐漸導(dǎo)致腸微絨毛的萎縮EN維護(hù)腸粘膜屏障保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌EN營養(yǎng)全面符合生理安全抗原性弱價(jià)格低易于消化吸收 EN的優(yōu)點(diǎn)成分 碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪或其分解產(chǎn)物 電解質(zhì) 維生素 微量元素 粉劑和溶液 分類 1.以整蛋白為主的制劑 (適用于胃腸道功能正常者) 2.以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑 (適用于胃腸道消化 吸收功能不良者)一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑非要素型制劑 以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適用于胃腸道功能較好的。要素型制劑 氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，不需消化，直接吸收殘?jiān)伲m用于部分胃腸道功能受損的。胰腺炎、短腸綜合征。組件型制劑 以某種營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行強(qiáng)化補(bǔ)充。主要有蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)組件。疾病專用型制劑 根據(jù)不同疾病特