臨床免疫學(xué)和免疫檢驗(yàn)2015講義質(zhì)量

1、第二十一章 臨床免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量保證第一節(jié) 概 述1.質(zhì)量保證 為一產(chǎn)品或服務(wù)滿足特定的質(zhì)量要求提供充分性所要求的有計(jì)劃的和系統(tǒng)的措施。2.室內(nèi)質(zhì)量控制 由采取一定的方法和步驟，連續(xù)評(píng)價(jià)本工作的可靠性程度，旨在監(jiān)測(cè)和控制本室常規(guī)工作的精密度，提高本室常規(guī)工作中批內(nèi)、批間樣本檢驗(yàn)的一致性，并確定當(dāng)批的測(cè)定結(jié)果是否可靠，可否發(fā)出檢驗(yàn)。3.價(jià) 為客觀地比較某一的測(cè)定結(jié)果與靶值的差異，由外機(jī)構(gòu)，采取一定的方法，連續(xù)、客觀地評(píng)價(jià)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果，使各之間的結(jié)果具有可比性。4.準(zhǔn)確度（accuracy） 待測(cè)物的測(cè)定值與其真值的一致性程度。準(zhǔn)確度不能直接以數(shù)值表示，通常以確度來(lái)間接衡量。對(duì)一分析物

2、重復(fù)多次測(cè)定，所得均值與其真值或參考靶值之間的差異亦即偏倚即為測(cè)定的確度。5.偏倚（bias） 待測(cè)物的測(cè)定值與一可接受參考值之間的差異。偏倚又分批內(nèi)偏倚和批間偏倚，批內(nèi)偏倚反映的是該批測(cè)定的系統(tǒng)誤差，如校準(zhǔn)試劑或校準(zhǔn)物變質(zhì)所致的誤差。、非特異顯色等。批間偏倚所反映的問(wèn)題要更大一些，如6.精密度（preci） 在一定條件下所獲得的獨(dú)立的測(cè)定結(jié)果之間的一致性程度。與準(zhǔn)確度一樣，精密度同樣也是以不精密度來(lái)間接表示。測(cè)定不精密度的主要來(lái)源是隨機(jī)誤差，以標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和（或）變異系數(shù)（CV）具體表示。SD 或 CV 越大，表示重復(fù)測(cè)定的離散大，精密差，反之則越好。重復(fù)性條件（repeatability

3、 conditions） 是指在短的間隔時(shí)間內(nèi)，在同一目使用同一方法和同一儀器設(shè)備，由相同的操作者獲得獨(dú)立的測(cè)定結(jié)果的條件。批（run） 在相同條件下所獲得的一組測(cè)定。對(duì)相同的測(cè)定項(xiàng)均值（mean） 一組測(cè)定值中所有值的平均值，亦稱均數(shù)。均值為計(jì)算值，在實(shí)際測(cè)定數(shù)據(jù)中可能會(huì)出現(xiàn)該數(shù)值，也可能沒(méi)有。標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD 或 s） 為表示一組測(cè)定數(shù)據(jù)的分布情況，即離散度，可用標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示。變異系數(shù)（coefficient of variation，C） 將標(biāo)準(zhǔn)差以其均數(shù)的百分比來(lái)表示，即為變異系數(shù)。正態(tài)分布（gaussian distribution） 當(dāng)一質(zhì)控物用同

4、一方法在不同的時(shí)間重復(fù)多次測(cè)定，當(dāng)測(cè)定數(shù)據(jù)足夠多時(shí)，如以橫軸表示測(cè)定值，縱軸表示在大量測(cè)定中相應(yīng)測(cè)定值的個(gè)數(shù)，則中間高，中為所有測(cè)定值的均值，左右對(duì)稱的“”曲線。到一個(gè)兩頭低，正態(tài)分布的基本統(tǒng)計(jì)學(xué)含義可用均值、標(biāo)準(zhǔn)差（s）和概率來(lái)說(shuō)明，均數(shù)位于曲線的正中線所對(duì)應(yīng)的值，s 則表示測(cè)定值的離散程度，s 越大，曲線越寬大，s 越小，曲線越窄。二、實(shí)驗(yàn)方法效率評(píng)價(jià)1.敏感性（sensitivity of diagnosis） 是指將實(shí)際患病者正確地判斷為陽(yáng)性（真陽(yáng)性）的百分率。本指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)測(cè)定方法的臨床應(yīng)用價(jià)值，理想測(cè)定方法的敏感性應(yīng)為 100%。2.特異性（specificity of diag

5、nosis） 是指將實(shí)際無(wú)病者正確地判斷為（真）的百分率。本指標(biāo)是用于評(píng)價(jià)測(cè)定方法的臨床應(yīng)用價(jià)值，理想測(cè)定方法的特異性應(yīng)為 100%。3.效率（efficiency of diagnosis） 是指能準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力。理想測(cè)定方法的診斷效率應(yīng)為 100%。4.陽(yáng)性值（itive predictive value，PPV）是指特定試驗(yàn)方法測(cè)定得到的陽(yáng)性結(jié)果中真陽(yáng)性的比率，理想測(cè)定方法的陽(yáng)性值應(yīng)為 100%，亦即沒(méi)有假陽(yáng)性。5.值（negative predictive value，NPV） 是指特定試驗(yàn)方法測(cè)定得到的結(jié)果中真的比率，理想測(cè)定方法的值應(yīng)為 100%，亦即沒(méi)有假。第二節(jié) 免

6、疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制原則一、標(biāo)本的正確收集及處理（一）內(nèi)源性干擾內(nèi)源性干擾一般包括類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、高濃度的非特異免疫球蛋白、異嗜性抗體、某些自身抗體、因使用鼠抗體治療或誘導(dǎo)的抗鼠 Ig 抗體、交叉反應(yīng)物質(zhì)等。1.類風(fēng)濕因子（RF） 為避免 RF 對(duì)免疫測(cè)定的干擾，通?？梢圆扇∠率龃胧焊淖儤?biāo)記抗體。標(biāo)本中 RF 用變性 IgG 預(yù)先封閉。測(cè)定抗原時(shí)，可在標(biāo)本中加入可使 RF 降解的還原劑如 2-巰基乙醇。 2.補(bǔ)體 由補(bǔ)體引起的干擾可通過(guò)下述方法避免：（1）對(duì)臨床血清標(biāo)本加熱滅活補(bǔ)體。（2）或標(biāo)記二抗使用特異的雞抗體。3.異嗜性抗體 人類血清中含有抗嚙齒類動(dòng)物（如鼠等）的免疫球蛋白（Ig）的抗體

7、，即天然的異嗜性抗體。異嗜性抗體可通過(guò)交聯(lián)固相和標(biāo)記的單抗或多抗而出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。因使用鼠抗體治療或自身抗體。溶菌酶。（二）外源性干擾標(biāo)本溶血標(biāo)本被細(xì)菌污染標(biāo)本貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)標(biāo)本凝固不全誘導(dǎo)的抗鼠 Ig 抗體。5.冷凍保存標(biāo)本避免反復(fù)凍融二、標(biāo)準(zhǔn)化操作及流程改善測(cè)定精密度的措施必須首先著重在最不精密的步驟上，亦即最容易出現(xiàn)問(wèn)題的步驟上，如加樣、溫育時(shí)間、溫育方式、顯色時(shí)間等。應(yīng)對(duì)試劑實(shí)驗(yàn)技術(shù)、測(cè)定方法和儀器操作寫出“標(biāo)準(zhǔn)操作程序”（SOP），但最重要的是在測(cè)定中，所有的在進(jìn)行相關(guān)測(cè)定時(shí)，必須嚴(yán)格按相應(yīng)的 SOP 進(jìn)行操作。三、標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的應(yīng)用（一）標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的分類標(biāo)準(zhǔn)品 即含量確定的處于

8、一定基質(zhì)中的特性明確的物質(zhì)。質(zhì)控品 是含量已知的處于與實(shí)際標(biāo)本相同的基質(zhì)中的特性明確的物質(zhì)，這種物質(zhì)通常與其他雜質(zhì)混在一起。（二）標(biāo)準(zhǔn)品和指控品的基本條件標(biāo)準(zhǔn)品的基本條件：1.標(biāo)準(zhǔn)品的基質(zhì)通常為含蛋白的緩沖溶液，對(duì)測(cè)定結(jié)果無(wú)明顯影響。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)品的濃度一般無(wú)特殊要求。保持穩(wěn)定性。4.無(wú)已知的傳染性。5.靶值或預(yù)期結(jié)果已定。質(zhì)控品的基本條件：質(zhì)控品的基質(zhì)則應(yīng)盡可能與臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)中的待測(cè)標(biāo)本一致。室內(nèi)質(zhì)控品則要求其所含待測(cè)物的濃度接近試驗(yàn)或臨床決定性水平。保持穩(wěn)定性。4.無(wú)已知的傳染性。5.對(duì)于質(zhì)控品，可單批大量獲得。（三）標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的定值方法決定性方法是指具有高精密度及沒(méi)有系統(tǒng)偏差的參考方法。當(dāng)

9、沒(méi)有決定性方法可使用時(shí)，則可確定一個(gè)參考方法。這種參考方法應(yīng)有低測(cè)下限、不受非特異干擾及不與相關(guān)的化合物發(fā)生交叉反應(yīng)，同時(shí)還應(yīng)該容易得到。（四）標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品的目前到的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品中特定分析物的濃度一般以 IUL 表示，而已經(jīng)很明確的物質(zhì)如類固醇和甲狀腺激素，則應(yīng)以物質(zhì)濃度（molL）表示。（五）標(biāo)準(zhǔn)品值的溯源從一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的值傳遞到最終試驗(yàn)所使用的校準(zhǔn)物的過(guò)程通常由幾個(gè)校準(zhǔn)步驟組成，包括標(biāo)準(zhǔn)品和測(cè)定方法、緩沖液及其基質(zhì)、稀釋的控制、最終結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和質(zhì)量控制等。當(dāng)建立一個(gè)測(cè)定方法時(shí)，一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品的值要傳遞至二級(jí)、三級(jí)和（或）校準(zhǔn)品，使得所建立的方法的測(cè)定值可溯源至一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)品。（六）與免疫測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)

10、品和質(zhì)控品有關(guān)的組織機(jī)構(gòu)在國(guó)內(nèi)免疫試劑的審批由國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（SDA）負(fù)責(zé)。四、的環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備作為一個(gè)臨床，首先應(yīng)有充分的空間、良好的照明和空調(diào)設(shè)備，這是保證檢驗(yàn)做好工作的前提。儀器設(shè)備應(yīng)保養(yǎng)良好。第三節(jié) 質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)控和質(zhì)評(píng)之間的關(guān)系質(zhì)控中最為重要的部分是標(biāo)本收集、測(cè)定過(guò)程和結(jié)果及其解釋。第四節(jié) 常用免疫檢驗(yàn)的質(zhì)量控制一、免疫檢驗(yàn)質(zhì)量控制中常用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇（一）統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控的特點(diǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)控的功能就是發(fā)現(xiàn)誤差的產(chǎn)生及分析誤差產(chǎn)生的原因，采取措施予以避免。（二）基線測(cè)定1.最佳條件下的變異指在儀器、試劑和實(shí)驗(yàn)操作者等可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的均處于最佳時(shí)，連續(xù)測(cè)定同一濃度同一批號(hào)質(zhì)控物 2

11、0 批次以上，即2.常規(guī)條件下的變異到一組質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，經(jīng)計(jì)算到其均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)（CV）。是指在儀器、試劑和實(shí)驗(yàn)操作者等可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的均處于通常的條件下時(shí)，連續(xù)測(cè)定同一濃度同一批號(hào)質(zhì)控物 20 批以上，即到一組質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，經(jīng)計(jì)算到其均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。（三）臨床免疫檢測(cè)質(zhì)控圖的選擇、繪制及質(zhì)控結(jié)果判斷1.Levey-Jennings 質(zhì)控方法 2.Levey-Jennings 質(zhì)控圖 3.累積和質(zhì)控方法4.“即刻法”質(zhì)控方法二、定性免疫檢驗(yàn)定性免疫檢驗(yàn)的質(zhì)控要點(diǎn)是測(cè)定下限，因此應(yīng)選擇靶抗原或抗體濃度接近試劑盒或方法的測(cè)定下限的質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，并與臨床標(biāo)本的測(cè)定同時(shí)進(jìn)行。三、定量免疫檢驗(yàn)測(cè)定時(shí)須用校準(zhǔn)品對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，室內(nèi)質(zhì)控則應(yīng)選擇特定試劑盒或方法的測(cè)定范圍內(nèi)的高、中和低三種濃度的質(zhì)控品，以監(jiān)測(cè)對(duì)不同濃度標(biāo)本的測(cè)定變化。四、半定量免疫檢驗(yàn)半定量免疫檢驗(yàn)方法主要有酶免疫試驗(yàn)、熒光免疫試驗(yàn)等，測(cè)定結(jié)果的判斷通常為測(cè)定抗體的滴度、效價(jià)等。此類測(cè)定的質(zhì)量控制要點(diǎn)是采用數(shù)個(gè)相應(yīng)滴度或效價(jià)的抗體作為室內(nèi)質(zhì)控品，同時(shí)也需有控。質(zhì)第五節(jié) 免疫檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)處理一、室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的評(píng)價(jià)和管理在臨床免疫檢驗(yàn)中，常見(jiàn)的失控原因有：測(cè)定操作中的隨機(jī)誤差：如試劑未混勻、洗滌不充分和溫育時(shí)間及環(huán)境條件的一致性不佳等；儀器的問(wèn)題：如光路、比色波長(zhǎng)不對(duì)、管道堵