三叉神經(jīng)痛病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

1、三叉神經(jīng)痛病因、 臨床表現(xiàn)、 診斷 及治療三叉神經(jīng)痛概 論 支配口腔頜面部感覺(jué)的主要腦神經(jīng)是三叉神經(jīng)，其病變?cè)谂R床上主要表現(xiàn)為其分布區(qū)劇烈的陣發(fā)性疼痛，稱為三叉神經(jīng)痛，其它的感覺(jué)功能障礙表現(xiàn)為對(duì)痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)的減退或喪失，即出現(xiàn)不同程度的麻木。 三叉神經(jīng)的應(yīng)用解剖三叉神經(jīng)的應(yīng)用解剖三叉神經(jīng)的應(yīng)用解剖三叉神經(jīng)的應(yīng)用解剖一、定義： 是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)分鐘，然后自行緩解，疼痛可以由于口腔或顏面的任何刺激引起，以中年人多見(jiàn)，多數(shù)為單側(cè)。二、病因： 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：指無(wú)明顯癥狀者，臨床所指一般為此類三叉神經(jīng)痛 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：指由于機(jī)體內(nèi)的其他病變壓迫

2、或侵犯三叉神經(jīng)所致； 中樞病變學(xué)說(shuō)周圍病變學(xué)說(shuō)骨腔病變學(xué)說(shuō)三叉神經(jīng)痛的病理改變?cè)陔娮语@微鏡下，在半月節(jié)內(nèi)可見(jiàn)到節(jié)細(xì)胞的消失，有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，動(dòng)脈粥樣硬化改變及脫髓鞘改變等。 主要的變化是髓鞘的病變，表現(xiàn)為節(jié)細(xì)胞的軸突上常有不規(guī)則的球狀莖塊，是由于髓鞘的不正常染色所致。 這種變化常沿神經(jīng)束分布，并發(fā)生在相鄰的幾個(gè)根束上，受損的髓鞘明顯增厚，失去原有的層次結(jié)構(gòu)。三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)1.年齡與性別：40歲以上，中老年人多見(jiàn)，女性多于男性，右側(cè)多于左側(cè)。三叉神經(jīng)痛患者主要表現(xiàn)為在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛。疼痛大多為單側(cè)。 三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn) 2.疼痛性質(zhì)：陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒或數(shù)

3、十秒后驟然停止。疼痛極為劇烈，如電擊、針刺、刀割撕裂樣或燒灼樣痛?；颊邽闇p輕疼痛常采取各種特殊動(dòng)作，用手緊按患處或用力揉搓痛處，有時(shí)作一連串的迅速咀嚼動(dòng)作。三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間短，發(fā)作無(wú)規(guī)律，早期發(fā)作次數(shù)少，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)隨疾病發(fā)展，發(fā)作越來(lái)越頻繁，間歇期亦縮短。發(fā)作多見(jiàn)于白天，夜間少見(jiàn)，睡著后一般不會(huì)疼醒，個(gè)別例外。三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)3.有不應(yīng)期（緩解期）：每次發(fā)作有短暫的不應(yīng)期，觸摸扳機(jī)點(diǎn)不誘發(fā)疼痛。4扳機(jī)點(diǎn) 以面部三叉神經(jīng)一支或幾支分布區(qū)內(nèi)，驟然發(fā)生的閃電式劇烈面部疼痛為特征，以三叉神經(jīng)第2、第3支發(fā)生率最高。疼痛以面頰、上頜、下頜或舌部最為明顯。在上唇外側(cè)、鼻翼、頰部、

4、舌等處稍加觸動(dòng)即可誘發(fā)，故稱“扳機(jī)點(diǎn)”。 三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)可能是一個(gè)也可能是多個(gè)，取決于罹患分支的數(shù)目。為避免刺激，病員常不敢洗臉、刷牙、微笑等，導(dǎo)致面部表情呆滯，木僵，口腔衛(wèi)生不良，牙石堆積，少進(jìn)飲食，身體消瘦。 三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)5.緩解期：是在一定時(shí)間內(nèi)不用治療即可進(jìn)入緩解期，但僅存在癥狀減輕，短者幾天，幾月，長(zhǎng)者幾年，以后疼痛復(fù)發(fā)，很少有自愈者。部分病例發(fā)作與季節(jié)有關(guān)，春冬季易發(fā)作。三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)6.疼痛部位：在三叉神經(jīng)某分布區(qū)域內(nèi)，大多數(shù)為單側(cè)，2-5為雙側(cè)，少數(shù)久病或治療后雙側(cè)發(fā)作。常見(jiàn)、支單獨(dú)發(fā)作，或、支 同時(shí)發(fā)病，其次為、 支發(fā)病、 、支同時(shí)發(fā)病或支單獨(dú)發(fā)病較

5、少。三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)7.無(wú)論病程長(zhǎng)短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無(wú)陽(yáng)性體征。8.其他：有些病員當(dāng)牽涉到牙時(shí)，常疑為牙痛而堅(jiān)持拔牙，故常有拔牙史。有的病員疼痛時(shí)用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、色素沉著、脫發(fā)、脫屑等。三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn) 小結(jié)三叉神經(jīng)痛的發(fā)作常無(wú)預(yù)兆，疼痛歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，疼痛劇烈。突發(fā)突止，間歇期正常。重者發(fā)作時(shí)在床上翻滾，并有自殺念頭。在夜間發(fā)作減輕或停止。一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。此病需要注意與牙痛相鑒別。當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)面部發(fā)作性劇痛時(shí)，要想到有三叉神經(jīng)痛的可能。 三叉神經(jīng)痛的診斷三叉神經(jīng)痛的診斷一般說(shuō)來(lái)是較容易的。診斷的依據(jù)是患者的臨床表現(xiàn)，一般不需要進(jìn)行特殊的輔助檢查，當(dāng)懷疑為

6、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行檢查。三叉神經(jīng)痛的診斷三叉神經(jīng)痛的主要診斷要點(diǎn)如下：1發(fā)痛部位為三叉神經(jīng)或其某分支的分布區(qū)。2多為突然發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，不發(fā)作時(shí)絕大部分患者完全不痛，僅極少數(shù)患者仍有輕度疼痛。3大多數(shù)患者有“扳機(jī)點(diǎn)”，即觸發(fā)點(diǎn)，刺激這些點(diǎn)可引起疼痛發(fā)作，但發(fā)作剛過(guò)去，再刺激“扳機(jī)點(diǎn)”則不引起發(fā)作。三叉神經(jīng)痛的診斷495%以上的三叉神經(jīng)痛患者為一側(cè)性。5疼痛發(fā)作時(shí)不合并有惡心、嘔吐。6對(duì)此病一般鎮(zhèn)痛藥物完全無(wú)效，7病程冗長(zhǎng)。 三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷 (一)三叉神經(jīng)支炎屬繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，多發(fā)生于眶上神經(jīng)，為持續(xù)性劇痛，發(fā)作后數(shù)日，部分患者額部出現(xiàn)帶狀皰疹。少數(shù)患者可發(fā)生角膜炎與

7、潰瘍。 病原是一種病毒。此病有自限性，大多在13周內(nèi)痊愈。鎮(zhèn)痛藥物、維生素或局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素溶液，皆有效。 三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷 (二)牙痛屬繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，臨床?？捎龅綄⒈静≌`診為牙痛，幾次拔牙總不能止痛。 細(xì)心查看牙有無(wú)病變；牙痛的陣發(fā)性不太明顯；牙痛無(wú)“扳機(jī)點(diǎn)”；牙痛的發(fā)作與食物冷熱關(guān)系很大。三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷 (三)副鼻竇炎或腫瘤上頜竇、頜竇、篩竇病患者均可引起頭面部痛。鑒別時(shí)應(yīng)特別注意：鼻腔檢查，兩側(cè)是否一樣通暢， 細(xì)查各鼻竇的壓痛點(diǎn)；鼻腔有無(wú)粘液或膿液史；疼痛的發(fā)作性不明顯，此點(diǎn)在上額竇癌更為顯著；患側(cè)面部有時(shí)腫脹；上頜竇及額竇的透光檢查；X線檢查可幫助明確診斷。三叉神經(jīng)

8、痛的鑒別診斷 (四)半月神經(jīng)節(jié)附近的腫瘤聽(tīng)神經(jīng)纖維瘤、膽脂瘤、血管瘤、腦膜瘤或皮樣囊腫等，這些腫瘤引起的疼痛一般并不十分嚴(yán)重，不像三叉神經(jīng)痛那樣劇痛發(fā)作。另外，還可同時(shí)有外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、耳鳴、眩暈、聽(tīng)覺(jué)喪失、三叉神經(jīng)支感覺(jué)喪失，以及其他顱內(nèi)腫瘤的癥狀，如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等。顱底X線檢查，巖骨尖區(qū)有時(shí)有骨質(zhì)破壞或內(nèi)耳道區(qū)有骨質(zhì)破壞。CT、X線造影檢查可幫助診斷。三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷 (五)膝狀神經(jīng)節(jié)痛膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛為陣發(fā)性，但發(fā)作時(shí)痛在耳內(nèi)深處，向其附近的眼、頰、鼻、唇等處放射，并多在外耳道后壁有個(gè)“扳機(jī)點(diǎn)”。 (六)舌咽神經(jīng)痛疼痛亦為陣發(fā)性，大多在吞咽時(shí)發(fā)作。痛從扁桃體區(qū)

9、及舌根起，向外耳道放射，亦可向耳前、耳后、耳廓或本側(cè)半個(gè)面部放射?；颊叨酁?565歲的人。此病頗為少見(jiàn)，發(fā)病率大約為三叉神經(jīng)痛的1%。 三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷 (七)血管性偏頭痛血管性偏頭痛是周期性、輕重不等的單側(cè)頭痛，有時(shí)患者表現(xiàn)為前額部頭痛。發(fā)作前多有先兆，如同側(cè)眼看到火星，或視力減退，甚或一時(shí)性同側(cè)偏盲。頭痛發(fā)作時(shí)可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。此病發(fā)作多有一定的時(shí)間規(guī)律。難以確診時(shí)可行口服麥角胺幫助鑒別診斷。三叉神經(jīng)痛的治療 （一）藥物治療 1.卡馬西平：又名“痛痙寧”，酰胺咪嗪,可用于診斷性治療。g Tid g Tid直到控制疾病為止。 副作用：眩暈、惡心、皮疹、消化功能障礙、WBC、再生障礙性貧

10、血等。 2.苯妥英鈉： 用法： 100mg Tid 極量：600mgd 副作用：牙齦纖維增生，其余同卡馬西平。 3.其他：如VitB12 、654-2、中藥等。 三叉神經(jīng)痛的治療 （二）針刺治輔助療法，可用于緩解期，延長(zhǎng)延緩期。 （三）封閉（注射）療法： 1.VitB12+1 -2普魯卡因作疼痛支的阻滯麻醉； 2.無(wú)水酒精注射于罹患部位的周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)節(jié)，注射周圍較安全，注射前必須先打麻藥以確定注射部位是否正確。對(duì)半月神經(jīng)節(jié)注射應(yīng)注 意，如注射引起三支同時(shí)變性，可產(chǎn)生角膜反射 消失。三叉神經(jīng)痛的治療 （四）手術(shù)治療 1.病變性骨腔清掃術(shù)； 2.三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)，主要適用于眶下神經(jīng)

11、和下齒槽神經(jīng)，頦神經(jīng)。 3.顱內(nèi)手術(shù)：感覺(jué)根切斷術(shù)，減壓術(shù)?？粝律窠?jīng)撕脫術(shù)眶下神經(jīng)撕脫術(shù)眶下神經(jīng)撕脫術(shù)顯露眶下神經(jīng)血管束眶下神經(jīng)撕脫術(shù)切斷眶下神經(jīng)并撕脫起近、遠(yuǎn)心段下齒槽神經(jīng)撕脫術(shù)口外切口下齒槽神經(jīng)撕脫術(shù)沿下頜骨下緣切開(kāi)咬肌附著，并向上剝離下齒槽神經(jīng)撕脫術(shù)在骨外板上鉆孔及形成骨窗下齒槽神經(jīng)撕脫術(shù)顯露、切斷下牙槽神經(jīng)并撕脫其近、遠(yuǎn)心端半月節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù) 原理在射頻電流通過(guò)有一定阻抗的神經(jīng)組織時(shí)，在高頻電流作用下的離子發(fā)生振動(dòng)，與周圍質(zhì)點(diǎn)發(fā)生摩擦，在組織內(nèi)形成一定范圍蛋白質(zhì)凝固的破壞灶，這樣就能利用神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受度的差異性，有選擇的破壞半月節(jié)神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛覺(jué)的纖維，而保留對(duì)熱抵抗較大的傳導(dǎo)觸覺(jué)的纖維。半月節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù)半月節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù)半月節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù)半月節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù)三叉神經(jīng)射頻治療定點(diǎn)半月節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù)麻醉術(shù)區(qū)半月節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù)進(jìn)針6-7cmmm達(dá)到梅克爾腔，此時(shí)有腦脊液流出。 卵圓孔穿刺半月節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù)術(shù)中拍片 半月節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù) 三叉神經(jīng)射頻治療頭顱側(cè)位片