藥理學(xué)第18章利尿藥.pptx

1、第18章 利尿藥定義：利尿藥（diuretics）是作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。 按效能分類(lèi)： 呋塞米高效利尿藥 依他尼酸 布美他尼中效利尿藥 噻嗪類(lèi) 氯噻酮 螺內(nèi)酯 保鉀利尿藥 氨苯蝶啶低效利尿藥 阿米洛利 碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。思考與討論1、利尿藥的分類(lèi)、代表藥、作用部位及機(jī)制、主要的臨床應(yīng)用？2、各類(lèi)利尿藥對(duì)血鉀有何影響？3、高效利尿藥的主要不良反應(yīng)？第一節(jié) 利尿藥作用的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ) 腎 臟 解 剖 圖腎小球?yàn)V過(guò)腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位第二節(jié) 影響電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的利尿藥一、高效能利尿藥 呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸） 依他尼酸（etacrynic

2、 acid，利尿酸） 布美他尼（bumetanide） 托拉塞米（torasemide） 化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，但藥理特性相似。【藥動(dòng)學(xué)】1、起效快，維持時(shí)間短2、血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)95%3、排泄 通過(guò)近曲小管有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制分泌或腎小球?yàn)V過(guò)，以原形從尿中排出。約1/3經(jīng)膽汁排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。4、藥物消除半衰期受腎功能影響。呋塞米【藥理作用】1、利尿作用 作用特點(diǎn)：（1）利尿作用強(qiáng)大、迅速、短暫（2）尿中電解質(zhì)排泄增多（3）利尿強(qiáng)度與劑量有關(guān)，但有效量個(gè)體差異大作用部位：髓袢升支粗段的皮質(zhì)部和髓質(zhì)部作用機(jī)制：特異性地與Cl-競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的Cl-結(jié)合部位，抑制NaCl

3、再吸收而發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用。2、擴(kuò)張血管作用 擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，改善腎皮質(zhì)血流分布；擴(kuò)張容量血管和阻力血管，降低心臟前后負(fù)荷，進(jìn)而改善心臟做功，增加利尿作用。 【臨床應(yīng)用】1、心力衰竭、急性肺水腫和腦水腫2、其它嚴(yán)重水腫： 心性水腫 肝性水腫 腎性水腫3、急慢性腎功能衰竭4、高鈣血癥5、高血壓6、急性藥物中毒【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂2.耳毒性3.高尿酸血癥4.胃腸道反應(yīng)5.其他常為過(guò)度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低鎂、低氯堿血癥等。劑量依賴(lài)性。表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退或暫時(shí)性耳聾。布美他尼的耳毒性小。惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時(shí)尚可出現(xiàn)胃腸出血。偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)

4、如皮疹、剝脫性皮炎、急性間質(zhì)性腎炎、滲透性腎病久用引起血脂和血糖升高近曲小管重吸收增加；與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄機(jī)制【藥物相互應(yīng)用】 避免與氨基苷類(lèi)抗生素和第一、二代頭孢菌素等具有耳毒性的藥物合用，兩者產(chǎn)生協(xié)同作用，可增加耳毒性。 雙香豆素、華法林、水合氯醛等血漿蛋白結(jié)合率高抗凝血藥物，與其競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，增加藥物的毒性。 與非甾類(lèi)抗炎藥合用，可以干擾利尿藥的作用。 交叉過(guò)敏、孕婦、低鉀血癥、肝昏迷患者禁用。二、中效能利尿藥噻嗪類(lèi)（thiazides）是臨床廣泛應(yīng)用的口服利尿藥和降壓藥。本類(lèi)藥物效能相似，但效價(jià)強(qiáng)度可相差千倍。代表藥：氫氯噻嗪 氯噻酮 吲達(dá)帕胺12345678【藥動(dòng)學(xué)】1、吸收：脂溶性高，

5、口服易吸收。2、排泄：主要經(jīng)近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制以原形排泄。3、可以通過(guò)胎盤(pán)，進(jìn)入乳汁。噻嗪類(lèi)【藥理作用】1利尿作用 作用部位：髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管近端）作用機(jī)制：抑制Na+-Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少 NaCl 再吸收。作用特點(diǎn)：（1）作用溫和而持久（2）排出大量電解質(zhì) 2.抗利尿作用 可明顯減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀。其機(jī)制可能與抑制磷酸二酯酶活性有關(guān)。 3.降壓作用 是重要的一線(xiàn)抗高血壓藥物。 降壓機(jī)制： 用藥初期：排鈉利尿，減少血容量而降壓 長(zhǎng)期應(yīng)用：降低外周阻力 4.血流動(dòng)力學(xué)作用【臨床應(yīng)用】1、水腫：是輕、中度水腫的首選藥。 對(duì)心性水腫療效好； 肝性水腫有效； 腎性水腫療

6、效取決于腎功能損傷程度。2、高血壓?。阂痪€(xiàn)抗高血壓藥物。3、尿崩癥：腎性尿崩癥和垂體性尿崩癥。4、特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者【不良反應(yīng)】1水、電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥等，合用留鉀利尿藥可以預(yù)防。2高尿酸血癥：痛風(fēng)者慎用。3代謝性變化：與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥，長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)動(dòng)脈硬化、冠心病。 4過(guò)敏反應(yīng)：可見(jiàn)皮疹、皮炎，偶見(jiàn)溶血性貧血、血小板減少、壞死性胰腺炎等。腎功能不良、無(wú)尿和磺胺類(lèi)過(guò)敏者禁用本類(lèi)藥物?！舅幬锵嗷プ饔眉敖砂Y】 與胺碘酮和洋地黃類(lèi)合用時(shí)，應(yīng)慎防低血鉀引起的不良反應(yīng)。 腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素能降低本類(lèi)藥物的利尿作用，并增加低血鉀的發(fā)生機(jī)

7、會(huì)。 對(duì)其他類(lèi)磺胺衍生物過(guò)敏者、肝昏迷者、嚴(yán)重腎功能損害、頑固性低血鉀癥、高鈣血癥者禁用。 本藥是磺胺類(lèi)中效利尿藥，尿鈉和氯排泄明顯增加，尿鉀和鎂的增加相對(duì)減少。吲達(dá)帕胺還可通過(guò)刺激前列腺素PGE2和前列環(huán)素PGI2的合成而起到利尿、擴(kuò)張血管以及抑制血小板聚集作用。降壓作用強(qiáng)、利尿作用弱。臨床上主要用于、期高血壓及多種原因所致的輕、中度水腫。吲達(dá)帕胺三、低效能利尿藥 本類(lèi)藥利尿作用弱，不作為首選藥。 螺內(nèi)酯（安體舒通） 保鉀利尿藥 氨苯喋啶（三氨喋啶） 阿米洛利（氨氯吡咪） 碳酸酐酶抑制藥 乙酰唑胺 醋甲唑胺螺內(nèi)酯（安體舒通）人工合成的抗醛固酮藥，結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。Spironolactone

8、【藥動(dòng)學(xué)】 口服吸收好，生物利用度大于90%，服藥后1天起效，2-4天達(dá)最大效應(yīng)。肝臟滅活。其利尿作用與體內(nèi)醛固酮的濃度有關(guān)，僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物則無(wú)利尿作用。螺內(nèi)酯利尿機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，產(chǎn)生利尿作用。作用特點(diǎn)：作用弱，起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。利尿作用與體內(nèi)醛固酮水平有關(guān)。臨床應(yīng)用：用于伴有醛固酮增多的頑固性水腫；CHF；高血壓；低鉀血癥的預(yù)防。不良反應(yīng)：高血鉀，性激素樣副作用，頭痛，疲倦、精神紊亂等。螺內(nèi)酯【藥物相互作用及禁忌癥】 與其他保鉀利尿藥合用增加發(fā)生高血鉀的機(jī)會(huì)。 雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素可減弱螺內(nèi)酯的利尿作用。 高血鉀癥者禁用。無(wú)尿、腎功能不全、肝功

9、能不全、低鈉血癥、孕婦和酸中毒者慎用。氨苯蝶啶利尿機(jī)制：不同于螺內(nèi)酯。 作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯管腔Na通道，減少Na的重吸收，繼而減少K+的分泌，產(chǎn)生排Na、利尿、保K+的作用，非競(jìng)爭(zhēng)性醛固酮藥，對(duì)腎上腺切除的動(dòng)物仍有效。臨床應(yīng)用：用于治療各種水腫，常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫。不良反應(yīng)：高血鉀癥?！舅幬锵嗷プ饔眉敖砂Y】 氨苯喋啶可減弱洋地黃的作用。 雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素以及促腎上腺激素能可減弱本品的利尿作用。與吲哚美辛合用可引起急性腎功能衰竭。 嚴(yán)重肝、腎功能不全者、高血鉀癥者禁用。藥物尿電解質(zhì)的排泄排鈉力作用部位作用機(jī)制Na+K+ClHCO3呋塞米依他尼酸布美他尼+023

10、%髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部和髓質(zhì)部抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)噻嗪類(lèi)氯酞酮+8%髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位）抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利 + + 0 2%遠(yuǎn)曲小管和集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，阻滯Na通道，抑制NaCl再吸收乙酰唑胺+0+4%近曲小管胞內(nèi)H+形成常用利尿藥對(duì)電解質(zhì)排泄及排鈉力的比較第三節(jié) 滲透性利尿藥滲透性利尿藥（osmotic diuretics）又稱(chēng)脫水藥。包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、甘油果糖等。特點(diǎn)：不易從血管透入組織液中； 易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)； 不易被腎小管再吸收； 在體內(nèi)不被代謝，最終經(jīng)腎排泄。一般靜脈給藥后，使血漿及腎小管管腔液的

11、滲透壓升高而產(chǎn)生脫水及利尿作用。甘露醇【藥理作用】1、脫水作用2、利尿作用【臨床作用】1、腦水腫及青光眼：降低顱內(nèi)壓首選。2、預(yù)防急性腎衰：早期給藥，脫水作用可以減輕腎間質(zhì)水腫；滲透性利尿可以減少水的重吸收，維持足夠的尿量，稀釋腎小管內(nèi)有害物質(zhì)，保護(hù)腎小管免于壞死。甘露醇【不良反應(yīng)】1、水和電解質(zhì)紊亂最常見(jiàn)。2、可有接觸性皮炎、皮疹、急性腎衰、皮膚過(guò)敏和全身性蕁麻疹。3、注射過(guò)快可引起一過(guò)性頭痛、眩暈、畏寒和視力模糊。4、持續(xù)大劑量應(yīng)用還可引起高滲性腎病，可出現(xiàn)水腫、高滲性昏迷等?！舅幬锵嗷プ饔眉敖砂Y】1、甘露醇與卡那霉素同用，可增加對(duì)第對(duì)腦神經(jīng)的破壞而引起耳聾。2、急性腎小管壞死的無(wú)尿患者、嚴(yán)重失水者、急性肺水腫或嚴(yán)重肺淤血者、慢性心功能不全者禁用。山梨醇 是甘露醇的同分異構(gòu)體，