上消化道出血病人護(hù)理(3)

1、關(guān)于上消化道出血病人的護(hù)理 (3)第1頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)第2頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四概 述概念及臨床特點(diǎn)常見病因第3頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四上消化道出血： 指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 。第4頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四部位與范圍第5頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四上消化道大出血： 一般指在數(shù)小

2、時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。第6頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四第7頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四 病 因第8頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四第9頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四上消化道出血最常見的病因:消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌 第10頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四胃潰瘍十二指腸潰瘍第11頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四食

3、管靜脈曲張破裂出血第12頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四食管靜脈曲張破裂出血第13頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四食管潰瘍第14頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四食管癌第15頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四食管賁門粘膜撕裂傷伴出血（ Mallory-weiss 綜合征）第16頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他10%急性胃黏膜病變4%食管、胃腫瘤(老年人達(dá)20%以上)第17頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，1

4、5點(diǎn)23分，星期四上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤第18頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查第19頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四健康史 重點(diǎn)詢問有無：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素,酗酒,飲食不當(dāng)急性應(yīng)激既往出血史及治療情況 第20頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四身體狀況 一般取決于病變的性質(zhì)、部位和出血量與速度。一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱第21頁(yè)，共79頁(yè)，

5、2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四身體狀況嘔血與黑糞： 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。上消化道微量出血時(shí)，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。出血量達(dá)50毫升時(shí)出現(xiàn)黑便，血量大而迅速時(shí)，糞便暗紅色甚至鮮紅色。出血少而慢，嘔血的顏色為暗褐色或咖啡色，量大而迅速，顏色為鮮紅色。第22頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四第23頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四失血性周圍循環(huán)衰竭：是上消化道大出血最重

6、要的臨床表現(xiàn)，程度隨出血量多少而異。早期有組織缺血的表現(xiàn)。出血量超過1000毫升且速度快，出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。第24頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四失血量估計(jì)第25頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四失血量估計(jì)第26頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四發(fā)熱：于大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5，可持續(xù)35天。第27頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四氮質(zhì)血癥

7、：腸源性氮質(zhì)血癥。常在出血后數(shù)小時(shí)開始上升，2448h達(dá)高峰，如無繼續(xù)出血，24天降至正常。在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第28頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn) 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點(diǎn) 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時(shí)可有血塊第29頁(yè)，共79

8、頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四心理-社會(huì)狀況 恐懼、緊張、焦慮、煩躁。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。第30頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷，但不能做為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。第31頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四胃鏡檢查： 是診斷上消化道出血病因的首選方法。多在出血后2448h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。第32頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，

9、15點(diǎn)23分，星期四X線鋇餐造影檢查： 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。第33頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥第34頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。第35頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四補(bǔ)

10、充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦??；5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量第36頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四止血藥物一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入，適用于胃、十二指腸出血。第37頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促

11、進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)第38頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑第39頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素-

12、善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25）第40頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四器械治療三腔二囊管 適用于食管-胃底靜脈曲張破裂出血者。內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入第41頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第42頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四 三腔二囊管的應(yīng)

13、用第43頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四 三腔二囊管的應(yīng)用第44頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四三腔二囊管的應(yīng)用第45頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定第46頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四套扎治療第47頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四 套扎治療第48頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月

14、20日，15點(diǎn)23分，星期四 硬化治療第49頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免返回授課內(nèi)容第50頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四護(hù)理診斷及合作性問題體液不足 與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼 與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克。第51頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)第52頁(yè)，共79頁(yè)，202

15、2年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四一般護(hù)理 休息與體位： 少量出血須臥床休息。大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。第53頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后2448h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。第54頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四病情觀察病情監(jiān)測(cè)： 有無出血先兆有無失血性休克必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)第55頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四出血量的估計(jì)

16、分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力 基本正常 正常無變化 中度占全身總血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、面色蒼白 收縮壓下降 100次/分左右70100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿 收縮壓在90mmHg以下 120次/分，細(xì)弱或摸不清70g/L 第56頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)

17、積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。第57頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。第58頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四治療配合用藥護(hù)理： 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理。第5

18、9頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四雙氣囊三腔管壓迫止血術(shù)第60頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四 雙氣囊三腔管壓迫止血術(shù)是指利用雙氣囊三腔管的氣囊壓力直接壓迫胃底和食管下段靜脈予以止血的技術(shù)，是一種臨時(shí)急救止血的措施。第61頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四適應(yīng)證門靜脈高壓所致的食管下端、胃底靜脈曲張破裂出血。禁忌證由于其他原因引起的上消化道出血。 第62頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四操作前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備第63頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四病人準(zhǔn)備向病

19、人詳細(xì)講解檢查目的、方法、注意事項(xiàng)，解除其顧慮，取得配合。檢查前12h應(yīng)禁食。術(shù)前取下活動(dòng)性義齒，以免誤咽。 第64頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四環(huán)境準(zhǔn)備檢查室清潔、安靜、溫度適宜 第65頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四用物準(zhǔn)備(雙氣囊三腔管壓迫止血術(shù)用物) 雙氣囊三腔管第66頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四檢查三腔管的性能: 用50ml注射器向胃氣囊注氣200300ml，壓力在4045mmHg左右；食管氣囊注氣100150ml，壓力在3040mmHg左右，用彈簧夾夾住管口后仔細(xì)檢查氣囊有無變形、損壞或漏氣。 第6

20、7頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四檢查三腔管漏氣的方法:放入水中，察看有氣泡逸出。抽出氣量少于注入氣量。將氣囊放在耳邊傾聽有漏氣聲。 第68頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四操作過程與護(hù)理配合 核對(duì)病人，說明目的 檢查三腔管的性能 安置病人于半坐臥位或平臥位頭偏向一側(cè) 清潔鼻腔 潤(rùn)滑三腔管前端及氣囊 協(xié)助醫(yī)師插管，指導(dǎo)病人做吞咽動(dòng)作 證實(shí)在胃內(nèi)后，協(xié)助醫(yī)師充氣、測(cè)壓 打結(jié) 胃管開口用彈簧夾夾緊 正確牽引三腔管，并標(biāo)記 按醫(yī)囑胃管內(nèi)注藥或抽液（畢后繼續(xù)夾緊） 安置病人 清理用物 洗手，記錄 止血期間觀察與護(hù)理 出血停止后24h協(xié)助醫(yī)師拔管。 第69頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四雙氣囊三腔管壓迫止血示意圖（1）雙氣囊三腔管 （2）管插入65cm，頭端已達(dá)幽門（3）胃氣囊壓在胃底（4）食管氣囊壓迫食管下1/3第70頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四三腔管牽引示意圖（1）胃氣囊 （2）食管氣囊 （3）牽引線 （4）滑輪 （5）牽引物第71頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四操作后護(hù)理 止血期觀察與護(hù)理 監(jiān)測(cè)囊內(nèi)壓 定時(shí)放氣 鼻飼流質(zhì)口、鼻腔清潔第72頁(yè)，共79頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)23分，星期四注意事