二甲復審實解3章(共14頁)

1、第三章 患者(hunzh)安全一、確立(qul)查對制度，識別(shbi)患者身份評審標準評審要點311對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3111對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。達到等級：B【】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施。材料目錄：1、患者“腕帶”身份識別辦法2、查對制度【】符合“”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。材料目錄：網絡中心提供材料【】符合“”，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在

2、重點部門（急診、新生兒、產房、手術室）使用條碼管理。達不到A的原因：醫(yī)院未實行EDA，在重點部門做不到條碼管理312在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（重點）3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（重點）達到等級：A【】1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以

3、房間或床號作為識別的唯一依據）。3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。材料目錄：查對制度【】符合“”，并1各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄：1、護理部查對督導記錄2、查對制度（舊）3、治療護理項目執(zhí)行單：護士、患者雙簽字3、幾起不良事件（東六、內三、北四）的討論分析材料4、手術安全檢查情況匯總、手術安全專項檢查【】符合“”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。材料目錄：1、不良事件匯總2、手術安全檢查情況匯總、手術安全專項檢查313完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全

4、轉科交接登記制度。3131完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。達到等級：A【】1患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間的轉接。2對重點患者，如產婦、新生兒、手術、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。材料目錄：1、門診患者入院流程2、急診患者入院流程3、急診患者入ICU住院流程

5、4、急診患者轉手術室流程5、普通病區(qū)患者轉科流程6、病區(qū)患者轉入ICU流程7、ICU患者轉入病區(qū)流程8、接手術患者入手術室流程9、送手術患者回病區(qū)流程10、自然分娩產婦及新生兒轉產科病區(qū)流程11、接剖宮產新生兒入產科病區(qū)流程12、新生兒轉入小兒內科病區(qū)流程13、查對制度【】符合“”，并1科室有轉科交接登記。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄：1、患者轉科護理交接單2、產婦及新生兒交接護理記錄單3、新生兒交接護理記錄單4、手術患者交接記錄單5、護理部交接專項督導記錄【】符合“”，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。材料目錄：護理人員至今無因患

6、者轉接時未落實身份識別制度發(fā)生的不良事件314使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。3141使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。達到等級：B【】1對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2至少在重癥醫(yī)學病房（、等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。材料目錄：患者“腕帶”身份識別辦法【】符合“”，并1對急診搶救室和

7、留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄：1、患者“腕帶”身份識別辦法2、護理部“腕帶”檢查督導記錄【】符合“”，并1正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。達不到A的原因：醫(yī)院未實行EDA，做不到使用“腕帶”條碼管理來識別患者身份二、確立(qul)在特殊(tsh)情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟(bzhu)評審標準評審要點321在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3211按規(guī)定開具完整的醫(yī)

8、囑或處方。達到等級：A【】1有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。材料目錄：醫(yī)囑制度、查對制度、處方制度2. 口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程、有疑義醫(yī)囑處理流程【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄：醫(yī)療質量專項檢查內容追蹤反饋【】符合“”，并醫(yī)囑、處方合格率95%。材料目錄：處方點評資料322在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整復述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。3221有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。達到等級：A【】1有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程

9、。2醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3下達口頭醫(yī)囑應及時補記。材料目錄：醫(yī)囑制度、查對制度2、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程、有疑義醫(yī)囑處理流程【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄：醫(yī)療質量專項檢查內容追蹤反饋【】符合“”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。材料目錄：醫(yī)療質量專項檢查內容追蹤反饋323接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3231有危急值報告制度與處置流程。達到等級：C【】1有臨床危急值報告制度

10、及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。材料目錄:山東大學第二醫(yī)院危急值報告制度影像科、檢驗科、心臟特檢科、病理科危急值報告制度危急值報告登記本科室的危急值培訓記錄和考核成績【】符合“”，并1職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。材料目錄:醫(yī)療質

11、量檢查中危急值督導記錄【】符合“”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。達不到A的原因：信息系統(tǒng)不能自動識別危急值三、確立手術(shush)安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點331擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。3311有手術患者術前準備的相關管理制度。達到等級：A【】1有手術患者術前準備的相關管理制度。2擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。材料目錄:1、山東大學第二醫(yī)院圍手術期管理制度【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄:1、專

12、項督導記錄匯總2、綜合督導記錄（詳見第四章督導記錄）【】符合“”，并術前準備制度落實，執(zhí)行率100%。332有手術部位識別標示制度與工作流程。3321有手術部位識別標示相關制度與流程。達到等級：A【】1有手術部位識別標記相關制度與流程。2對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。材料目錄:1、山東大學第二醫(yī)院手術部位識別標示制度與流程【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄:1、

13、督導記錄匯總【】符合“”，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%。333有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（重點）3331有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（重點）達到等級：A【】1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份

14、（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4手術安全核查項目填寫完整。材料目錄:山東大學第二醫(yī)院手術安全核查制度山東大學第二醫(yī)院手術風險評估制度與流程【】符合

15、“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄:1、督導匯總【】符合“”，并手術核查手術風險評估執(zhí)行率100%。看現(xiàn)場四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染(gnrn)控制的基本要求評審標準評審要點341按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3411按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。達到等級：A1有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。材料目錄：1.醫(yī)院制度匯編2.醫(yī)院感染管理指南3.手衛(wèi)生設施改進總結【】符合“

16、”，并職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄：1.2011質量檢查2.2011手衛(wèi)生檢查【】符合“”，并手衛(wèi)生依從性95%。材料目錄：1.2011手衛(wèi)生檢查342醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3421醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。達到等級：A【】1對員工提供手衛(wèi)生培訓。2有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。3洗手正確率85%。材料目錄：1.2011全院培訓2手衛(wèi)生錄像，洗手圖現(xiàn)場查看32011手衛(wèi)生檢

17、查【】符合“”，并1職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2洗手正確率90%。材料目錄：1.2011手衛(wèi)生檢查【】符合“”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。材料目錄：1.2011手衛(wèi)生檢查五、特殊藥物的管理，提高用藥(yn yo)安全評審標準評審要點351對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3511嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。達到等級：A【】1嚴格執(zhí)

18、行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。3相關員工知曉管理要求，并遵循。材料目錄：1、山東大學第二醫(yī)院特殊管理藥品突發(fā)事件應急預案2.山東大學第二醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度3.山東大學第二醫(yī)院精神藥品管理制度4.山東大學第二醫(yī)院放射性藥品管理制度5.山東大學第二醫(yī)院醫(yī)療用毒性藥品管理制度6.山東大學第二醫(yī)院藥品類易制毒化學品管理制度【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄病

19、區(qū)特殊藥品使用與檢查記錄（藥學部，每月檢查，提供資料2011年8月檢查記錄）【】符合“”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。有統(tǒng)一標識，麻醉藥品、一類精神藥品統(tǒng)一用保險柜保存（現(xiàn)場）3512有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。達到等級：A1有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。 2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3相關員工知曉管理要求、具備識別技能。材料目錄1. 山東大學第二醫(yī)院高危藥品臨床使用管理辦法2

20、. 山東大學第二醫(yī)院細胞毒藥物臨床使用管理辦法3.相似藥品目錄【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄每月檢查記錄?！尽糠稀啊?，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。已有統(tǒng)一標識（現(xiàn)場）352處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。3521處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。達到等級：A1所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。 2有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥

21、學技術人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。3開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。 4有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5正確執(zhí)行核對程序90%。材料目錄：1.安全給藥管理制度2.處方審核制度3.靜脈用藥調配操作規(guī)范4.靜脈用藥臨床使用規(guī)范5.輸液反應應急預案【】符合“”，并1建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。2臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄：1.山東大學第二醫(yī)院可疑藥品不良反應與藥品損害

22、事件監(jiān)測報告管理制度2.山東大學第二醫(yī)院用藥錯誤報告處理制度3.山東大學第二醫(yī)院藥害事件報告、處置流程4.山東大學第二醫(yī)院藥品不良反應信息傳達制度5.臨床藥師用藥咨詢記錄（藥學部有相關資料）【】符合“”，并正確執(zhí)行核對程序100%。材料目錄1、山東大學第二醫(yī)院科室督導記錄2、藥物不良反應分析報告及監(jiān)測工作總結3、藥事管理委員會會議紀要4、藥劑科表格匯總六、臨床(ln chun)“危急(wij)值”報告(bogo)制度評審標準評審要點361根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。3611根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。達到等級：A1有臨床

23、危急值報告制度制度與工作流程。2醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。材料目錄:1、山東大學第二醫(yī)院危急值報告制度2、影像科、檢驗科、心臟特檢科、病理科危急值報告制度3、危急值報告登記本4、科室的危急值培訓記錄和考核成績（正在準備）【】符合“”，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。材料目錄:1、山東大學第二醫(yī)院危急值報告制度2、危急值項目年度評估記錄【】符合“”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。材料目錄:1、危急值項目年度

24、評估記錄362嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（重點）3621嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（重點）達到等級：C【】1醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 2接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。材料目錄:1、山東大學第二醫(yī)院危急值報告制度2、影像科、檢驗科、心臟特檢科、病理科危急值報告制度3、危急值報告登記本4、科室的危急值培訓記錄和考核成績【】符合“”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室

25、能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！尽糠稀啊保⒂芯W絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。達不到A的原因：信息系統(tǒng)不能自動識別提示危急值，無網絡監(jiān)控功能七、防范與減少患者(hunzh)跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標準評審要點371對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3711對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。達到等級：A1有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3主動告知患者跌倒、墜床風險及防范

26、措施并有記錄。4醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。材料目錄:1、患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定與處理制度2、跌倒危險性評估及預防措施表3、患者新入（轉入）護理評估記錄單4、患者跌倒（墜床）防范流程5、患者跌倒（墜床）主動報告及處理流程6、護士培訓考核記錄7、病區(qū)走廊宣傳牌（預防跌倒十知）、廁所扶手照片【】符合“”，并1有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據收集和分析

27、。2高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率90%。材料目錄:1、不良事件綜合表柱狀圖+目錄2、醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（2011年一季度）3、醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（2011年二季度）4、醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（2011年三季度）【】符合“”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。材料目錄:1、護理不良事件報告表2、護士長會議議程討論內容3、8月份患者病情評估專項督導（評估率100%）372有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。3721有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。達到等級：A【】有患者跌倒、墜床等意外

28、事件報告相關制度、處置預案與工作流程。材料目錄:1、患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定與處理制度2、患者跌倒（墜床）主動報告及處理流程【】符合“”，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率95%。材料目錄:1、護士培訓考核記錄2、護士知曉率達97.37%（詳見2011年全院護士制度考核項目知曉率匯總）【】符合“”，并根據患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。材料目錄:1、醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（2011年一季度）2、醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（2011年二季度）3、醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（2011年三季度）4、護理安全日歷登

29、記表（護理部、病區(qū)）5、患者新入（轉入）護理評估記錄單6、護理不良事件報告表（跌倒）7、護理不良事件通報與分析八、防范(fngfn)與減少患者壓瘡發(fā)生評審標準評審要點381有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3811有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。達到等級：A1有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2有壓瘡診療與護理規(guī)范。3高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率90%。材料目錄:1、壓瘡風險評估、報告與管理辦法2、不良匯報告預處理流程3、壓瘡診療與護理規(guī)范【】符合“”，并1職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。2對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。材料目錄:1、壓瘡上報、

30、督導記錄表2、護理不良事件報告表【】符合“”，并1持續(xù)改進有成效。2高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率100%。材料目錄:1、住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度（2011年第一季度）2、住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度（2011年第二季度）（2011年第一季度預期壓瘡的發(fā)生率由2.7降低為第二季度的1.5）3、住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度（2011年第三季度）4、護理不良事件報告表5、護理安全日歷登記表6、患者新入（轉入）護理評估記錄單7、護理部病情評估專項督導記錄（壓瘡評估100%）382實施預防壓瘡的有效護理措施。3821落實預防壓瘡的護理措施。達到等級：A【】1有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2護理人員掌

31、握操作規(guī)范。材料目錄:1、壓瘡風險評估、報告與管理辦法2、壓瘡危險評估表和皮膚壓瘡預防措施實施表【】符合“”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄:1、護理部督導記錄2、護理壓瘡記錄單3、皮膚壓瘡預報評估表皮膚壓瘡預防措施實施表【】符合“”，并落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發(fā)生。材料目錄:1、住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度（2011年第一季度）2、住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度（2011年第二季度）（2011年第一季度預期壓瘡的發(fā)生率由2.7降低為第二季度的1.5）3、住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度（2011年第三季度）4、護理不良事件明細（壓瘡）九、妥善處理醫(yī)療安全(nqu

32、n)（不良）事件評審標準評審要點391有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（重點）3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（重點）達到級別：A【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 3有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。（因個性化因素存在，100%放在的要求過高）材料目錄：1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、山東大學第二醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件上報流程2、培訓材料：醫(yī)療安全不良事件3、醫(yī)療不良事件報告表【】符

33、合“”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。材料目錄：1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度2、醫(yī)療不良事件報告表3、醫(yī)療不良事件調查反饋表【】符合“”，并1建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據庫。2每百張床位年報告20件。3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。材料目錄：1、醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)2、醫(yī)療不良事件報告表392有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3921有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網上自愿報告活動。達到級別：B【】1建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。2對不良事件呈報實行非懲罰制度。3嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定。材料目錄：醫(yī)療安全（不良）事件報告制度【】符合“”，并1激勵措施有效執(zhí)行。2使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)報告。材料目錄：醫(yī)療不良事件總結【】符合“”，并醫(yī)院醫(yī)療