狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識（2019）狂犬病是由狂犬病病毒屬病毒感染引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一種動物源性傳染病，病死率幾乎100%。全球每年狂犬病死亡例數(shù)約59 000例，主要發(fā)生在亞洲和非洲，我國為狂犬病流行國家。我國狂犬病暴露就診人群以級和級暴露為主。規(guī)范的狂犬病暴露后預(yù)防（post exposure prophylaxis，PEP）處置可幾乎100%預(yù)防發(fā)病。中國疾病預(yù)防控制中心國家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組狂犬病疫苗工作組及特邀專家，參考WHO的2018年狂犬病疫

2、苗立場文件及國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，就狂犬病暴露預(yù)防處置達(dá)成專家共識。一、PEP的處置建議暴露的定義：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。罕見情況下，器官移植和氣溶膠吸入（實(shí)驗(yàn)室操作狂犬病病毒含量很高的材料或進(jìn)入狂犬病蝙蝠密度高的洞穴時）也可作為暴露途徑而感染狂犬病病毒。規(guī)范的PEP處置可幾乎100%預(yù)防發(fā)病。處置失敗的病例相對罕見，主要是由于處置不及時、不規(guī)范或病例存在免疫功能缺陷等影響免疫應(yīng)答的情況。PEP處置的內(nèi)容包括：盡早進(jìn)行傷口局部處理；盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；必要

3、時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑。判定暴露分級后，在充分告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。詳見表1。表1狂犬病暴露分級和預(yù)防處置原則暴露分級接觸方式暴露后預(yù)防處置完好的皮膚接觸動物及其分泌物或排泄物清洗暴露部位，無需進(jìn)行其他醫(yī)學(xué)處理符合以下情況之一：（1）無明顯出血的咬傷、抓傷；（2）無明顯出血的傷口或已閉合但未完全愈合的傷口接觸動物及其分泌物或排泄物（1）處理傷口；（2）接種狂犬病疫苗；（3）必要時使用狂犬病被動免疫制劑a符合以下情況之一：（1）穿透性的皮膚咬傷或抓傷，臨床表現(xiàn)為明顯出血；（2）尚未閉合的傷口或黏膜接觸動物及其分泌物或排泄物；（3）暴露

4、于蝙蝠（1）處理傷口；（2）使用狂犬病被動免疫制劑；（3）接種狂犬病疫苗注：a當(dāng)判斷病例存在嚴(yán)重免疫功能缺陷等影響疫苗免疫效果的因素時，級暴露者也應(yīng)該給予狂犬病被動免疫制劑（一）傷口處置傷口處置的目的是盡可能清除傷口中的狂犬病病毒和細(xì)菌。局部傷口處理越早越好，包括對每處傷口進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。如需要，可先給予局部麻醉以減輕清洗或消毒時的疼痛。應(yīng)根據(jù)具體情況使用抗菌素。1傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替沖洗傷口約15 min。如條件允許，建議使用國家二類醫(yī)療器械資質(zhì)的狂犬病暴露專業(yè)沖洗設(shè)備和專用沖洗劑對傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。沖洗時應(yīng)避免水流垂直于創(chuàng)

5、面，應(yīng)讓水流方向與創(chuàng)面成一定角度，以提高沖洗效果并減少沖洗導(dǎo)致的組織損傷。對于污染嚴(yán)重和就診延遲（超過6 h）的病例，建議沖洗的同時用無菌棉球或無菌紗布擦拭創(chuàng)面以利于更徹底的清除創(chuàng)面表面附著的污染物。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。2消毒處理：徹底沖洗后用含碘制劑或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。3清創(chuàng)與縫合：清創(chuàng)前，應(yīng)仔細(xì)探查傷口，避免遺漏肌腱、神經(jīng)、骨骼等深部組織損傷，并避免異物殘留于傷口內(nèi)。對需要注射被動免疫制劑且清創(chuàng)后需縫合的傷口，應(yīng)在完成被動免疫制劑局部浸潤注射后予松散縫合（避免縫合張力過大影響被動免疫制劑在傷口中的彌散）。動物致傷傷口

6、具有傷情復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重、細(xì)菌感染率高等特點(diǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎縫合。傷口是否進(jìn)行期縫合需要綜合考慮多方面因素，如受傷時間、致傷動物、受傷部位、傷口的污染程度、病例的基礎(chǔ)健康狀況以及醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)等。對于存在高感染風(fēng)險因素的病例應(yīng)避免期縫合，包括就診延遲（超過6 h）、不易沖洗清創(chuàng)的穿刺傷、貫通傷、累及手足部位的傷口、伴有廣泛軟組織缺損的傷口、合并糖尿病、免疫功能缺陷以及接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的病例等。此類傷口應(yīng)充分沖洗、清創(chuàng)、開放引流，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面，傷口內(nèi)可放置引流條或引流管，以利于傷口污染物及分泌物的排出，35 d后根據(jù)傷口情況決定是否延期縫合。對于手、足部位的犬咬傷，以往認(rèn)

7、為縫合后感染率高而不宜期縫合，但有研究發(fā)現(xiàn)如果做到徹底清創(chuàng)，發(fā)生在肢體的犬咬傷進(jìn)行期縫合后的效果滿意，因此對發(fā)生在6 h以內(nèi)的犬咬傷，如果能做到徹底清創(chuàng)，均可考慮清創(chuàng)后期縫合，特別是頭面部的傷口，對于美觀的需求較高，并且頭面部供血豐富，應(yīng)當(dāng)更積極進(jìn)行期縫合。貓咬傷的傷口類型多為小而深的穿刺傷，易于感染，除頭面部的傷口外，應(yīng)盡量避免期縫合，可考慮延期縫合。被病例咬傷產(chǎn)生的傷口，除位于頭面部外，均不建議進(jìn)行期縫合。病例自我傷害造成的傷口感染率不高，發(fā)生在6 h以內(nèi)的傷口在清創(chuàng)滿意的情況下，均可考慮期縫合。如果就診時傷口已縫合且無明確感染征象（傷口及周圍組織無紅腫、皮溫高，無漿液性或膿性滲出等），原

8、則上不主張拆除縫線。若縫合前未按需注射被動免疫制劑，且在首劑疫苗接種7 d內(nèi)，應(yīng)在傷口周圍補(bǔ)充浸潤注射。如果已經(jīng)縫合的傷口出現(xiàn)感染征象，可考慮拆除部分或全部縫線敞開傷口以利于引流。動物致傷涉及骨科、耳鼻喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多個臨床專業(yè)，嚴(yán)重、復(fù)雜的動物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由專科醫(yī)生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。4抗菌素使用：預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵在于盡早正確進(jìn)行徹底的傷口清洗、清創(chuàng)及傷口覆蓋或閉合，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌素。尚未出現(xiàn)傷口感染征象但存在感染高危因素的病例，可預(yù)防性使用抗菌素，見表2，包括被貓、靈長類、豬咬傷、手足部咬傷、有失活組織的擠壓傷、難以清創(chuàng)的深部傷口

9、、伴有深靜脈和/或淋巴管受損的傷口、有植入物、糖尿病和免疫功能障礙的病例（如艾滋病、肝炎、脾切除后、癌癥、中性粒細(xì)胞減少癥以及接受免疫抑制治療的病例等）。嚙齒類動物的咬傷一般不需要預(yù)防性使用抗菌素。對可疑感染的傷口，可在使用抗菌素前留取傷口的分泌物或剔除的壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，在得到藥敏結(jié)果前建議使用廣譜抗菌素，推薦含有-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類、克林霉素和第四代喹諾酮類口服37 d。得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌素使用。已出現(xiàn)傷口感染征象應(yīng)使用抗菌素，建議蜂窩織炎使用抗菌素1014 d，肌腱滑膜炎3周，化膿性關(guān)節(jié)炎4周，骨髓炎6周。表2動物致傷6 h內(nèi)咬傷傷

10、口期縫合建議及預(yù)防性抗菌素使用指征注：a不建議期縫合的情況：不易沖洗清創(chuàng)的穿刺傷、貫通傷、伴有廣泛軟組織缺損的傷口、合并糖尿病、免疫功能缺陷以及接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的病例；b對手足部位的犬咬傷，如果不能確保徹底清創(chuàng)，不建議期縫合；c感染高危風(fēng)險：有失活組織的擠壓傷、難以清創(chuàng)的深部傷口、伴有深靜脈和/或淋巴管受損的傷口、有植入物、糖尿病和免疫功能障礙的病例（如艾滋病、肝炎、脾切除后、癌癥、中性粒細(xì)胞減少癥以及接受免疫抑制治療的病例等）致傷物種期縫合建議a預(yù)防性抗菌素使用犬所有的b手足部、有感染高危風(fēng)險c貓只有頭面部所有的被患者咬傷只有頭面部手足部、有感染高危風(fēng)險c嚙齒類所有的（通常不需

11、要縫合）不需要5破傷風(fēng)預(yù)防：動物致傷造成的傷口是破傷風(fēng)高風(fēng)險傷口，處理過程中均需對破傷風(fēng)的風(fēng)險進(jìn)行評估并采取合理的預(yù)防措施，狂犬病暴露后對應(yīng)的破傷風(fēng)風(fēng)險分類：（1）無破傷風(fēng)風(fēng)險：狂犬病級暴露，完好的黏膜被唾液污染，無皮膚破損的蝙蝠接觸；（2）破傷風(fēng)低風(fēng)險：狂犬病級暴露傷口；（3）破傷風(fēng)高風(fēng)險：狂犬病級暴露傷口（完好的黏膜被唾液污染、無皮膚破損的蝙蝠接觸除外）。根據(jù)破傷風(fēng)風(fēng)險等級和暴露情況，建議按照表3進(jìn)行免疫接種。表3狂犬病暴露后破傷風(fēng)疫苗免疫接種程序注射最后1劑含破傷風(fēng)類毒素疫苗至今傷口類型破傷風(fēng)疫苗破傷風(fēng)被動免疫制劑全程免疫5年低、高風(fēng)險無需接種無需接種5年且10年低風(fēng)險無需接種無需接種5年且10年高風(fēng)險加強(qiáng)1劑無需接種10年低、高風(fēng)險加強(qiáng)1劑無需接種非全程或不詳?shù)惋L(fēng)險全程免疫無需接種非全程或不詳高風(fēng)險全程免疫需要HTIG或TAT/F(ab )2注：HTIG：破傷風(fēng)人免疫球蛋白；TAT/F（ab）2：破傷風(fēng)抗毒素/破傷風(fēng)馬免疫球蛋白（二）疫苗接種1應(yīng)用人群：和級暴露者。2接種部位、劑量和免疫程序：目前中國上市的狂犬病疫苗均采用肌內(nèi)注射，接種部位為：2歲及以上人群疫苗接種于上臂三角肌，2歲以下幼童可選擇大腿外側(cè)上1/3處IM接種。5針免疫程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑。2-1-1免疫程序：第0天接種2劑（左、右