血脂異常的調(diào)脂治療舉例綜合分析和其合理用藥

1、血脂異常的調(diào)脂治療 舉例綜合分析和其合理用藥 例1患者男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時 平時在上坡及快走時誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運動試驗陽性（）。1小時前，患者胸痛持續(xù)1小時不緩解，吸煙史30年。冠心病家族史。無出血傾向史。入院查體：血壓138/90 mmHg，HR 88 bpm 心、肺（-） ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高急查血（距胸痛2小時）：TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL),

2、 ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常 診斷：冠心病 急性心肌梗死（前壁） 血脂異常（混合型） 極高?；颊撸ˋCS,吸煙， 男，61歲） 治療：（1）再灌注： LAD堵塞 PCI, 支架1（2）阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd， 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀 20 mg Qn， 消心痛 15 mg Tid 1周時 無不適感覺, 血壓110/70 mmHg，HR 60 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置 血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)， TG140 mg/dL (

3、1.58mmol/L) 出院 6周時 無不適感覺, 血壓120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR，T倒置變淺 血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 繼前治療，定期復(fù)查 6月時 有時心悸, 血壓120/70 mmHg，HR 74 bpm ECG:V1-V4 QR，T倒置變淺， Holter無心律失常，平板運動（-） 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 繼前治療，其中倍他樂克50 mg Bid,定期復(fù)查,長期堅持上述ABCDE二

4、級預(yù)防方案 例1分析：（1）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血脂異常（混合型），極高?；颊撸收{(diào)脂目標:血LDL-C應(yīng)70mg/dL(1.8mmol/L)（2）盡早開始用藥，不要等血脂結(jié)果，AMI在發(fā)病24hr內(nèi)或待4周后血脂結(jié)果可信（3）他汀類是“ABCDE” 二級預(yù)防的要藥，入院時即啟動。越高危病人越應(yīng)強化治療 例1分析：（4）他汀類調(diào)脂，首先LDL-C達標，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達標。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG, 20mg Qn可使LDL-C降50%左右（5）他汀類調(diào)脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）（

5、6）他汀類不良反應(yīng)：肝酶增高及肌病，每3-6月復(fù)查GPT,CK,血脂 例1分析：（7）調(diào)脂幅度較大的他汀類： 阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn待上市：羅蘇伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn（8）他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布）調(diào)脂幅度較大冠心病與血脂關(guān)系LDL-C vs. CHD: 1% vs. 1%HDL-C vs. CHD: 1% vs. -2%TG伴隨LDL-C/HDL-C異常 : 強RFCHD的ABCDE療法 AspirinAnti-anginaACEIB-受體阻滯劑/抗高血壓 (B-receptor blocker)Blood

6、 pressure control調(diào)脂療法(Cholesterol lowering)飲食Diet、Diabetes control鍛煉 教育Exercise & Education危險分層 對號入座 危險導向性強化調(diào)脂： 使LDL-C(TC) HDL-C TG極高危病人心血管疾病 +1)多個主要危險因素（特別是含糖尿病）2)嚴重及未得到很好控制的危險因素（特別是繼續(xù)吸煙）3)代謝綜合癥的多重危險因素(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C40mg/dL)4)急性冠脈綜合征病人當前調(diào)脂主則針對高危人群首選他汀類藥物LDL-C低比高好例2患者 女性 58歲 多飲多尿

7、半年體檢：BP 140/87mmHg、HR 70次/分，腰圍 84cm ， 2空腹血糖，餐后2小時血糖 ，HbA1c 8.0%血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L), TG190 mg/dL (2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L) 例2診斷：糖尿病2型(冠心病等危征)代謝綜合征高危患者 例2處方： 阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀 20 mg Qn， 替米沙坦 80 mg Qd， 阿卡波糖 50 mg Tid， 二甲雙胍 0.25 Tid 配合改善生活方式 4周后血壓126/80 mmHg ，HR 72次/分，腰圍82cm，2，

8、空腹血糖，餐后2小時血糖 血脂：血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L), TG140 mg/dL (1. 58mmol/L), HDL-C50 mg/dL (1.29mmol/L)。 例2分析：（1）因該患者為高危病人，故用他汀類調(diào)脂，首先使LDL-C達標（2.6 mmol/L），其次使TG （1.29 mmol/L）全面達標。（2）口服降糖藥，并改善生活方式，使血糖達標(6.1 mmol/L)。（3）替米沙坦 80 mg Qd，既使血壓達標，又改善胰島素敏感性等。 例2分析：（4）糖尿病患者，降壓、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（6）調(diào)脂

9、治療達標的同時，還應(yīng)使血壓、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標也達到理想水平。 冠心病危險增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收縮壓 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11吸煙也是冠心病的主要危險因素Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過降低LDL-C來減少CHD危險; 血糖控制對降低微血管并發(fā)癥也是重要的 在 UKPDS 中: LDL-C 是糖尿病患者最強的冠心病危險預(yù)測因子 在UKPDS 中強化血糖控制顯著降低微血管病變 比率* 一般

10、血糖控制 強化血糖控制 %危險下降 p (n=2729)(n=1138) 大血管病變心梗中風5.05.6 -11NS周圍血管疾病1.61.1 35NS糖尿病相關(guān)死亡11.510.4 10NS所有原因死亡18.917.9 6NS微血管病變?nèi)坎∽兲悄虿』颊哂写罅抗谛牟∈录? 多人首次心梗后死亡LDL-C 在UKPDS中被證實，同時被所有的主要治療指南確認為降低糖尿病患者冠心病危險的主要治療目標在UKPDS中, 強化血糖控制雖然可以顯著降低微血管事件(如視網(wǎng)膜病變)，但是卻不能顯著減少大血管事件(如心梗和中風)的發(fā)生由于有效的血糖控制僅輕度改善 LDL-C 或 HDL-C，這種改善通常不能達到臨床

11、指南建議的水平要求糖尿病患者需要調(diào)脂治療 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49; Miettinen H et al Diabetes Care1998;21:69-75; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497; United Kingdom Prospective Diabetes

12、Study Group Lancet 1998;352:837-853; American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77; Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270.糖尿病患者調(diào)脂治療結(jié)論 例3患者 男性 76歲 高血壓30年， 最高BP 190/116 mmHg, 吸煙40年、已戒煙10年, 正服“復(fù)降片” 2片 Bid體檢：BP 160/60mmHg、HR 80次/分，2，空腹血糖血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L) TG260

13、 mg/dL (2.0mmol/L) HDL-C45 mg/dL (1.16mmol/L) 例3診斷：高血壓 3級 中?；颊哐惓?混合型 中?；颊呃?處方：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd 6周后血壓150/60 mmHg ，HR 76次/分，血脂：血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L) TG150 mg/dL (1. 7mmol/L) HDL-C 50 mg/dL(1.29mmol/L) 例3分析：（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達標（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C

14、均達標。（2）并使血壓接近達標(150/60 mmHg )。 例3分析：（3）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（4）中低?；颊?，調(diào)脂治療達標較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性。 例3分析：（5）長期用藥的安全性較好的他?。?氟伐他汀 40 mg Qn 血脂康 0.6 Bid(Qn) 普伐他汀 20-40 mg Qn ASCOT研究的重要性：證實阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進一步顯著降低冠心病和腦卒中降壓治療阿伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病綜合調(diào)脂凈效應(yīng)（1）有效性 疾病危險（2）安全性 藥物不良反應(yīng)風險藥物不良

15、反應(yīng)他汀重要不良反應(yīng)：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK, 2/萬) 橫紋肌溶解,腎衰致死(50%藥物通過細胞色素(CY) P450 3A4代謝 25%藥物通過CY P450 2D6代謝 18%藥物通過CY P450 2C9代謝藥物之間在同一代謝酶水平的競爭，可以導致其血漿藥物濃度升高，不良反應(yīng)的危險性增加他汀類藥物及其他藥物的代謝途徑CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4對乙酰氨基酚氟伐他汀安定阿米替林氯胺阿托伐他汀咖啡因二氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀氯氮平N-去甲安定苯巴比妥丙咪嗪氟烷紅霉素非那西丁華法令奧美拉唑美托洛爾非洛地平 苯妥英去甲替林

16、利多卡因 奮乃靜洛伐他汀 鷹爪豆堿辛伐他汀 普萘洛爾奎尼丁 硫利達嗪維拉帕米華法令環(huán)孢素硝苯吡啶 Emst ,M.et al.Pharmacotherapy 1998;18:463-48 Hoffman,HS.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人）瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬穆阅I功能衰竭）圍手術(shù)期（即外科手術(shù)前后）酗酒同時使用對他汀類藥物影響的藥物，包括吉非貝齊、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、

17、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、胺碘酮和維拉帕米。 開始服用他汀類藥物后，如出現(xiàn)無法解釋的肌肉疼痛或無力，應(yīng)當及時就醫(yī)作進一步檢查。 調(diào)脂趨向：危險導向性：高危強化 他汀首選 降LDL-C的幅度30-40% 低比高好 lower, better調(diào)脂趨向他汀強化降LDL-C：探索新藥劑量加大聯(lián)合用藥提高LDL-C達標率綜合調(diào)脂 降LDL-C 升HDL-C 調(diào)脂總則危險分層 科學評估合理用藥 綜合調(diào)整 長期堅持 安全有效目標防治 長治久安 合理用藥體會（1）落實指南，把握方向，針對性強，具體的病人具體分析，全面評估血脂變化、合并疾病及其危險因素、用藥情況等，科學決策、制定出合理的用藥方案，并長期堅持之。（2） 治療程度與病情輕重相匹配，高危強化調(diào)脂，盡快達標，摸索、維持方案。 合理用藥體會（3）提高達標率，防治結(jié)合，配合改善生活方式。（4）不但血