咳嗽醫(yī)學(xué)課件

1、咳 嗽2021/4/261一 概述二 證候特征三 病因病機(jī)四 診治綱要五 分證論治六 臨床禁忌2021/4/262一 概 述1 定義：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。其中有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多痰聲并見，故以咳嗽并稱。2 咳嗽與西醫(yī)病名的關(guān)系：西醫(yī)學(xué)上的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等或其他疾病兼見咳嗽的，可參考本篇辨證論治。 2021/4/2633 源流：1）咳嗽病名最早見于內(nèi)經(jīng)，該書對(duì)咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題作了較系統(tǒng)的論述。素問 宣明五氣篇云：“五氣為病， 肺為咳”。素問 咳論篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣

2、，邪氣以從其合也”?！拔迮K六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也?！蔽迮K六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”。2）隋 巢元方諸病源候論分類為十種咳。3）金元 張從正儒門事親指出外因六氣皆能致咳。4）明 張介賓景岳全書 咳嗽將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類：“咳嗽一證， 一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。 但于二者之中當(dāng)辨陰陽，當(dāng)分虛實(shí)耳”。5）清 葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則。咳嗽的治法方藥歷代均有論述張仲景 創(chuàng)虛火咳逆的麥門冬湯張景岳 提出外感咳嗽宜“辛溫”發(fā)散為主，內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰”為主虞摶 強(qiáng)調(diào)治咳必須重視調(diào)暢氣機(jī)喻昌 論述了燥的病機(jī)及其傷肺為病而致咳嗽的論治，創(chuàng)立溫潤(rùn)、涼潤(rùn)之法程國(guó)彭 創(chuàng)制了止嗽散2021/4/26

3、4 二 證候特征 1 主要特征 肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲而致咳嗽。 2 主要癥狀 咳嗽，咳痰。 3 伴隨癥狀 風(fēng)寒犯肺伴風(fēng)寒證； 風(fēng)熱犯肺多伴風(fēng)熱證； 風(fēng)燥傷肺伴燥熱證； 痰濕壅肺伴痰濕證； 痰熱郁肺伴痰熱證； 肝火犯肺伴肝火證； 肺陰虧虛伴肺陰虧虛證。2021/4/265 1 病因：外感咳嗽為六淫外邪，侵襲肺系，河間六書咳嗽論云：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳。”內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，可分為其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。三 病因病機(jī)2021/4/2662 病機(jī)：咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。主要病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。醫(yī)學(xué)心悟云：“肺體屬金，譬若

4、鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情致，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。外感咳嗽屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等不同。內(nèi)傷咳嗽多由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺所致，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。病理因素主要為“痰”與“火”。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。影響本病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的因素首應(yīng)求是因識(shí)病，還當(dāng)區(qū)別病之新久，體質(zhì)的強(qiáng)弱，病邪的性質(zhì)，病情的輕重等。2021/4/267外感 (六淫)口鼻皮毛入侵肺臟 肺氣不清失于宣肅 咳嗽內(nèi)傷脾失健運(yùn)重灼肺臟痰濁內(nèi)生上犯于肺(臟腑功能失調(diào))肝氣郁滯日久化火2021/4/268四 診治綱要1 診斷依

5、據(jù)：1）外感咳嗽，起病急，伴外感表證。內(nèi)傷咳嗽，每因外感誘發(fā)，病程長(zhǎng)，咳而伴喘，有臟腑功能失調(diào)傷及肺臟所致。2）血象可見白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高。3）雙肺可聞及增粗呼吸音或濕性羅音。4）肺部X線表現(xiàn)：紋理增粗或?qū)嵶儭?021/4/2692 病證鑒別：了解咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、聲音以及加重的有關(guān)因素，注意痰的色、質(zhì)、量、味?？人耘c哮證及喘證的鑒別：哮證及喘證雖然也會(huì)兼有咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮證主要表現(xiàn)為痰氣交阻，氣道壅塞，呼吸不利，喉間痰鳴氣吼，反復(fù)發(fā)作，常有過敏史或家族史。喘證主要表現(xiàn)為呼吸迫促，張口抬肩，甚至搖身擷肚，不能平臥。3 西醫(yī)問診及檢查要點(diǎn)：1）問診要點(diǎn)：咳嗽的性質(zhì)、

6、咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律、咳嗽的音色、痰的性質(zhì)與量以及伴隨癥狀。2）檢查要點(diǎn)：著重心、肺檢查，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，如痰細(xì)菌學(xué)檢查、胸片、CT、HRCT、支氣管造影、纖支鏡等。 2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:52:17 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/15

7、2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/15202

8、2/7/152022/7/152022/7/154 辨證要點(diǎn)：辨外感內(nèi)傷，主要依據(jù)病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證。外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴有惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴它臟見證。辨證候虛實(shí)，外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，一般均屬邪實(shí)。內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實(shí)。2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7

9、/152022/7/157/15/2022 7:52:17 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/15

10、2022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15 外感與內(nèi)傷咳嗽證候辨證類別外感內(nèi)傷起病急慢病程短 長(zhǎng)癥狀新咳，兼外感表證久咳，多有臟腑內(nèi)傷證病性多實(shí)多虛實(shí)夾雜治法疏邪宣肺調(diào)理臟腑禁忌忌收斂忌辛辣2021/4/26145 治療要點(diǎn)：1）治療原則：外感咳嗽治宜祛邪利肺；內(nèi)傷咳嗽治當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧，分清虛實(shí)主次處理。 2）預(yù)防調(diào)護(hù)：重點(diǎn)在于提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理御

11、寒抗病能力，注意氣候變化，防寒保暖，飲食不宜甘肥，辛辣過咸，適當(dāng)參加體育鍛煉。2021/4/2615五 分證論治外感咳嗽1）風(fēng)寒襲肺證主癥咳嗽聲重，氣急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流涕、頭痛，或惡寒發(fā)熱、無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。證機(jī)概要風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。治法疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。代表方三拗湯合止嗽散加減。2021/4/26162）風(fēng)熱犯肺證主癥咳嗽氣粗或咳嗽聲嘶啞，咯痰不爽，痰粘稠或黃，常伴鼻流黃涕、頭痛，口渴或惡寒發(fā)熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。證機(jī)概要風(fēng)熱犯肺，肺失清肅。治法疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。代表方桑菊飲加減。2021/4/26173）風(fēng)燥傷肺證主癥干咳，唇鼻干燥，無痰或痰少

12、而粘，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。證機(jī)概要風(fēng)燥傷肺，肺失清潤(rùn)。治法疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。代表方桑杏湯加減。2021/4/2618內(nèi)傷咳嗽1）痰濕蘊(yùn)肺證主癥咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，食少，便溏，舌苔白膩，脈浮濡滑。證機(jī)概要脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。治法燥濕化痰，理氣止咳。代表方二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。 2021/4/26192）痰熱郁肺證主癥咳嗽氣粗，痰多質(zhì)粘厚或稠厚，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)

13、引痛，舌紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要痰熱壅肺，肺失肅降。治法清熱肅肺，豁痰止咳。代表方清金化痰湯加減。 2021/4/26203）肝火犯肺證主癥上氣咳逆陣作，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅苔薄黃少津，脈弦數(shù)。證機(jī)概要肝郁化火，上逆侮肺。治法清肺瀉肝，順氣降火。代表方黛蛤散合瀉白散加減。2021/4/26214）肺陰虧耗證主癥干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶有血絲，或聲音逐漸嘶啞，午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤(rùn)降。治法滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。代表方沙參麥冬湯加減。2021/4/26225）肺氣

14、虛寒證主癥咳聲低弱無力，氣短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懶言，畏風(fēng)自汗，舌苔淡白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要肺氣虛寒，津聚成痰，氣逆不降。治法補(bǔ)氣溫肺，止咳化痰。代表方溫肺湯加減。2021/4/26236）寒飲伏肺證主癥咳嗽氣急，喉有痰聲，呼吸不利，胸膈滿悶，咯吐白色清稀泡沫粘痰，形寒背冷，舌苔白滑，脈細(xì)弦滑。證機(jī)概要寒飲伏肺，痰飲上逆，肺氣不降。治法溫肺化飲。代表方小青龍湯加減。2021/4/2624六 臨床禁忌1 臨床診斷注意事項(xiàng)：忌不分時(shí)間與規(guī)律，忌不分輕重程度，忌不辨加重因素，忌不分病程長(zhǎng)短。2 治療處方禁忌：忌濫用止咳、鎮(zhèn)咳藥，忌不辨證用藥，外感、內(nèi)傷咳嗽治療禁忌：處方用藥時(shí)的一般原則是外感

15、咳嗽忌斂澀留邪，內(nèi)傷咳嗽防宣散傷正。從咳嗽的演變過程來看，中醫(yī)治療應(yīng)分為四個(gè)階段：宣（二前湯）、降（蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯）、潤(rùn)（栝樓貝母湯、保和湯）、澀（貝母散、百合固金湯），分別用于咳嗽初起，表解氣逆，干咳不止，久咳無力。臨證時(shí)應(yīng)審清病之所屬，此四期可能交叉，如酌情宣合降、潤(rùn)合澀等，但不可倒置，尤忌為求過效而竟用收澀。3 醫(yī)囑禁忌：忌絕對(duì)靜臥，忌無故吸氧，忌吸煙，忌只用祛痰藥不告知體位配合，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。2021/4/2625結(jié) 語2021/4/2626 咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，病因有外感、內(nèi)傷之分。 外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等不同。

16、內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別。 病機(jī)為邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。病位在肺，與肝、脾、腎等臟器有關(guān)。 辨證當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實(shí)，治當(dāng)祛邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實(shí)正虛，治當(dāng)祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，分別主次處理?？人缘闹委?，除直接治肺外，還應(yīng)注意治脾、治肝、治腎等整體治療。 2021/4/2627醫(yī) 案2021/4/2628患者，趙某，女，58歲，家庭主婦，03年12月就診?？人試?yán)重，晝夜不止，按上感輸液五日未效，自服各類止咳膠囊、糖漿等無效。診見面慘白印紅，舌紅苔白，脈小數(shù)。舊有心悸病史。2021/4/2629論?。荷讓俜?，紅屬火；數(shù)主熱，小主虛。乃金火兼

17、化，火乘肺經(jīng)，肺陰受傷之候。論治：此病邪逆為本，肺傷為標(biāo)；溫燥爍津?yàn)楸荆问Ы禂繛闃?biāo)，祛邪扶正為正治。立法：溫潤(rùn)清涼養(yǎng)陰益肺，化痰降逆利氣斂肺。 2021/4/2630處方：沙參10g 天冬6g 知母10g 桔梗6g 紫菀6g 射干10g 黃芩6g 栝樓6g 半夏6g 川貝6g 前胡6g 海浮石3g 百部10g 款冬花6g 蘇子6g 枇杷葉10g 訶子6g 炒杏仁6g 白芍12g 水煎450ml，分三次溫服，每次服150ml。 方用沙參、天冬、知母、桔梗、紫菀潤(rùn)肺滋陰，射干、黃芩清肺火，栝樓、半夏、貝母、前胡、海浮石化痰清肺，百部、款冬花、杏仁、蘇子、枇杷葉為伍以利潤(rùn)肺，訶子斂肺氣，佐芍藥養(yǎng)陰

18、斂陽，助冬令之閉藏，服一劑見輕，服六劑痊愈。 2021/4/2631陳某，女，39歲，廣州羅崗人。初診：1977年10月20日。因咳嗽，發(fā)熱惡寒3天來診，診見咳嗽時(shí)作，咳嗽聲重，氣急，咳痰清稀色白，伴鼻塞、流清涕、頭痛、無汗等癥，無咯血，無潮熱及消瘦表現(xiàn)。查體：體溫37.2度，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及小水泡音，心率78次/分，無雜音，肝脾肋下未及，四肢關(guān)節(jié)無畸形，無浮腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。胸透示左下肺炎，血常規(guī)示白細(xì)胞11.2x109/L，中性0.81。2021/4/2632診斷：外感咳嗽（風(fēng)寒襲肺）依據(jù)：患者以咳嗽、咳痰為主癥，起病急，伴外感表證，肺部可聞及濕羅音，參胸片和血象可作出

19、診斷。辨證分析：風(fēng)寒襲肺，肺氣壅塞不通，故咳而聲重、氣急；風(fēng)寒上受，肺竅不利，則鼻塞流涕，咽喉作癢；寒邪郁肺，氣不布津，凝聚為痰，故痰咯稀薄色白；風(fēng)寒外束肌腠，故伴有頭痛身楚，寒熱無汗等表證。舌苔薄白，脈浮，為風(fēng)寒在表之征。2021/4/2633治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯、止嗽散加減。 麻黃20g 杏仁20g 百部15g 紫菀15g 荊芥15g 桔梗10g 陳皮10g 甘草8g x 3 水煎服，一日一劑，分兩次服。2021/4/2634 習(xí) 題1 什么叫咳嗽，咳與嗽有何不同？2 “五臟六腑皆令人咳，非讀獨(dú)肺也”出自何處，其釋義如何？3 咳嗽的證候特征是什么？4 咳嗽的病因病機(jī)是什么

20、？如何鑒別外感與內(nèi)傷咳嗽？5 咳嗽與哮證、喘證如何鑒別？6 咳嗽的治療原則是什么？7 外感與內(nèi)傷咳嗽如何分型辨治，其治法、代表方是什么？8 咳嗽如何預(yù)防調(diào)護(hù)？9 患者吳某，男，51歲，近5年來咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，胸悶氣短，尤以晨起咳甚，痰粘膩色白，伴體倦、食少、脘痞、腹脹、便溏等癥，舌苔白膩，脈濡滑， 胸片示慢性支氣管炎。試問：本病診斷、辨證分型、辨證依據(jù)、治法、方藥（用法用量）。2021/4/2635Thank you!2021/4/26369、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:52:17 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大