利尿劑在高血壓治療中的地位

1、利尿劑在高血壓治療中的地位高血壓是個(gè)特殊的問題多數(shù)無癥狀，診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，近期無并發(fā)癥治療需長(zhǎng)期，治療初期可能不適應(yīng)，長(zhǎng)期治療才能獲益，高血壓是個(gè)大問題-須認(rèn)真對(duì)待收縮壓和舒張壓對(duì)冠心病的不同影響(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615收縮壓和舒張壓對(duì)冠心病的不同影響(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615收縮壓和舒張壓對(duì)腦卒中的不同影響(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615收縮壓對(duì)男性全死因的影響（MRFIT） Arch Inter Med 1993;153:598-615收縮壓和舒張

2、壓對(duì)男性全死因的不同影響(CHA) Arch Inter Med 1993;153:598-615收縮壓和舒張壓對(duì)女性全死因的不同影響(CHA) Arch Inter Med 1993;153:598-615舒張壓對(duì)腦卒中和冠心病的影響Lancet 1990;335:765-774收縮壓和舒張壓對(duì)男性終末期腎病發(fā)病的影響(MRFIT) N Engl J Med 1996,334:13-18基線血壓對(duì)男性終末期腎病發(fā)病率的影響(MRFIT) N Engl J Med 1996,334:13-18血壓分類(JNC-5)隨訪人數(shù)發(fā)病率（10萬人年）相對(duì)危險(xiǎn)Optimal610895.31.0Norm

3、al816216.61.2(0.8-1.7)High normal7379811.11.9(1.4-2.7) HypertensionStage 18568421.03.1(2.3-4.3) Stage 22345943.66.0(4.3-8.4) Stage 3546496.111.2(7.7-16.2) Stage 41429187.122.1(14.2-34.3) 高血壓對(duì)心衰的影響(Framingham)Kannel WB JAMA 1996;275:1571-1576高血壓流行現(xiàn)狀知曉率%治療率%控制率%美國(guó)19911994685327英國(guó)199433266法國(guó)199424中國(guó)城市1

4、99136.217.44.2中國(guó)農(nóng)村19913.75.41.2我國(guó)1999年城市門診高血壓病人的知曉率及治療情況（%）知曉率治療率規(guī)律服藥率治療控制率35-446148263845-447665403855-6481754935=658074482777704433高血壓控制率低的原因病人對(duì)高血壓危害性認(rèn)識(shí)不足醫(yī)生對(duì)高血壓?jiǎn)栴}重視不夠政府對(duì)高血壓嚴(yán)重性估計(jì)不足缺乏降壓效果好、副作用少、服用方便、價(jià)格低的藥物高血壓治療藥物種類利尿劑受體阻滯劑鈣離子阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑不同降壓藥物降壓作用比較（TOMHS） JAMA 1993,270:713-724 降壓初始

5、藥物選擇原則JNC4(1988)：根據(jù)病人的生理特征及可能的發(fā)病機(jī)制。JNC5(1993)：六類降壓藥物可任選一種，理由是六類降壓藥物近期和遠(yuǎn)期降壓作用相似。JNC6(1997)：以利尿劑和受體阻滯劑作為初始藥物，除非其他藥物有強(qiáng)烈適應(yīng)證。WHO/ISH(1999):現(xiàn)有的降壓藥物都可作為初始藥物，但需考慮病人的經(jīng)濟(jì)、地區(qū)的藥物供應(yīng)、病人的合并癥及藥物的相互作用。高血壓藥物治療原則（1999WHO/ISH）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)低劑量開始聯(lián)合治療采用長(zhǎng)效藥物個(gè)體化高血壓病人治療的目標(biāo)血壓青中年老年糖尿病腎損害JNC61997140/90140/90130/85130/85125/75WHO19991

6、30/85140/90130/85130/85BHS1999140/85140/85140/80聯(lián)合用藥的合理組合利尿劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鈣離子阻滯劑 受體阻滯劑鈣離子阻滯劑 受體阻滯劑美國(guó)FDA批準(zhǔn)的復(fù)方降壓制劑（29種）-blocker+利尿劑（7種）ACE-I+利尿劑（4種）AT-antagonists+利尿劑（1種）Other（12種）其中11種含利尿劑，含利血平成分的4種，含肼苯噠嗪2種頑固性高血壓定義1997年JNC6中明確提出對(duì)已經(jīng)應(yīng)用包括一種利尿劑在內(nèi)的足夠的適宜的三種降壓藥治療且所用藥物接近最大劑量時(shí)血壓仍

7、未控制在140/90mmHg以下者應(yīng)考慮為頑固性高血壓美國(guó)降壓藥物處方情況利尿劑應(yīng)用減少的原因以利尿劑為基礎(chǔ)的降壓治療沒有報(bào)告冠心病事件的減少利尿劑對(duì)脂質(zhì)和糖代謝有不良影響利尿劑引起的低血鉀可增加心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)利尿劑減輕左心室質(zhì)量不如其他藥物利尿劑/受體阻滯劑降壓研究薈萃分析Collins R et al. Lancet 1990,335:827-838資料來源：14個(gè)高血壓臨床試驗(yàn)結(jié)果的薈萃分析目的：比較利尿劑/受體阻滯劑和安慰劑對(duì)心血管事件的影響隨訪：3-5年例數(shù)：37000結(jié)果：平均舒張壓減少：5-6mmHg，卒中減少42%，P安慰劑ALLHAT不推薦受體阻滯劑NORDIL地爾硫卓=利尿劑/ BlockerPerindopril+indapamide聯(lián)合治療的療效HOT研究結(jié)果=90=85安慰劑ALLHAT不推薦受體阻滯劑NORDIL地爾硫卓=利尿劑/