妊娠合并心臟病(副本2)(PPT-45)課件

1、妊娠合并心臟病首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院范 玲妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變心排出量：妊娠后即開(kāi)始增加孕1012周時(shí)增加才有意義孕2832周達(dá)最高峰，以后持續(xù)高水平至孕末期共增加40%仰臥位變側(cè)臥位增加：孕2024周8% 孕 2832周14% 孕足月時(shí)29%妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變血容量：孕10周開(kāi)始增加孕2030周達(dá)高峰共增加約3050%妊娠期生理性貧血：血漿增加4060% 紅細(xì)胞增加1015%妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變分娩期第一產(chǎn)程每次宮縮約有500ml血液被進(jìn)入周圍循環(huán)，心排出量增加20%第二產(chǎn)程子宮收縮，腹壓增加使內(nèi)臟血液涌向心臟，產(chǎn)婦屏氣使周圍循環(huán)阻力及肺循環(huán)壓力增加胎盤娩出后，胎

2、盤血循環(huán)中斷，大量血液從子宮突然進(jìn)入血循環(huán)中分娩后48小時(shí)，大量組織間液回到體循環(huán)，最易發(fā)生心衰妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變血壓：由于心排量增加，周圍血管阻力減少，胎盤循環(huán)的參與血壓保持不變或孕早、中期輕度下降舒張壓下降更明顯脈壓差增寬妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變心臟改變：子宮增大橫膈上升、心臟向左上移位心率增加平均1015次/分心搏出量增加，心臟負(fù)荷增加 心肌輕度肥大 導(dǎo)聯(lián)有較大的Q波和T波倒置 心尖部可聞級(jí)收縮期雜音妊娠合并風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕熱發(fā)病率先心病術(shù)后妊娠的婦女增多上海10家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)（19811995年）： 妊娠合并心臟病2680例，發(fā)病率0.17% 其中先天性心臟病1333例，占4

3、9.74% 而風(fēng)濕性心臟病759例，占28.32% 先心病與風(fēng)心病之比1.761妊娠合并風(fēng)濕性心臟病常侵犯心臟和四個(gè)瓣膜，各瓣膜承受壓力負(fù)荷不同 受損的情況不同依次為： 單純二尖瓣 二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣 二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺動(dòng)脈瓣妊娠合并風(fēng)濕性心臟病體征：二尖瓣狹窄：心尖部隆隆樣舒張期雜音二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音合并主動(dòng)脈狹窄：胸左2、3肋間收縮期振顫合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全：胸左3肋間舒張期哈氣樣雜音合并三尖瓣關(guān)閉不全：胸左4肋或/和劍突下吹風(fēng)樣收縮期雜音妊娠合并風(fēng)濕性心臟病特殊檢查：心電圖二尖瓣狹窄：輕度：正常或電軸右偏 中度：二尖瓣型“P”波（延 長(zhǎng)并呈雙波）合并主動(dòng)脈瓣

4、病變：左室肥厚，異常Q波 及T波、ST段改變X線檢查超聲心動(dòng)圖先天性心臟病無(wú)發(fā)紺型：無(wú)分流類：?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄左至右分流：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主肺動(dòng)脈隔缺損及主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂發(fā)紺型：法洛三聯(lián)癥和法洛四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)、靜脈瘺妊娠與先天性心臟病的關(guān)系 血流動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)焉?加重心臟負(fù)擔(dān)病變較重、心功能3級(jí)以上、有肺動(dòng)脈高壓或發(fā)紺、或感染性心內(nèi)膜炎者不宜妊娠先心病修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)結(jié)合孕婦年齡、修補(bǔ)時(shí)年齡、病變程度及心功能考慮是否可妊娠先天性心臟病對(duì)妊娠的影響年齡越大 預(yù)后越差 心臟代償能力逐年減退先心病類型：發(fā)紺型、有肺動(dòng)脈高壓

5、、法洛四聯(lián)癥等危險(xiǎn)性大，死亡率高心功能3級(jí)以上者，預(yù)后差，并發(fā)癥多合并并發(fā)癥：如重度子癇前期，預(yù)后差 不同類型心臟病 死亡率不同房、室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈或三尖瓣病變，已糾正的法魯四聯(lián)征，生物瓣膜及二尖瓣狹窄心功能或級(jí)者 01%二尖瓣狹窄伴心功能或級(jí)，主動(dòng)脈瓣狹窄，未糾正的法魯四聯(lián)征，曾有過(guò)心梗， Marfan綜合征但主動(dòng)脈正常，二尖瓣病變伴心房纖顫，人工機(jī)械瓣膜 515%肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈縮窄伴有瓣膜受累，Marfan綜合征伴主動(dòng)脈受累 2550%圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，無(wú)任何原因突發(fā)或逐漸發(fā)生心悸、呼吸困難、端坐呼吸或左心衰竭X線檢查心臟普遍增大，超聲心動(dòng)圖

6、示左室擴(kuò)大或全心擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱等擴(kuò)張型心臟病改變。心電圖有ST-T異常、左室肥大等表現(xiàn)孕前無(wú)器質(zhì)性心臟病史。多見(jiàn)于高齡、多胎而長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的孕、產(chǎn)婦，若再次妊娠本病常有復(fù)發(fā)傾向妊娠期心臟病的診斷以前有心臟病史或心衰史妊娠期心臟的生理性改變?cè)\斷要點(diǎn)： 出現(xiàn)級(jí)以上收縮期雜音，響亮、粗糙 有舒張期雜音或雙期雜音 嚴(yán)重心律失常如房撲房顫、房室傳導(dǎo)阻滯 X片心影明顯擴(kuò)大，尤其個(gè)別心房或心室 超聲心動(dòng)顯示心瓣膜、心房或心室有病變易診斷！易誤診！心臟病的心功能分級(jí)級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制級(jí)：一般體力活動(dòng)略受限制，休息時(shí) 舒適如常，日?；顒?dòng)時(shí)心慌、氣短級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限制，稍作 活動(dòng)即感心慌、氣短，

7、或有心衰史級(jí)：任何輕微活動(dòng)即感不適 1964年紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心臟病的心功能分級(jí)1994年修訂增加客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)： 心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)等A 無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)B 有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C 有中等程度心血管疾病的客觀依據(jù)D 有嚴(yán)重心血管疾病的客觀依據(jù) 輕、中、重難以確切表明，由臨床醫(yī)生主觀判斷心臟病妊娠前后的處理確定能否妊娠？妊娠的母、嬰結(jié)局取決于心臟功能狀態(tài)級(jí)者從無(wú)心衰及其他并發(fā)癥：及早妊娠有下列情況時(shí)應(yīng)避孕，已懷孕者應(yīng)早期終止心臟病妊娠前后的處理有下列情況時(shí)應(yīng)避孕，已懷孕者應(yīng)早期終止，經(jīng)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)曾經(jīng)經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)而又復(fù)發(fā)者有心衰史近期有感染性心內(nèi)膜炎或活動(dòng)性風(fēng)

8、濕熱合并其他內(nèi)科疾病如慢性腎炎、高血壓、糖尿病風(fēng)心病伴肺動(dòng)脈高壓，慢性房顫、 度房室傳導(dǎo)阻滯先心病有明顯發(fā)紺或肺動(dòng)脈高壓先天性主動(dòng)脈狹窄，分娩時(shí)易發(fā)生主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或腦瘤破裂的危險(xiǎn)妊娠期處理 減輕工作負(fù)荷 及時(shí)處理合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥 維持心臟功能關(guān)鍵：妊娠12周后每2周檢查1次妊娠20周后每周檢查1次產(chǎn)、內(nèi)科共管嚴(yán)密檢查休息：保證9小時(shí)睡眠 避免勞累和情緒激動(dòng)飲食：限制鈉鹽、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含維生素合理營(yíng)養(yǎng)，限制過(guò)度營(yíng)養(yǎng)孕晚期每周體重增長(zhǎng)0.5kg,整個(gè)孕期增加12kg預(yù)防感染：避免公共場(chǎng)所，一旦感染積極抗生素治療注意以下情況！出現(xiàn)任何合并癥時(shí)出現(xiàn)早期心衰癥狀出現(xiàn)心力衰竭者孕期經(jīng)

9、過(guò)順利36-38周入院何時(shí)住院？ 心功能？ 第一產(chǎn)程：臥床休息、間斷吸氧、進(jìn)低鹽飲食嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率2小時(shí)1次鎮(zhèn)靜劑積極處理產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛以減輕心臟負(fù)擔(dān) 連硬外麻醉止痛效果好，血液動(dòng)力學(xué)改變少，可預(yù)防產(chǎn)程中心排量增加正式臨產(chǎn)后即應(yīng)用抗生素能陰道分娩嗎？第二產(chǎn)程：每10分鐘測(cè)呼吸、心率半臥位，以減少回心血量助產(chǎn)，縮短二程，避免用力屏氣胎兒娩出后腹部置砂袋第三產(chǎn)程：禁用麥角新堿，可用縮宮素靜脈滴入：降低周圍阻力且不增加動(dòng)、靜脈壓胎兒娩出后立即應(yīng)用嗎啡或派替丁鎮(zhèn)靜心功能有產(chǎn)科指征或估計(jì)產(chǎn)程不順利心功能級(jí)以上，或有心衰史伴有嚴(yán)重疾病肺淤血或肺動(dòng)脈高壓伴有發(fā)紺心臟病矯正手術(shù)不滿意者明智的選擇剖宮產(chǎn)首選硬

10、膜外麻醉：擴(kuò)張血管，減少回心血量，緩解肺動(dòng)脈高壓和肺淤血，有利于胎盤灌注心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)術(shù)時(shí)取15度半臥位或側(cè)臥位預(yù)防產(chǎn)后出血，必要時(shí)靜脈滴注縮宮素限制靜脈輸液量及速度術(shù)前開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)用抗生素不宜再次妊娠者應(yīng)同時(shí)行絕育術(shù)注意！產(chǎn)褥期處理產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏心電監(jiān)護(hù)心功能級(jí)以上不宜哺乳根據(jù)心功能情況推遲下地活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)期臥床者應(yīng)考慮抗凝治療以防血栓形成1周內(nèi)大劑量應(yīng)用抗生素分娩后至少觀察2周，病情穩(wěn)定后出院妊娠合并心力衰竭的診斷早期心衰表現(xiàn)： 休息時(shí)呼吸困難，R20次/分 休息時(shí)HR100110次/分 夜間不能平臥，需坐起 背部肺底可聞濕羅音 體重增長(zhǎng)快，下肢浮腫重 坐位時(shí)頸靜脈怒張妊娠

11、合并心力衰竭的診斷左心衰竭：呼吸困難：端坐呼吸、尤夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫：咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、咯血腦缺氧嚴(yán)重，出現(xiàn)嗜睡、煩躁、精神錯(cuò)亂體征：（1）心率快（2）左室擴(kuò)張時(shí)，心尖部收縮期雜音，舒張期奔馬律（3）雙肺底濕羅音（4）紫紺（5）交替脈妊娠合并心力衰竭的診斷右心衰竭：體循環(huán)靜脈壓升高表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大、壓痛、雙下肢水腫、胸水、晚期腹水、紫紺體征：心率上升，胸骨右緣3-4肋間舒張期奔馬律，右心顯著擴(kuò)大者在心尖部可聞收縮期雜音，吸氣時(shí)加強(qiáng)妊娠合并心力衰竭的治療 鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 控制每日總液量及輸液速度原則：早期心衰間歇服用地高辛、利尿劑限制活動(dòng)：可降低耗氧量5倍心

12、率減慢-舒張期延長(zhǎng)-靜脈回流-冠脈供血-心肌收縮力增強(qiáng)腎臟血流量-鈉水排出-減輕心臟負(fù)擔(dān)限制鈉鹽攝入：水潴留繼發(fā)于鈉潴留，每克鈉可潴留水200ml吸氧鼻導(dǎo)管面罩加壓給氧抗泡沫氧吸入FiO2=21+4氧流量氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 300不缺氧吸氧濃度？能否改善缺氧？使PaO2/FiO2300mmHg225299mmHg 輕度缺氧 40%O2常壓吸氧 175224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧 100174mmHg 重度缺氧 80%O2加壓給氧 或呼吸機(jī)給氧100mmHg 極重度缺氧 同上 鎮(zhèn)靜嗎啡：5mg靜脈小壺，必要時(shí)5mg重復(fù)緩解煩躁不安、減慢呼吸-改善肺換氣功能-減輕氧耗；

13、擴(kuò)張靜脈-減少回流-左房壓-小動(dòng)脈阻力-心臟前后負(fù)荷可通過(guò)胎盤-致胎兒窒息杜冷?。?0-100mg 肌肉注射降低交感神經(jīng)興奮性 肺功能不全者禁用對(duì)哪類心衰有效？西地蘭首劑0.4mg，2小時(shí)重復(fù)0.2mg/次總量1.0-1.2mg/日洋地黃類強(qiáng)心心瓣膜病、先心、高血壓性心臟病所致充血性心力衰竭陣發(fā)性室上速、快速房顫并發(fā)心衰擬交感神經(jīng)類：兒茶酚胺類多巴酚丁胺: 小劑量強(qiáng)心作用大，大劑量心率顯著上升 初始濃度：2.5ug/kg.min 最大濃度：10ug/kg.min 多巴胺： 小劑量 6ug/kg.min，興奮-R，縮血管何時(shí)用？利尿速尿 20-80mg/次 5分鐘起效，30分鐘達(dá)高峰，維持2小時(shí)每日查血鉀掌握指征間斷用藥 提高療效避免電解質(zhì)紊亂減低前負(fù)荷降低肺毛細(xì)血管楔壓擴(kuò)血管適用于：急性心衰+重度血壓高腎功能不全所致急性心衰禁忌癥：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄左室流出道梗阻舒張壓太低的主動(dòng)脈瓣閉鎖不全減低心臟前、后負(fù)荷擴(kuò)血管瑞吉停（酚妥拉明）：擴(kuò)張小動(dòng)脈 起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min 最大劑量2mg/min硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈 10ug/min,可增至50ug/min 最大劑量200ug/min硝普鈉： 60%擴(kuò)靜脈，40%擴(kuò)動(dòng)脈 起始12.