腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展幻燈(1)ppt課件

1、腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展 .定義腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多 。分析腹水病因，首位是肝硬化，占42.5%，其次是腫瘤，占25.9%，第三位是結(jié)核性腹膜炎，占21.8%，其他病變占9.8%，包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等。由于腹水構(gòu)成的病因較多，機(jī)制復(fù)雜，其臨床診斷不斷是研討的熱點(diǎn)。 .腹水的臨床表現(xiàn)病癥 1、 腹脹 腹脹是腹水最早最根本的病癥。 2、腹痛 腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛；滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或部分鈍痛 ；癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈漸進(jìn)性加重；臟器破裂引起腹水多呈部分劇痛，而后累及全腹。.腹水的臨床表現(xiàn)病癥 3、原發(fā)病病

2、癥 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等病癥；惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表現(xiàn)；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等病癥。 .腹水的臨床表現(xiàn)體征 1、腹部膨隆 腹部形狀可呈鼓狀、球狀或蛙腹?fàn)罡膭?dòng)。 2、腹塊 滲出性及癌性腹水者常能夠觸及包塊，多呈圓形、邊境不清、活動(dòng)度差、外表不光滑及壓痛；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀，有面大、邊薄、界不清等特征 .腹水的臨床表現(xiàn) 體征 3、挪動(dòng)性濁音 是檢測(cè)有無腹水簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段

3、，常用的有左右側(cè)臥式、站臥式及胸膝式三種轉(zhuǎn)換體位方式。 4、程度面征 能明晰叩出腹水程度面者多屬漏出性；滲出性、癌性腹水叩診多無程度面征。 .腹水的臨床表現(xiàn) 體征 5、 靜腹或動(dòng)腹征炎性滲出性腹水或癌性腹水，多有腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)，聽診腸鳴音亢進(jìn)，有的可見腸逆蠕動(dòng)波或可聽及血管受壓、浸潤(rùn)的血管性雜音，稱為動(dòng)腹征。而單純漏出性腹水者多呈靜腹表現(xiàn)。 .腹水的臨床表現(xiàn)體征 6、 原發(fā)病體征肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部

4、壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；Budd-Chiari 綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。.腹水的影像學(xué)檢查 X線檢查 結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。腫瘤胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤(rùn)及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻能夠，宜慎用。.腹水的影像學(xué)檢查 超聲波檢查 普通腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無回聲區(qū)水坑征可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對(duì)診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價(jià)值；B超還可以指點(diǎn)腹腔定位

5、穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓構(gòu)成等。.腹水的影像學(xué)檢查 CT檢查 診斷腹水的敏感性與B超類似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時(shí)是必要的檢查方法。.腹水的影像學(xué)檢查 血管造影 對(duì)于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需求行血管造影來確診 . 腹水的影像學(xué)檢查 淋巴管核素顯像 應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)志的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。.腹水檢查的腹腔鏡運(yùn)用 對(duì)于診斷

6、困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接察看病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡結(jié)合B超檢查對(duì)結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價(jià)值。.腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查 腹水常規(guī)檢查 包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性實(shí)驗(yàn)Rivalta實(shí)驗(yàn)等。 .腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查 化學(xué)檢查 1、蛋白定量實(shí)驗(yàn) 包括腹水總蛋白含量、SAAG血清腹水蛋白梯度、FA鐵蛋白、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、膽固醇、TG甘油三酯、乳酸、銅、及SA唾液酸的含量。.腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查 化學(xué)檢查 3、 酶活性測(cè)定 包括LDH乳酸脫氫酶、ASLR腹水血清LDH比率、淀粉酶、溶

7、菌酶和ADA腺苷脫氨酶等。 4、腫瘤標(biāo)志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多種目的的結(jié)合檢測(cè)和mRNA檢測(cè)。.腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查 化學(xué)檢查 5 、其他 包括-MG-巨球蛋白、心鈉素、AAT1-抗胰蛋白酶、FN纖維銜接蛋白、LN層粘蛋白等 。.腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞學(xué)檢查 1、細(xì)胞計(jì)數(shù) 漏出性腹水細(xì)胞數(shù)常500106/L。 2 、細(xì)胞分類 在抽取積液后立刻離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時(shí)作巴氏染色和H-E染色檢查。 .腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)胞學(xué)檢查 3、 零落細(xì)胞檢查 是判別良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要根據(jù)。 .腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查 寄生蟲檢查 乳糜性

8、腹水需求離心后查找微絲蚴，阿米巴病應(yīng)查找阿米巴滋養(yǎng)體。.腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌學(xué)檢查 對(duì)于滲出液應(yīng)經(jīng)無菌操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培育，如培育陽(yáng)性行藥敏實(shí)驗(yàn) .常見腹水 的診斷現(xiàn)狀和進(jìn)展.腹 水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血 性乳糜性.高SAAG (11 g/L)低SAAG (11 g/L)肝硬化肝小靜脈閉塞病Budd-Chiari綜合征門靜脈栓塞酒精性肝炎妊娠脂肪肝迸發(fā)性肝功能衰竭肝廣泛轉(zhuǎn)移癌心源性“混合性腹水*粘液性水腫結(jié)核性腹膜炎腹膜癌播散胰源性腹水膽源性腹水腸梗阻或腸梗死腎病綜合征結(jié)締組織病所致的漿膜炎術(shù)后淋巴管漏*指肝硬化伴結(jié)核性腹膜炎或肝硬化伴腹膜轉(zhuǎn)移癌

9、。 根據(jù)血清-腹水白蛋白梯度SAAG所作的腹水分類.漏出性腹水 常見病因 肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣封鎖不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等 。.漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影檢查白蛋白檢測(cè)甲狀腺功能檢測(cè)（了解有無靜脈阻塞營(yíng)養(yǎng)不良及粘液性水腫）.漏出性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 1、 漏出液常淡黃清亮，偶為假乳糜性，靜置后不凝固，比重1.018，Rivalta實(shí)驗(yàn)反響陰性，蛋白定量30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值0.5，細(xì)胞計(jì)數(shù)100106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。 .漏出性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 2、1978年Hoefs提出了SAAG的概

10、念，即血潔白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值，是診斷門脈高壓性腹水的最正確目的。SAAG11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG25g/L，且SAAG11g/L提示Budd-Chiari綜合征或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可1.018，Rivalta實(shí)驗(yàn)反響陽(yáng)性，蛋白總量30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。膽汁性腹水或膽汁性腹膜炎腹水膽紅素120mol/L，腹水/血清膽紅素比值1。 .滲出性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 2、細(xì)胞計(jì)數(shù)500106/L，細(xì)胞種類多，以中性粒細(xì)胞為主意于化膿性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎早期；以淋巴細(xì)胞為

11、主多見于慢性炎癥，如結(jié)核、梅毒及腫瘤性腹水；嗜酸性粒細(xì)胞增多可見于氣胸、血胸、過敏性疾病和寄生蟲所致的積液；炎性腹水，除中性粒細(xì)胞升高外，常伴有組織細(xì)胞出現(xiàn)；漿膜受刺激或受損時(shí)，間皮細(xì)胞升高；狼瘡性腹水可查見狼瘡細(xì)胞。 .滲出性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 3、ADA是嘌呤堿分解酶，在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)，ADA33/L可診斷結(jié)核性腹膜炎，準(zhǔn)確率為98%，敏感性和特異性分別為94%和92%。 .混合性腹水 常見病因 由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾?，最常見的病因是漏出性腹水合并感染?混合性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta實(shí)驗(yàn)多為陽(yáng)性。肝硬化腹水合并自發(fā)性

12、細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞500106/L，多型核白細(xì)胞50%，腹水培育有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診。.血性腹水 常見病因 消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。.血 性 腹 水B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查.血性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 腹水中有紅細(xì)胞稱為血性腹水。癌性腹水紅細(xì)胞常100109/L或紅細(xì)胞與計(jì)數(shù)10109/L。.乳糜性腹水 常見病因 炎癥：包括絲蟲病、結(jié)核、胰腺炎等；腫瘤：惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹

13、水為乳糜性腹水；其他緣由包括手術(shù)、外傷、右心衰和腎病綜合征等。假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣 。.乳糜性腹水了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查.乳糜性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 1、Jahsman所描畫過的乳糜特點(diǎn)如今依然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒有沉渣，堿性，比重1.012，總蛋白3 % ，參與乙醚后腹水變清，SAAG較低，蘇丹染色有脂肪球，脂肪含量0.4-4%，總固體量4%，甘油三酯程度是血漿的2-8倍，這是診斷的主要目的。.乳糜性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 2、假性乳糜性腹水比重1.012，靜置后無

14、乳酪膜，有沉渣，磷脂酰膽堿含量高，脂肪含量微量，總固體量A，參與乙醚后無變化。 .癌性腹水 常見病因 包括腹膜原發(fā)性腫瘤和各種轉(zhuǎn)移癌。 .癌性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 癌性腹水的檢查方法多樣，研討進(jìn)展很快。 1、癌性腹水比重1.018，ASLR0.5、SAAG500g/L，溶菌酶5ng/ml提示惡性腹水，膽固醇1.21mmol/L時(shí)腫瘤的能夠性大，二者結(jié)合檢測(cè)可將診斷準(zhǔn)確率提高到88%。CA糖類抗原是腫瘤外表的抗原，其中具有代表性的包括CA19-9、CA125、CA242、CA50H和CA724等。單一目的的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均不理想，結(jié)合檢測(cè)多個(gè)目的有更高的診斷價(jià)值。.癌性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢

15、查特點(diǎn) 3、 端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物學(xué)特征，端粒酶陽(yáng)性對(duì)鑒別良、惡性腹水的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，診斷效能優(yōu)于CEA 。.癌性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 4、VEGF血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 VEGF程度在惡性腹水中比良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高60倍以上。對(duì)于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌的診斷有重要價(jià)值 。 .癌性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 5、細(xì)胞學(xué)檢查：核仁組成區(qū)嗜銀染色Ag-NOR：在正常或良性病變的細(xì)胞核內(nèi)，Ag-NOR顆粒少，中等大小，形狀規(guī)那么的圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細(xì)胞核中，Ag-NOR顆粒增多，大小不一，形狀欠規(guī)那

16、么，因此，Ag-NOR可鑒別良惡性腹水細(xì)胞。 .癌性腹水 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 腹水DNA、染色體檢查：運(yùn)用流式細(xì)胞儀可以檢測(cè)腹水細(xì)胞DNA多倍體及DNA含量，惡性腹水中細(xì)胞DNA含量和DNA多倍體均添加。高分辨染色技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)惡性腹水中染色體的多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：開展迅速，利用各種單克隆抗體檢測(cè)腫瘤細(xì)胞及其來源。 . 一、 鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性 良性腹水的目的. 1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以48mg/dl1.22mmol/L為陽(yáng)性，90%腫瘤性腹水為陽(yáng)性，而非結(jié)核性良性腹水均陰性。我們研討資料：88.9%腫瘤性腹水，100%結(jié)核性腹水40mg/dl1.02mm

17、ol/L，而非結(jié)核性良性腹水均低于此值。. 2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水經(jīng)常75mg/L，而非結(jié)核性良性腹水多2或腹水CEA超越15ug/ml對(duì)腫瘤性腹水有診斷價(jià)值，升高幅度越高診斷可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。假設(shè)腹水CA程度明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎能夠尤其是CA125) 。 .三、 鑒別結(jié)核與非結(jié)核性腹水的目的 腺苷脫氨酶ADA：30u提示結(jié)核性，40u根本可確診結(jié)核性。ADA對(duì)結(jié)核性腹水診斷特異性較高，但敏感性不太高，大約60%70%。 .四、感染性與非感染性腹水的鑒別 項(xiàng) 目 感染性腹水 非感染性腹水血清-

18、腹水白蛋白梯度 11g/L 11g/L白細(xì)胞及分類 750/mm3 N 50% 300/mm3 N 75% 20%50% 均為陰性 .各種病因的腹水特征腹水病因外 觀總蛋白 (g/L)SAAG(g/L)RBC104/ LWBC / L,細(xì)胞類型其他實(shí)驗(yàn)肝硬化淡或深黃色(受黃疸影響) 25 (95%)* 111%*25 (75 %)500,細(xì)胞類型不定細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)核性腹膜炎淡黃色、混濁、血性或乳糜樣25 ( 50 %)500,70%以上為淋巴細(xì)胞腺苷酸脫氨酶升高心源性淡黃色 25 1110%500, 內(nèi)皮細(xì)胞、單個(gè)核細(xì)胞腎源性淡黃色或乳糜樣 25 111%250, 內(nèi)皮細(xì)胞、單個(gè)核細(xì)胞胰源性

19、腹水混濁血性或乳糜樣25 (80 %) 11不定，能夠血性不定淀粉酶升高*指出現(xiàn)此種情況的百分率各種病因的腹水特征.CA-125不是惡性腫瘤特異性目的胸腹水診療中值得留意的二個(gè)問題.Mas et al. 報(bào)告了對(duì)10 例結(jié)核性腹膜炎患者血清CA-125的研討結(jié)果如下：治療前475.8 106.2 U/ml治療月后20.8 5.18 U/mlDig. Liver Dis. 2000;32:595-597.Dunn et al. 報(bào)告例46歲女性患者，發(fā)現(xiàn)盆腔有一3.01.8cm 的腫塊，伴有右側(cè)胸腔積液，查胸水CA-125為254U/ml。手術(shù)證明腫塊為平滑肌瘤伴部分透明、水腫變性。術(shù)后月胸水完全消逝。Obstet. Gynecol. 1998;92:648-649.Zuckerman等對(duì)170例慢性肝病患者血清和腹水CA-125進(jìn)展了研討，發(fā)現(xiàn)47 例伴有腹水的患者中有46 例(97.8%) 血清CA-125升高 (mean 321 +/- 283 U/ml) ，而123 例無腹水的肝病患者中僅有9例 (7.3%) CA-125升高mean 13 +/- 15 U/ml).提示 肝硬化腹水患者常伴有