醫(yī)學(xué)精品課件動(dòng)脈瘤手術(shù)配合001+(2)

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的配合浙江省人民醫(yī)院何茫茫1、了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概念、分類、好發(fā)部位2、了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療目的、方法3、熟悉手術(shù)方式、步驟和特殊性4、掌握手術(shù)配合要點(diǎn)5.掌握美敦力氣鉆的特性、構(gòu)成元素 安裝、維護(hù)、使用的注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)內(nèi)容 動(dòng)脈瘤定義 動(dòng)脈瘤：為血管壁薄弱處形成的局部膨起，呈瘤囊樣改變，內(nèi)充滿血液。 顱內(nèi)血管周圍由于缺乏結(jié)締組織的支持，是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因先天性動(dòng)脈瘤 最為多見，占80%90%，大多呈囊狀。 多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處動(dòng)脈中層最薄 弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。后天因素 與動(dòng)脈硬化有關(guān),稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤，占10%18%。感染性動(dòng)脈瘤 又

2、稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%2.0%。外傷性動(dòng)脈瘤又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5。根據(jù)動(dòng)脈瘤壁的結(jié)構(gòu)不同，可將其分 為真性、假性與夾層動(dòng)脈瘤。按形態(tài)大致可分為囊狀（包括球形、葫蘆形、漏斗形）、梭形及壁間動(dòng)脈瘤。按直徑的大小分為四類： 0.5cm為小動(dòng)脈瘤，0.5cm且1.5cm為一般動(dòng)脈瘤，1.5cm且2.5cm為大型動(dòng)脈瘤，2.5cm為巨型動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分類 腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))右側(cè)大腦前動(dòng)脈左側(cè)大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈右側(cè)后交通動(dòng)脈左側(cè)后交通動(dòng)脈右側(cè)大腦后動(dòng)脈左側(cè)大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈頂端顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)部位 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤影像DSA正位示：大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤影像DSA左側(cè)位示：大腦

3、前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分級(jí)級(jí)：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有顱神經(jīng)受累癥狀。級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。級(jí)中等量或大量出血，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。級(jí) 嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔放大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方法手術(shù)治療直接手術(shù) 間接手術(shù)指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤或其它不能夾閉的巨大動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤。血管內(nèi)栓塞術(shù)屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，再插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)

4、管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞的方法。非手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用入路之 翼點(diǎn)入路翼點(diǎn)入路：常用于頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤、中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等，是前循環(huán)的常用入路顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)步驟(入路的選擇）翼點(diǎn)入路顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)體位以翼點(diǎn)入路為例： 患者平臥，頭略高于胸并后仰，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，向?qū)?cè)肩部?jī)A斜約15患側(cè)肩下墊一個(gè)沙袋，使額骨顴突處于最高點(diǎn)及視野中心。鏡下操作測(cè)試開顱切開皮膚骨瓣形成切開腦膜暴露載瘤動(dòng)脈分離瘤頸夾閉瘤頸，孤立或包裹動(dòng)脈瘤體穿刺觀察 （壓頸、鼓肺）關(guān)顱止血清點(diǎn)縫合1234顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)步驟before op.after op顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)

5、后影像儀器及器械準(zhǔn)備：顯微鏡、氣鉆、雙極電凝、兩套吸引器、顯示系統(tǒng)和錄像系統(tǒng)、顯微器械、動(dòng)脈瘤夾及夾鉗、動(dòng)脈瘤吸頭、 動(dòng)脈瘤專用剪刀。一次性物品準(zhǔn)備：腦科薄膜、頭皮夾、顯微鏡套、兩套吸引器皮管、針刀（12#針頭）兩個(gè)、22#套管針、1ml注射器、10ml注射器、5ml注射器、止血材料（速捷紗、艾薇停、明膠海綿）骨臘、護(hù)固萊士（止血膠）、人工腦膜、顱骨固定材料等藥物準(zhǔn)備：尼莫同、罌粟堿、立芷雪、甘露醇、地塞米松。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的物品準(zhǔn)備洗手護(hù)士配合常規(guī)-雙極電凝-濕潤(rùn)清潔保護(hù)特殊-吸引器-通暢兩套及時(shí)更換特殊-罌粟堿注射-30mg原液痙攣血管特殊-動(dòng)脈瘤夾-準(zhǔn)備齊全安全放置數(shù)量精確正確識(shí)別正確安

6、裝必需-顯微器械-擺放取放傳遞頻繁-腦棉-齊全濕潤(rùn)快速正確傳遞數(shù)量精確巡回護(hù)士配合隨時(shí)調(diào)節(jié)雙極電凝的功率大小兩套吸引器、足夠的止血紗布保持輸液和導(dǎo)尿管的通暢沖洗水溫度保持在3040臨時(shí)阻斷技術(shù)具備較強(qiáng)的應(yīng)急能力顯微鏡的正確使用（推行、保管）臨時(shí)阻斷技術(shù)目的臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈的血供，阻止或減少動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流，減輕瘤體張力和縮小體積。以便于解剖瘤頸，安置動(dòng)脈瘤，夾閉動(dòng)脈瘤。應(yīng)用巨大動(dòng)脈瘤易破裂動(dòng)脈瘤分離、解剖困難的動(dòng)脈瘤條件基底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育好，側(cè)枝循環(huán)好。臨時(shí)阻斷技術(shù)方式 臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾的夾閉 頸部臨時(shí)阻斷 頸部的壓迫 預(yù)暴露直接阻斷 介入球囊的阻斷 臨時(shí)阻斷技術(shù)操作提升血壓腦保護(hù)劑20%甘露醇250m

7、l地塞米松10mg安置臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾阻斷血供即時(shí)開始計(jì)時(shí)前循環(huán) 不超過30min后循環(huán) 不超過20minMedtronic Midas RexLegend高速氣鉆系統(tǒng) 美敦力汽鉆的特性與構(gòu)成 特性 改善人體工學(xué)圓柱機(jī)身更易操作通用標(biāo)記 細(xì)紋理機(jī)身，把持舒適馬達(dá)尾部軸輪0-45可變換角度自由旋轉(zhuǎn)材質(zhì)柔軟的供氣管特性一體化空氣潤(rùn)滑/擴(kuò)散器最簡(jiǎn)化手術(shù)室安裝自動(dòng)持續(xù)潤(rùn)滑馬達(dá)在線潤(rùn)滑技術(shù) 特性 氣動(dòng)控制器腳踏控制器同時(shí)兼容手觸式馬達(dá)改善的轉(zhuǎn)速節(jié)流閥防誤踩壓力量表設(shè)置釋放閥門以助安裝/拆卸 汽鉆的構(gòu)成4 大孔徑 (7.95mm ) 驅(qū)動(dòng)附件（3.2mm內(nèi)徑）AS09SAS14SAS21AS265 小孔徑 (

8、6.22mm ) 驅(qū)動(dòng)附件（2.4mm內(nèi)徑）AS07AS08AS10SAS15AS12S特點(diǎn)對(duì)齊/鎖定標(biāo)記3步操作驅(qū)動(dòng)附件-鉆頭-馬達(dá)鎖定顏色編碼鉆頭-驅(qū)動(dòng)附件的迅速匹配9 種直型驅(qū)動(dòng)附件3 種銑刀驅(qū)動(dòng)附件AF01 / AF02 / AF03：兒童/成人/大號(hào)滿足不同需要鉆頭槽口設(shè)計(jì)護(hù)足的幾何形態(tài)護(hù)足長(zhǎng)度安全鎖定特色特殊解鎖動(dòng)作“AA09S”大孔徑 (3.2mm ) - NEW“AA14S” 大孔徑 (3.2mm ) - NEW“AA15” 小孔徑 (2.4mm ) - NEW“AA10S” 小孔徑 (2.4mm )“AA07” 小孔徑 (2.4mm )特點(diǎn)完美的漸細(xì)機(jī)身設(shè)計(jì)和極佳的穩(wěn)定性對(duì)齊

9、/鎖定標(biāo)記3步操作驅(qū)動(dòng)附件-鉆頭-馬達(dá)鎖定顏色編碼鉆頭-驅(qū)動(dòng)附件的迅速匹配5 種角度驅(qū)動(dòng)附件AT10 TT9 TT12 TT15 TT17 TT12A TT14ATT9C TT12C TT15H 顯微鉆頭顯微管道(可伸縮)顯微驅(qū)動(dòng)附件專用特殊驅(qū)動(dòng)附件顯微驅(qū)動(dòng)附件驅(qū)動(dòng)附件+桿部可彎曲的鉆頭直形/弧度/角度/護(hù)套型管道5種長(zhǎng)度，9種型號(hào)火柴頭形鉆頭（可選鉆石面）用于微創(chuàng)顱底手術(shù)入路，如經(jīng)鼻垂體瘤專業(yè)顯微管道系統(tǒng)弧度顯微管道適合在淺切口或短管道中操作對(duì)側(cè)面進(jìn)行打磨角度顯微管道在深切口或長(zhǎng)管道中具有更好的可視性和操控性護(hù)套型顯微管道顯微管道能夠伸出護(hù)墊保護(hù)鉆頭頭部也可回縮以暴露鉆頭頭部以獲得充分鉆頭暴

10、露允許醫(yī)生在不損傷硬膜、脊髓或其他重要結(jié)構(gòu)的情況下打磨。 BA 球形鉆頭MH 火柴頭形鉆頭TA 錐形鉆頭AC 橡子頭形鉆頭CY 圓柱形鉆頭OV 卵圓形鉆頭金屬切割鉆頭鉆孔形鉆頭鉆孔鋸鉆頭TD 麻花形鉆頭逾300種鉆頭并不斷增加 =美敦力氣鉆的安裝與維護(hù) 1. 安裝之前檢查，檢查設(shè)備是否齊全：氣瓶，減壓閥，腳踏，潤(rùn)滑擴(kuò)散器，馬達(dá)，驅(qū)動(dòng)附件，鉆頭。 A.氣鉆的安裝2. 連接減壓閥與氮?dú)馄?，并把腳踏的黑色供氣管與減壓閥相連3. 擴(kuò)散器插在腳踏上，在開鎖位插到底，旋轉(zhuǎn)，鎖定。如果醫(yī)院多次使用，每次使用之前必須在擴(kuò)散器的內(nèi)圈滴5到8滴LUB潤(rùn)滑油。（潤(rùn)滑擴(kuò)散器不能耐受高壓，切記拆卸時(shí)須取下再清洗消毒）

11、4. 打開氮?dú)馄块_關(guān)到最大后，再回旋1/4圈。（減壓閥靠近鋼瓶的表頭指示氮?dú)馄康挠鄽饬?，少?Mpa需要準(zhǔn)備新的氮?dú)馄?；減壓閥靠近腳踏的表頭指示供氣壓力，需要調(diào)節(jié)到0.8-1Mpa，高于這個(gè)數(shù)值會(huì)損壞腳踏與馬達(dá)。5.手術(shù)臺(tái)上安裝驅(qū)動(dòng)附件及鉆頭(1) 直形驅(qū)動(dòng)附件（AS09），先安裝附件，再插入鉆頭，旋轉(zhuǎn)鎖定。如圖：(2) 角度驅(qū)動(dòng)附件（AA10），先將附件連接上馬達(dá)，旋轉(zhuǎn)鎖定，再插入鉆頭，旋轉(zhuǎn)鉆頭鎖以鎖定。如圖：(3). 銑刀驅(qū)動(dòng)附件（AF02），先插入鉆頭，再將銑刀附件安裝上馬達(dá)，旋轉(zhuǎn)鎖定。（取下銑刀驅(qū)動(dòng)附件時(shí)，需要提拉安全裝置，不能硬拽）如圖： 所有附件鉆頭裝好之后，還需要輕輕拔一下鉆頭，

12、檢查是否鎖定，然后運(yùn)行馬達(dá)，并檢測(cè)是否發(fā)燙，如發(fā)燙很快，說明鉆頭沒有鎖定好，需重新裝配測(cè)試。6.使用結(jié)束后，關(guān)閉氮?dú)馄靠傞_關(guān)，再按腳踏中央黑色按鈕放氣，最后卸下馬達(dá)） 7. 注意：取出馬達(dá)時(shí)需按住旁邊的銀色按鈕，不能硬拔 B.氣鉆的清洗維護(hù)：1. 為避免雜質(zhì)粘結(jié)和結(jié)垢，用后閑置時(shí)立即用不起毛的濕布擦拭手柄和硬腦膜保護(hù)鞘及附件的外表面，保持清潔，便于術(shù)后的徹底清洗。 2. 清洗：每次手術(shù)使用后必須清洗。 1）鉆頭的清洗： 將鉆頭浸在中性多媒清洗液中,用擦布擦干凈。一個(gè)鉆頭使用最好不超過5次,變形的鉆頭容易損壞驅(qū)動(dòng)附件。2） 驅(qū)動(dòng)附件的清洗： （1）牙刷刷洗驅(qū)動(dòng)附件的外表面，刷去外面 附著的骨質(zhì)。

13、 （2）不同孔徑的驅(qū)動(dòng)附件用不同的毛刷刷洗：大、中、小號(hào)毛刷。 （3）擦完后用清水沖洗2-3遍。（4） 將驅(qū)動(dòng)附件甩干，用氣槍或者吹風(fēng)機(jī)吹干（使用涼風(fēng)），5min。不宜過長(zhǎng)或者過短。 （5）吹干后，用鉆頭潤(rùn)滑油打兩次，不同角 度，力量大些。 （6）使用前高溫高壓或環(huán)氧乙烷消毒。 3） 馬達(dá)清洗：馬達(dá)的清洗一般由廠家專業(yè)工程師操作，一個(gè)月一次最佳，也要根據(jù)各醫(yī)院手術(shù)來定。 C. 氣鉆使用的注意事項(xiàng) 1. 使用時(shí)應(yīng)保持供氣管路的順暢，防止氣管扭曲、彎折，導(dǎo)致氣壓下降，轉(zhuǎn)速不夠等問題。2. 使用中應(yīng)采取正確的手勢(shì)，如開顱鉆、銑刀應(yīng)垂直使用避免左右晃動(dòng)，銑刀運(yùn)行時(shí)應(yīng)自然移動(dòng)，避免強(qiáng)行操作造成器械損壞

14、3. 只能使用完全筆直的附件及鉆頭。 由于已經(jīng)彎折 的鉆頭運(yùn)行會(huì)不正常，在高速運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下可能急劇彎曲甚至斷裂，高速飛出從而傷及人體。4. 在使用過程中必須對(duì)附件進(jìn)行持續(xù)的降溫處理，生理鹽水沖洗。 5. 氣動(dòng)系統(tǒng)鏈接方便，靈活輕巧,但需注意的是各接頭處都很緊密，必須防止碰撞變形。 6. 不得使用比附件更長(zhǎng)的鉆頭，只有附件和鉆頭上的各項(xiàng)指數(shù)相符合才能使用。 8 . 供氣軟管要保證它的完整性，手術(shù)臺(tái)上要遠(yuǎn)離銳器 ，刀片、縫針不能放在手術(shù)臺(tái)上，如要使用及時(shí)傳遞用完后及時(shí)收回 9. 千萬不能用氧氣運(yùn)行氣動(dòng)馬達(dá)!絕對(duì)不能超過10bar/145 psi的最大運(yùn)行壓力。動(dòng)脈瘤夾閉的模擬圖顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)目的將動(dòng)脈瘤腔隔絕于循環(huán)之外，防止和減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)。123孤立動(dòng)脈瘤包裹動(dòng)脈瘤夾閉動(dòng)脈瘤使用永久的動(dòng)脈瘤夾置于瘤頸夾閉動(dòng)脈瘤同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈通暢把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端和近端同時(shí)夾閉孤立在循環(huán)之外采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁，瘤腔內(nèi)仍然充血 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)方式顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾類型臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾（金色咬合部位）：不損傷血管內(nèi)膜1永久動(dòng)脈瘤夾（銀色咬合部位）：不可反復(fù)開合、過度開張2顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾類型微型動(dòng)脈瘤夾：紫色彈簧1標(biāo)準(zhǔn)型動(dòng)脈瘤夾：