早癌篩查及內鏡診治進展課件

1、主要內容01中國早期胃癌篩查及診斷ESD治療早期胃癌ESD術后并發(fā)癥ESD圍手術期用藥020304中國胃癌發(fā)病率及死亡率高我國屬于胃癌高發(fā)國家，每年胃癌新發(fā)病例約40萬例，死亡約35萬例，新發(fā)和死亡均占全世界胃癌病例的401世界每年新發(fā)及死亡胃癌病例比例（/10萬）2012年我國胃癌發(fā)生率占惡性腫瘤發(fā)生率第2位，胃癌死亡率占惡性腫瘤死亡率第3位22012年中國胃癌發(fā)病率及死亡率1. 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.2. 陳萬青等. 中國腫瘤 2016; 25(1)其他國家總和60%胃癌的預后與診斷時機密切相關5年生存率 (%)Isobe

2、Y,et al. Gastric Cancer 2011;14(4):301-16.日本胃癌協(xié)會統(tǒng)計顯示，胃癌患者隨著初診期別的變化，5年生存率顯著降低早期發(fā)現(xiàn)胃癌對提高患者生存率意義重大僅依據(jù)報警癥狀不能及時預測早期胃癌Liou JM,et al . Gastrointest Endosc 2005; 61(7):819-25.早期胃癌缺乏特異性臨床癥狀及體征臺灣一項研究將17894例進行內鏡檢查的患者進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在225例診斷胃癌的患者中，50.7%癌癥患者無報警癥狀定期內鏡篩查是早期診斷的關鍵中國早期胃癌診斷率低我國未開展胃癌普查和篩查項目，僅對有癥狀患者行胃鏡篩查，是胃癌早期診斷率低

3、的主要原因！中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.早期胃癌診治率在高危人群中進行篩查和內鏡早診早治，勢在必行中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見(2014年，長沙)中華醫(yī)學會消化內鏡學分在胃癌高危人群中進行篩查和內鏡早診早治，是改變我國胃癌診治嚴峻形勢的高效可行途徑中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.篩查對象以下符合第1項和26項中任一項者均應列為胃癌高危人群：1.年齡40歲以上，男女不限4.既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病5.胃癌患者一級親屬

4、6.存在胃癌其他高危因素(高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)3. H.pylori感染者2.胃癌高發(fā)地區(qū)人群胃癌高危人群中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.篩查方法中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.內鏡胃泌素17 (G-17)血清胃蛋酶(PG)上消化道鋇餐發(fā)現(xiàn)可疑病變進一步內鏡檢查少用，基本被內鏡檢測取代高胃酸及胃竇部萎縮患者空腹血清G-17濃度較低PG I濃度和(或)PGIPG比值下降對于萎縮性胃炎具有提示作用PG和HP抗體檢測結果可有效對患者的胃癌患病風險進行分層最常用的胃癌檢查手段：

5、內鏡及內鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標準內鏡檢查依賴設備和內鏡醫(yī)師資源，有一定痛苦，依從性差。采用非侵人性診斷方法篩選出胃癌高風險人群，繼而進行有目的的內鏡精查是較為可行的診斷策略篩查流程1直接胃鏡檢查胃癌高危人群每年內鏡精查*血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17檢查，幽門螺桿菌檢測每2年內鏡精查*幽門螺桿菌(-)萎縮(-)每3年內鏡檢查每5年重復血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17及幽門螺桿菌檢查幽門螺桿菌(+)萎縮(-)幽門螺桿菌(+)萎縮(+)幽門螺桿菌(-)萎縮(+)*內鏡精查：比篩查更注重對已發(fā)現(xiàn)病變的形態(tài)、結構、類型、浸潤深度等進一步分析2中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014;

6、 31(7): 361-377.趙九龍等. 中華消化內鏡雜志 2015; 32(5):338-340.根除幽門螺桿菌檢查萎縮性胃炎臨界值血清胃蛋白酶原（PG)萎縮性胃炎：PGI濃度=70ug/l 且 PGI/PGII=3(通用）我國高發(fā)區(qū)胃癌篩查采用：PGI濃度=70ug/l 且 PGI/PGII=7早期胃癌精查及隨訪流程嚴格內鏡檢查前準備（咽部局部麻醉、鏈霉蛋白酶、西甲硅油等）普通白光內鏡檢查染色、放大內鏡等特殊檢查技術內鏡下未發(fā)現(xiàn)局灶病變多處取或組織檢查萎縮或腸上皮化生低級別上皮內瘤變高級別上皮內瘤變根除幽門螺桿菌治療內鏡隨訪每3年精查每6至12個月精查內鏡下發(fā)現(xiàn)局灶病變取活組織檢查胃癌低

7、級別上皮內瘤變高級別上皮內瘤變內鏡切除內鏡切除或外科手術再或組織檢查或隨訪每年精查注：虛線表示可能性中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.上皮內瘤變低級別上皮內瘤變：輕度和中度異型增生高級別上皮內瘤變：重度異型增生和原位癌主要內容01中國早期胃癌篩查及診斷ESD治療早期胃癌ESD術后并發(fā)癥ESD圍手術期用藥020304早期胃癌早期胃癌：癌組織僅局限于胃黏膜層或粘膜下層，不論有無淋巴結轉移。早期胃癌的特殊類型：微小胃癌：病灶直徑5-10mm早期胃癌的臨床處理方式根據(jù)病理診斷、病變大小、浸潤深度、患者年齡、伴隨疾病等眾多因素共同決定參照1998年維

8、也納胃腸上皮腫瘤病理分型標準，根據(jù)不同內鏡和病理診斷，選擇不同的臨床處理方式分類診斷臨床處理1無腫瘤/異型增生隨訪2不確定有無腫瘤異型增生隨訪3黏膜低級別瘤變隨訪或內鏡切除 -3.1 -3.2 低級別腺瘤 低級別異型增生4黏膜高級別瘤變內鏡或外科手術局部切除 -4.1 -4.2 -4.3 -4.4 高級別腺瘤異型增生 非侵襲癌(原位癌) 可疑侵襲癌 黏膜內癌5黏膜下侵襲手術切除中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.國際多項指南及國內共識均推薦內鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式01中國中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見 (2014，長沙)102日

9、本03美國胃癌治療指南 (2010年版)2NCCN指南 (2013年版)304歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治和隨訪指南 (2013年版)405英國胃癌診治指南 (2011年版)51.中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011; 14(2):113-123. 3. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11(5):531-546. 4. Waddell T, et al

10、. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi57-vi63.5. Allum WH, et al. Gut 2011; 60(11):1449-1472.國內外共識推薦：早期胃癌內鏡切除適應癥適應癥絕對適應癥相對適應癥中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識（2014年版）1病灶大小2cm、無合并潰瘍的分化型黏膜內癌胃黏膜高級別上皮內瘤變病灶2 cm、無潰瘍的分化型黏膜內癌病灶3 cm、潰瘍的分化型黏膜內癌病灶2 cm、無潰瘍的未分化型黏膜內癌病灶3 cm、無潰瘍的分化型淺層黏膜下癌除以上條件外的早期胃癌，伴一般情況差、外科手術禁忌或拒絕外科手術者日本胃癌治療指南(2010年版)2侵

11、犯深度定義為T1a期病灶大小2 cm無潰瘍性病灶的分化型腺癌(針對cTla期胃癌，只能使用ESD而非EMR治療)：無潰瘍性病灶、病灶2 cm的分化型黏膜內癌合并潰瘍存在、病灶3 em的分化型黏膜內癌無潰瘍性病灶、病灶2 cm的未分化型黏膜內癌歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治和隨訪指南(2013年版）3早期胃癌(T1a)分化良好2 cm，局限于黏膜層，無潰瘍同日本胃癌治療指南(2010年版)美國NCCN(2013年版)指南4早期胃癌病灶為原位癌組織學高、中分化(直徑小于1.5 cm)、局限于黏膜層(Tla)無潰瘍表現(xiàn)無淋巴結轉移、未發(fā)現(xiàn)淋巴血管浸潤1.中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消

12、化內鏡雜志 2014; 31(7):361-377.2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011; 14(2):113-123. 3. Waddell T, et al. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi57-vi63.4. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11(5):531-546. 早期胃癌內鏡切除禁忌癥中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7):361-377.絕對禁忌癥(有充分證據(jù)支持)明確淋巴結轉移

13、的早期胃癌癌癥侵犯固有肌層患者存在凝血功能障礙相對適應癥(僅有初步證據(jù)支持)* 抬舉征陰性：在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘連抬舉征陰性* 但隨著ESD操作技術的熟練，即使抬舉征陰性也可安全進行ESD操作過程展示 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.白光內鏡觀察靛胭脂染色標記黏膜切開及剝離標本內鏡隨訪10.如何做好標本及病理檢查？標本處理中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377. 測量大小 取材 蠟塊 石蠟包埋染色脫水主要內容01中國早期胃

14、癌篩查及診斷ESD治療早期胃癌ESD術后并發(fā)癥ESD圍手術期用藥020304ESD并發(fā)出血包括術中急性出血及術后遲發(fā)性出血國內報道術中急性出血發(fā)生率為 7.1%1術后延遲出血可分為48h內出血和超過48h出血21. 侯曉佳等. 中華消化內鏡雜志 2012; 29(10): 549-553.2. Lim SM, et al. Surg Endosc 2013; 27(4):1397-1403.一項國內的前瞻性研究納入了154例行ESD治療消化道淺表病變的患者，通過觀測治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對后者相關危險因素進行統(tǒng)計學分析，旨在評估ESD治療的有效性及并發(fā)癥的危險因素1患者 (%)ESD術中

15、急性出血重在預防1. 內鏡黏膜下剝離術專家協(xié)作組. 中華胃腸外科雜志 2012; 15(10):1083-1086.2. Park CH, et al. Clin Endosc 2013; 46(5):456-62.A-C：分離粘膜下層時，發(fā)現(xiàn)大血管暴露，立即停止分離；D-E：使用止血鉗電凝止血 術中出血預防性止血黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水 （含去甲腎上腺素）沖洗創(chuàng)面，明確出血點后止血剝離過程中對發(fā)現(xiàn)裸露的血管進行預防性電凝止血ESD術后延遲出血需再次內鏡止血聯(lián)合藥物治療1. 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.2. Kim

16、JS, et al. Gut Liver 2014; 8(5):480-6.p=0.787術后延遲出血率 (%)一項前瞻性、隨機對照研究納入了441例行ESD治療早期胃癌的患者，除去術后第一天發(fā)生遲發(fā)性出血的4例患者，將余下437例患者隨機分為二次內鏡檢查組及非二次內鏡檢查組，分析兩組患者預后，旨在評估二次內鏡檢查對預防ESD術后延遲出血的作用2二次內鏡檢查對預防ESD術后延遲出血幾乎沒有作用早期遲發(fā)性出血晚期遲發(fā)性止血藥物止血潰瘍面尚松軟，可用止血夾或電止血鉗止血1潰瘍面基底已纖維化，推薦使用黏膜下注射藥物止血1術后使用止血藥物和足量的PPI1ESD并發(fā)穿孔發(fā)生率為1.24.1%，多為術中穿

17、孔1中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.Ohta T, et al. Gastrointest Endosc 2012; 75(6):1159-65. 內鏡黏膜下剝離術專家協(xié)作組. 中華胃腸外科雜志 2012; 15(10):1083-1086.Maeda Y, et al. Endoscopy 2013; 45(5):335-41.P 2cm、病變位于胃上部被認為是胃ESD術后穿孔發(fā)生的危險因素2金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變3ESD過程中必須時刻注意抽吸消化道腔內氣體3術中穿孔處理與預防1ESD術后其他并發(fā)癥應同樣引起重視1. Iizuka

18、 H，et alDig Endosc 2010; 22(4):282-2882. Tsunada S, et al. Gastrointest Endosc 2008; 67(6):979-9833. Coda S, et alEndoscopy 2009; 41(5):421-4264. Lee TH, et al. Gastrointest Endose 2000; 52(2):223-2255. Akasaka T, et al. Dig Endosc 2011; 23(1):73-77030201狹窄內鏡柱狀氣囊擴張是一種有效的治療方式，但存在穿孔風險2黏膜環(huán)周缺損34和切除縱向長度5

19、 cm，均是ESD術后發(fā)生狹窄危險因素3短暫菌血癥ESD治療后可出現(xiàn)短暫菌血癥，但一般無感染相關癥狀和體征，無需特殊處理4氣胸年齡75歲的患者需要考慮術后發(fā)生氣胸的可能性，發(fā)生率達1.6%5ESD術后幽門狹窄發(fā)生率為1.91主要內容01中國早期胃癌篩查及診斷ESD治療早期胃癌ESD術后并發(fā)癥ESD圍手術期用藥020304ESD圍手術期用藥術前優(yōu)化操作環(huán)境及條件用藥術后潰瘍用藥抗菌藥物使用Hp根除防治并發(fā)癥促進人工潰瘍愈合ESD圍手術期用藥目的為術者提供最佳的手術操作環(huán)境保障操作安全 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 31(7): 361-377.術前優(yōu)化操作環(huán)境及條件用

20、藥1. 王東等. 中華消化內鏡雜志 2013; 30(11):604-607.2. Wang C, et al. Int J Clin Exp Med 2015; 8(3):4281-6.3. 中華醫(yī)學會消化內鏡血分會.中華消化內鏡雜志 2015; 32(9):581-585.祛泡劑和黏液祛除劑：改善胃ESD手術視野解痙劑：維持相對穩(wěn)定的內鏡操作環(huán)境20000單位的鏈霉蛋白酶、80mg二甲硅油或80mg西甲硅油和1g碳酸氫鈉加入50100ml飲用水（20 40）中，振搖混懸后在操作1030min口服1服用藥物后變換體位可能有助于最佳效用的發(fā)揮2術前3min給予丁溴東莨菪堿1020mg緩慢靜脈注射，可有效抑制胃腸蠕動，如操作時間長，可追加給藥3優(yōu)化操作環(huán)境 最新中國ESD共識推薦：胃黏膜保護劑聯(lián)合PPI治療中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見1：胃黏膜保護劑與PPI聯(lián)用有一定協(xié)同作用，可改善人工潰瘍愈合質量，提高愈合最新共識潰瘍用藥 1. 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會. 中華消化內鏡雜志 2014; 3