內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例分析報(bào)告

1、 .wd. .wd. .wd.一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理慢性支氣管炎【病例】病人，女，55歲，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季節(jié)明顯，且持續(xù)34個(gè)月。近1周咳嗽加重，伴發(fā)熱。查：T38，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，雙肺可聞及濕啰音。初步診斷為：慢性支氣管炎急性發(fā)作期。護(hù)理診斷/問題：清理呼吸道無效或低效 與無效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)。【病癥】 慢性咳嗽、咳痰，局部病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白天較輕。痰為粘液或泡沫狀痰。伴感染時(shí)可咳膿痰。【體征】 慢支早期可無任何異常體征。伴感染時(shí)雙肺可聞及濕啰音。喘息型病人可聞及哮鳴音?！痉中汀?

2、單純型、喘息型【分期】 急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期【實(shí)驗(yàn)室檢查】 早期胸部X片和呼吸功能等檢查多無異常。伴感染時(shí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。痰涂片或培養(yǎng)可獲得致病菌?！驹\斷要點(diǎn)】 咳、痰、喘每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月；連續(xù)兩年或以上；排除其他心、肺疾患之后?！局委熞c(diǎn)】 急性發(fā)作期治療控制感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、霧化治療慢性遷延期治療與急性發(fā)作期的治療相似臨床緩解期治療同本節(jié)“日常護(hù)理【護(hù)理診斷/問題】1清理呼吸道無效或低效 與無效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。2體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1保持呼吸道通暢 濕化痰液、配合藥物治療霧化吸入、氣管內(nèi)滴入、注射、口服藥物、翻身、叩背、指導(dǎo)

3、有效咳嗽、咳痰、體位引流、機(jī)械吸痰、環(huán)境舒適。2配合使用抗生素 配合應(yīng)用青霉素類藥物、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。3日常護(hù)理 休息活動(dòng)護(hù)理、飲食護(hù)理、環(huán)境護(hù)理。【安康指導(dǎo)】 宣傳教育、適當(dāng)休息和飲食、增強(qiáng)體質(zhì)、防止寒冷和刺激性氣體、戒煙。阻塞性肺氣腫【病例】病人，男，69歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作持續(xù)超過3個(gè)月。近5年開場(chǎng)出現(xiàn)呼吸困難。2天前開場(chǎng)發(fā)熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫38.6，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗

4、，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2109/L。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期，阻塞性肺氣腫急性加重期。護(hù)理診斷/問題：氣體交換受損 與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效或低效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝入缺乏、消耗量增加有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的 基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)?！静“Y】 勞力性氣促，在原有咳、痰、喘等慢支病癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。【體征】 早期體征不明顯。

5、隨著病情的開展，視診可見桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)。出現(xiàn)上述典型體征者一般已經(jīng)開展至COPD。【分期】 急性加重期、穩(wěn)定期?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 X線檢查兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大心電圖檢查可見低電壓、肺型P波肺功能檢查指殘氣量增加，第一秒用力呼氣容積減少動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙诳蔁o變化。隨著病情開展至COPD后，可見PaO2降低，PaCO2升高【診斷要點(diǎn)】 慢支病史，逐漸加重的呼吸困難、肺氣腫體征、特征性的呼吸功能變化及X線改變【治療要點(diǎn)】1、早期無明顯病癥者 治療重點(diǎn)在于防止致病因素，

6、如戒煙等，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。2、有慢支病癥者 同慢支治療。3、開展至COPD者1急性加重期治療：控制性氧療、控制感染、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)排痰、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、高熱量高蛋白高維生素飲食，積極治療并發(fā)癥等。2穩(wěn)定期治療：防止誘因、應(yīng)用支氣管舒張藥及止咳、祛痰藥、長(zhǎng)期家庭氧療LTOT、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素、康復(fù)治療、免疫調(diào)節(jié)治療?！咀o(hù)理診斷/問題】1氣體交換受損 與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。2清理呼吸道無效或低效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝人缺乏、消耗量增加有

7、關(guān)。4知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的 基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。【護(hù)理措施】1、早期無明顯病癥者護(hù)理 見“COPD穩(wěn)定期護(hù)理措施。2、有慢支病癥者護(hù)理見“慢支護(hù)理措施。3、COPD急性加重期護(hù)理 保持呼吸道通暢適當(dāng)體位氧療護(hù)理防止吸氧濃度過高、持續(xù)低流量吸氧、注意觀察氧療效果、不可擅自變動(dòng)氧流量用藥護(hù)理病情觀察觀察病癥、體征、了解血液檢查結(jié)果、注意有無并發(fā)癥發(fā)生4、COPD穩(wěn)定期護(hù)理 呼吸功能鍛煉腹式呼吸、縮唇呼吸、縮唇腹式呼吸、呼吸操、全身運(yùn)動(dòng)日常護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境舒適、生活護(hù)理、心理護(hù)理?！景部抵笇?dǎo)】 防止寒冷和刺激性氣體、戒煙、合理休息與活動(dòng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、堅(jiān)持長(zhǎng)

8、期家庭氧療、堅(jiān)持呼吸功能鍛煉、學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情變化。慢性肺源性心臟病【病例】病人，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。體格檢查：T36，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱，肺泡呼吸音減弱。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查：白細(xì)胞11.0109L，N78，L22。X線胸片：雙肺透亮度增加，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。初步診斷為：慢性肺心病代償期。護(hù)理診斷/問題:氣體交換受損 與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與心、肺功能減退有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺性腦病. 知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的 基本知識(shí)與康復(fù)知

9、識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。一肺、心功能代償期 主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的病癥和體征。二肺、心功能失代償期 除表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的病癥和體征外，還可見肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征，如P2A2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)?！静“Y】1、呼吸衰竭病癥 呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情冷淡、神志恍惚、譫妄等各種精神神經(jīng)障礙病癥，即肺性腦病的表現(xiàn)。2、右心功能衰竭病癥 主要有心悸、腹脹、納差、惡心等右心衰竭的表現(xiàn)。【體征】1、呼吸衰竭體征 紫紺、心悸、胸悶，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)

10、。二氧化碳潴留可出現(xiàn)呼吸淺慢、球結(jié)膜充血、水腫，面色及皮膚潮紅、溫暖、多汗等。2、右心功能衰竭體征 頸靜脈怒張、心率增快。肝大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 X線檢查肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大的征象血象檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高。急性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移血?dú)夥治龊粑ソ邥r(shí)有低氧血癥和/或高碳酸血癥心電圖檢查心室肥大、肺型P波等超聲心動(dòng)圖檢查右室流出道內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大，右心室前壁厚度增大【診斷要點(diǎn)】 有慢支、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史。肺動(dòng)脈高壓、右心室增大和或右心衰竭。X線、EKG、超聲心動(dòng)圖有右心肥厚大征象?！局委熞c(diǎn)】

11、 1、呼吸衰竭治療 通暢氣道、持續(xù)低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、積極控制感染、并發(fā)癥的防治。2控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧，使用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張藥等?！咀o(hù)理診斷/問題】1氣體交換受損 與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。2清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰液過多、粘稠有關(guān)。3活動(dòng)無耐力 與心、肺功能減退有關(guān)。 4知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的 基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：肺性腦病?！咀o(hù)理措施】1呼吸衰竭護(hù)理 氧療護(hù)理、保持氣道通暢、觀察病情變化詢問、觀測(cè)、配合藥物治療、皮膚、口腔護(hù)理、心理護(hù)理。2右心衰竭護(hù)理 休息、適

12、當(dāng)體位、飲食護(hù)理、觀察病情。3肺性腦病護(hù)理 休息、注意安全、觀察病情、持續(xù)低流量吸氧、用藥護(hù)理。 【安康指導(dǎo)】 指導(dǎo)病人如何飲食、進(jìn)展呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、防止呼吸道感染等誘因、進(jìn)展家庭氧療等。提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22歲，2天前淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。擔(dān)憂本病預(yù)后不好。檢查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。護(hù)理診斷/問題：體溫升高與

13、感染有關(guān)。氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。疼痛與胸膜反響有關(guān)。焦慮 與病情重，病人對(duì)疾病不了解有關(guān)。潛在的并發(fā)癥 感染性休克?！静“Y】 突然起病，寒顫、高熱達(dá)39400C，稽留熱，咳鐵銹色痰紅色肝變期、胸痛為臨床典型特征?！倔w征】 病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動(dòng)，口周可有單純皰疹，皮膚枯燥，心率快；早期肺部體征無明顯異常體征，實(shí)變時(shí)視診呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸診語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時(shí)可聞及胸膜摩擦音?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在10109/L20109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)痰液檢查痰

14、涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽(yáng)性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。痰培養(yǎng)2448h可以確定病原體胸部X線檢查早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。實(shí)變期可見大片狀均勻致密的陰影【診斷要點(diǎn)】 典型病癥和肺實(shí)變體征；胸部X線大片狀均勻致密陰影；痰檢測(cè)到肺炎球菌。【治療要點(diǎn)】 抗菌藥物治療、對(duì)癥治療?！咀o(hù)理診斷/問題】1體溫升高與感染有關(guān)。2氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。3疼痛與胸膜反響有關(guān)。4潛在的并發(fā)癥 感染性休克。5焦慮 與病情重，病人對(duì)疾病不了解有關(guān)?！咀o(hù)理措施】 緩解不適、胸痛護(hù)理、改善呼吸，促進(jìn)排痰、病情觀察、心理護(hù)理?！景部到逃?幫助病人了解肺炎的病因和誘因，注意勞逸結(jié)合，生

15、活有規(guī)律，防止受涼，不要吸煙、酗酒，防止過度疲勞，防止感冒，適量參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防肺炎的發(fā)生。支氣管擴(kuò)張【病例】病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血8年。近2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰液增多，混有少量血液，惡臭味。PE：T39.5，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，消瘦，表情緊張不安，呼吸急促，WBC：12109/L ，N：85%；X線檢查：左下肺野紋理紊亂呈蜂窩狀改變，可見小的液平面。初步診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。護(hù)理診斷/問題：清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)與痰液粘稠有關(guān)。體溫升高與感染有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)

16、體的需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增多有關(guān)。焦慮、恐懼 與長(zhǎng)期感染、病程遷延有關(guān)。【病癥】 慢性咳嗽伴大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染、慢性感染中毒病癥?！倔w征】 早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征。病變重或繼發(fā)感染時(shí)可在下胸部、背部聞及固定而持久的局限性濕啰音支擴(kuò)的典型體征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 痰細(xì)菌學(xué)檢查痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌影像學(xué)檢查典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)那么的蜂窩狀透亮陰影。胸部CT、支氣管造影檢查均有助于診斷【診斷要點(diǎn)】 慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染；聞及固定而局限的濕啰音；影像學(xué)提示有蜂窩狀透亮陰影?！局委熞c(diǎn)】 控制感染、加強(qiáng)痰液引流、咯血的處理?！咀o(hù)理診

17、斷/問題】1清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關(guān)。2有窒息的危險(xiǎn)與痰液粘稠、大咯血有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增多、咯血有關(guān)。4焦慮、恐懼 與長(zhǎng)期感染、病程遷延、大咯血情緒緊張有關(guān)?！咀o(hù)理措施】 1體位引流的護(hù)理 向病人解釋、擺好引流體位、掌握引流時(shí)間、密切觀察、協(xié)助排痰、做好引流后護(hù)理。2保持呼吸道通暢。3大咯血護(hù)理 絕對(duì)臥床休息、保持呼吸道通暢、配合應(yīng)用腦垂體后葉素血管加壓素、保持病人鎮(zhèn)靜、密切觀察、假設(shè)咯血量大盡快協(xié)助配血、輸血。4預(yù)防窒息 咯血時(shí)注意觀察病情變化、寬慰病人、慎用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑、保持呼吸道通暢。5窒息搶救 有大咯血窒息征兆時(shí)立

18、即取頭低足高450俯臥位，托起頭部向背屈，輕拍背部，囑病人盡量將氣管內(nèi)存留的積血咯出。必要時(shí)用粗管道吸引血塊，也可以直接刺激咽喉，咳出血塊，或用手指裹上紗布去除口、咽、喉、鼻部血塊，或行氣管插管或在氣管鏡直視下吸取血塊。告訴病人不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，加重窒息。6日常護(hù)理 環(huán)境適宜、休息護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理?！景部抵笇?dǎo)】 防治感染、促進(jìn)康復(fù)、病情監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理。肺結(jié)核【病例】病人，男，27歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時(shí)有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，

19、邊緣模糊。農(nóng)民工，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠。初步診斷：浸潤(rùn)性肺結(jié)核。護(hù)理診斷/問題：活動(dòng)無耐力 與活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識(shí) 與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。有傳染的危險(xiǎn) 與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)?！静“Y】 1、全身病癥 表現(xiàn)為表現(xiàn)為咳嗽、午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等全身毒性病癥。2、呼吸系統(tǒng)病癥 咳嗽多為干咳或有少量粘液痰；咯血；胸痛；呼吸困難。【體征】 病灶小或位置深者，多無異常體征。病變范圍較大者可有患側(cè)肺實(shí)變體征。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音，有一定的診斷價(jià)值?！九R床

20、分型】 原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、菌陰肺結(jié)核?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1痰液結(jié)核菌檢查痰直接涂片找結(jié)核桿菌可以陽(yáng)性、痰培養(yǎng)、PCR聚合酶鏈反響法檢查。2結(jié)核菌素簡(jiǎn)稱結(jié)素試驗(yàn) 常用結(jié)核菌純蛋白衍生物PPD，在前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml5IU，4872h后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑不是紅暈直徑，小于5mm為陰性，59mm為弱陽(yáng)性，1019mm為陽(yáng)性，20mm以上或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。假設(shè)呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)陰性說明機(jī)體未感染結(jié)核菌，還見于：結(jié)核感染后48周以內(nèi)處于變態(tài)反響前期。免疫力下降和變態(tài)

21、反響暫時(shí)受抑制等。3影像學(xué)檢查 可見肺部陰影。4其他檢查 血沉增快、貧血等?！驹\斷要點(diǎn)】 有肺結(jié)核的接觸史；有結(jié)核病全身或呼吸系統(tǒng)病癥；X線檢查典型征象；痰中找到結(jié)核菌，是確診的主要依據(jù)?！局委熞c(diǎn)】 化療原那么早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療、標(biāo)準(zhǔn)化治療方案對(duì)于新病例其化療方案分兩個(gè)階段，即2個(gè)月強(qiáng)化期和46個(gè)月的穩(wěn)固期。常采用頓服、間歇化學(xué)治療。常用抗結(jié)核藥物及主要不良反響藥 名作用性質(zhì)主要不良反響異煙肼H，INH全殺菌劑肝損害、周圍神經(jīng)炎利福平R，RFP全殺菌劑肝損害、過敏反響鏈霉素(S，SM)半殺菌劑腎功能損害、聽力障礙、過敏、眩暈吡嗪酰胺(Z，PZA)半殺菌劑肝損害、高尿酸血癥乙

22、胺丁醇(E，EMB)抑菌劑視神經(jīng)炎對(duì)氨水楊酸鈉(P，PAS)抑菌劑肝損害、胃腸道反響、過敏反響【護(hù)理診斷/問題】1活動(dòng)無耐力 與活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)。2知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識(shí) 與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。4有傳染的危險(xiǎn) 與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。5有窒息的危險(xiǎn) 與大咯血有關(guān)?！咀o(hù)理措施】 用藥護(hù)理全程督導(dǎo)短程化療、治療知識(shí)介紹、觀察藥物不良反響病情觀察觀察生命體征變化情況、觀察有無咯血先兆咯血護(hù)理見“支擴(kuò)護(hù)理措施日常護(hù)理飲食護(hù)理、休息、活動(dòng)、心理護(hù)理、消毒隔離護(hù)理等【安康教育】 盡早控制傳染源。告知消毒隔離、預(yù)防傳染常

23、識(shí)。指導(dǎo)用藥。定期復(fù)查。支氣管哮喘【病例】病人，男，18歲，2h前游園時(shí)突然張口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，僅能說單字，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長(zhǎng)，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診斷：支氣管哮喘重度發(fā)作。護(hù)理診斷/問題低效性呼吸型態(tài) 與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。氣體交換受損 與支氣管炎癥和氣道高反響性有關(guān)。有體液缺乏的危險(xiǎn) 與哮喘發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，病人體液消耗過多，不能進(jìn)食有關(guān)?？謶?與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。知識(shí)缺乏 缺乏

24、使用氣霧劑的知識(shí)和技能?！静“Y】 哮喘發(fā)作前常有先兆病癥如干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等。典型的病癥為呼氣性呼吸困難、喘鳴，有時(shí)伴有咳嗽，病癥可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期可無任何病癥及體征?！倔w征】臨床特點(diǎn)輕 度中 度重 度危 重氣短步行時(shí)稍動(dòng)休息時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位前弓位講話方式成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)較安靜稍煩躁焦慮嗜睡、意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓頸靜脈怒張無有有有發(fā)紺無有有有呼吸頻率30次/分30次/分輔助肌活動(dòng)無有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音呼氣末較響亮響亮減低或無叩診過清音過清音過清音過清音脈率次/分120脈搏節(jié)律改變奇脈無有常有無嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一

25、般支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮喘或稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 局部病人可以有血常規(guī)、胸部X線、血?dú)夥治?、肺功能、過敏原檢測(cè)等方面改變。 【診斷要點(diǎn)】 反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難；雙肺可聞及哮鳴音；上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解；除外其他疾病所引起的上述病癥；臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)。符合前4條或后2條者可以診斷為支氣管哮喘?！局委熞c(diǎn)】 教育肺功能測(cè)定環(huán)境控制常用平喘藥物2受體沖動(dòng)劑、茶堿類、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素、白三稀調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉、抗組胺藥、酮替酚等哮喘急性發(fā)作的治療祛除誘因、吸氧、合理用藥哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救除上述哮喘急性發(fā)作的治療措施外，還應(yīng)進(jìn)展補(bǔ)液

26、、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒、應(yīng)用抗生素隨訪【護(hù)理診斷/問題】1低效性呼吸型態(tài) 與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。2氣體交換受損 與支氣管炎癥和氣道高反響性有關(guān)。3. 有體液缺乏的危險(xiǎn) 與哮喘發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，病人體液消耗過多，不能進(jìn)食有關(guān)。4. 恐懼 與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。5. 知識(shí)缺乏 缺乏使用氣霧劑的知識(shí)和技能?！咀o(hù)理措施】 調(diào)整體位觀察病情變化給氧協(xié)助排痰配合藥物治療重癥哮喘的護(hù)理病情監(jiān)護(hù)、氧療護(hù)理、生活護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理日常護(hù)理環(huán)境適宜、防止接觸過敏原、飲食護(hù)理氣霧劑使用護(hù)理【安康指導(dǎo)】 指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)病情、教會(huì)病人使用峰流速儀、指導(dǎo)病人寫的“哮喘日記、加強(qiáng)疾病常識(shí)教育。8、原發(fā)

27、性支氣管肺癌【病例】病人，男，65歲，吸煙35年。近數(shù)月來人較消瘦，且有刺激性嗆咳，劇咳時(shí)感胸痛，咯白色泡沫痰，有時(shí)帶少量血絲，經(jīng)抗感染治療無明顯效果。病人表情緊張，徹夜不眠。查：T36.7，P92次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg，聽診右肺中部有局限性哮鳴音。X線檢查見右肺肺門附近有單側(cè)不規(guī)那么腫塊陰影，無鄰近轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。初步診斷為：中央型支氣管肺癌(右側(cè))。護(hù)理診斷/問題：疼痛 與腫瘤壓迫肋間神經(jīng)有關(guān)?？謶?與肺癌確實(shí)診、對(duì)治療無信心及病痛的折磨和預(yù)感到死亡威脅等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與癌腫致機(jī)體過度消耗，攝入缺乏，感染、疼痛和化療反響所致嘔吐、食欲下降有關(guān)。【分類

28、】1按解剖學(xué)分類 分為中央型肺癌和周圍型肺癌。2按組織學(xué)分類 鱗狀上皮細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌、腺癌。3根據(jù)治療分類 小細(xì)胞肺癌SCLC、非小細(xì)胞肺癌NSCLC?！九R床表現(xiàn)】 一原發(fā)腫瘤引起的病癥和體征 咳嗽、血痰或咯血、喘鳴、氣急、發(fā)熱、厭食、乏力、消瘦，甚至惡液質(zhì)等。二腫瘤局部擴(kuò)散引起的病癥和體征 胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征 、臂叢神經(jīng)壓迫征等。三腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的病癥和體征腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。四肺外病癥 又稱為副癌綜合征或伴癌綜合征。常見有杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室

29、及特殊檢查】1胸部影象學(xué)檢查 是發(fā)現(xiàn)支氣管肺癌的最 基本的方法。2細(xì)胞學(xué)檢查 痰脫落細(xì)胞檢查是最簡(jiǎn)單有效的早期診斷方法之一。 3纖維支氣管鏡檢查 是早期診斷肺癌的方法之一。 4活組織病理學(xué)檢查 取鎖骨上或腋下淋巴結(jié)作病理學(xué)檢查，可判斷是否腫瘤轉(zhuǎn)移及其組織細(xì)胞學(xué)類型?！驹\斷要點(diǎn)】頑固性干咳、痰中帶血或咯血、消瘦；胸部聽診有局限、持續(xù)存在的哮鳴音；X線胸片有肺癌的直接征象；細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查找到肺癌細(xì)胞?！局委熞c(diǎn)】綜合治療是腫瘤治療的開展趨勢(shì)。肺癌綜合治療的方案為：小細(xì)胞肺癌多首選化療后加放療、手術(shù)，非小細(xì)胞肺癌那么先手術(shù)，后放療、化療；對(duì)癥治療?！咀o(hù)理措施】1化療的護(hù)理參見第六章白血病護(hù)理措施

30、2放療的護(hù)理。講明放療的目的、方法、副作用，做好皮膚護(hù)理、放射性食管炎護(hù)理、放射性肺炎護(hù)理。3疼痛護(hù)理。如評(píng)估疼痛，減輕病人心理壓力，分散病人的注意力，為病人營(yíng)造良好的休息環(huán)境，應(yīng)用物理的方法止痛，應(yīng)用藥物止痛等。 4心理護(hù)理5飲食護(hù)理 增強(qiáng)病人的抗病能力。6臨終護(hù)理對(duì)癌癥病人要充滿愛心與希望，盡一切可能減輕他們?cè)谂R終期的身心痛苦，提高生命質(zhì)量?！景部抵笇?dǎo)】 減少或防止吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵，戒煙，對(duì)高危人群進(jìn)展重點(diǎn)普查。9、慢性呼吸衰竭【病例】病人，女性，68歲，咳嗽、咳痰伴氣喘15年，近兩天來因受風(fēng)寒，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38，P116次

31、/分，R32次/分，BP150/85mmHg，消瘦，半臥位，問話答復(fù)有時(shí)不切題，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺而快，肺部叩診呈過清音，兩肺散在哮鳴音，肺底濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC5.61012/L，Hb160g/L，WBC14.5109/L，動(dòng)脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、慢性呼吸衰竭型、呼吸道感染、肺性腦病。護(hù)理診斷/問題：氣體交換受損 與通氣缺乏、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)。清理呼吸道無效 與分泌物增加、意識(shí)障礙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與食欲缺乏、呼吸困難、機(jī)體消耗增加有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)

32、障礙有關(guān)?！痉中汀啃秃粑ソ撸杭吹脱跹Y型，僅有氧分壓PaO2低于60mmHg，二氧化碳分壓PaCO2正?；蚪档?； II型呼吸衰竭：即高碳酸血癥型，PaCO2高于50mmHg，同時(shí)有PaO2下降?！九R床表現(xiàn)】 1呼吸困難 是最早最突出的病癥。 2紫紺 紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)。 3精神、神經(jīng)病癥 由于CO2潴留，慢性II呼吸衰竭病人可以有肺性腦病二氧化碳麻醉的表現(xiàn)，早期表情冷淡、注意力不集中、反響遲鈍及定向障礙，晚期頭痛、多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠。嚴(yán)重者可因腦水腫、腦疝而死亡。 4心血管系統(tǒng)病癥 【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】1血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)夥治隹勺鳛樵\斷的依據(jù)。2電解質(zhì)、痰液檢查、 肺功能、肝功

33、能、腎功能也可以有相應(yīng)變化?！驹\斷要點(diǎn)】病程呈緩慢經(jīng)過，并結(jié)合病史、誘因、臨床表現(xiàn)判斷；海平面平靜呼吸時(shí)PaO260mmHg和或.PaCO250mmHg。【治療要點(diǎn)】 1通暢氣道 氣道通暢是糾正缺O(jiān)2和CO2潴留的先決條件。2氧療 氧療是改善低氧血癥的主要手段。3增加通氣 呼吸中樞興奮劑、機(jī)械通氣。4糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂5積極控制感染6并發(fā)癥的防治 如休克、上消化道出血、DIC等并發(fā)癥需進(jìn)展相應(yīng)處理?！咀o(hù)理診斷/問題】1氣體交換受損 與通氣缺乏、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)。2清理呼吸道無效 與分泌物增加、意識(shí)障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經(jīng)功能障礙有關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于

34、機(jī)體需要量 與食欲缺乏、呼吸困難、人工氣道及機(jī)體消耗增加有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1氧療護(hù)理 型呼吸衰竭可短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度50%或高流量46L/min吸氧。型呼吸衰竭采取持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量12L/min，濃度在25%29%。觀察用氧效果，防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。2保持氣道通暢3機(jī)械通氣的護(hù)理 見?急救護(hù)理學(xué)?有關(guān)內(nèi)容。4觀察病情變化 監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等。5配合藥物治療 慎用抑制呼吸類藥物。6肺性腦病護(hù)理 注意休息和安全，密切觀察病情變化，持續(xù)低流量、低濃度給氧，注意用藥護(hù)理。 7休息與活動(dòng)、飲食、皮膚、口腔、心理護(hù)理。 【安康指導(dǎo)】 慢性呼吸衰竭病人渡過危重期后，關(guān)鍵是預(yù)防和

35、及時(shí)處理呼吸道感染等誘因。指導(dǎo)病人如何飲食、鍛煉、家庭氧療?！颈容^】慢支肺氣腫慢性肺心病呼吸道感染、寒冷吸煙急性發(fā)作急性發(fā)作期肺、心功能失代償期急性加重期慢性呼吸衰竭二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理慢性心力衰竭【病例】病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。病人情緒低落。體檢：T370C，P110次分，R24次分，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能

36、IV級(jí)。護(hù)理診斷/問題：氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與心排血量降低有關(guān)。焦慮與病程漫長(zhǎng)及擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂?！静“Y】1、左心衰竭 肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量病癥。2、右心衰竭 體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)見“肺心病病癥。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的病癥同時(shí)存在?！倔w征】1、左心衰竭 肺部濕啰音、心臟增大，心率增快，心尖部聞及舒張期奔馬律、發(fā)紺、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。2、右心衰竭 見“肺心病體征。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的體征同時(shí)存在?！拘墓δ芊旨?jí)】 I級(jí)：病人有心臟病，但體力活

37、動(dòng)不受限。II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、影像學(xué)檢查 胸部X線心影擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖顯示心腔增大放射性核素、磁共振顯像心影擴(kuò)大、心腔增大2、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以有心排血量CO減少，肺毛細(xì)血管楔嵌壓PCWP、肺動(dòng)脈壓、左室壓、右室壓、左房壓、右房壓增加等情況。3、心電圖可見左心室、右心室肥厚的心電圖圖形?！驹\斷要點(diǎn)】呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時(shí)咯血，低心排血量病癥。心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位改變。消化道病癥頸靜脈怒張、肝頸返流征陽(yáng)性、肝大、右心大、下垂處水腫肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血右心衰竭左心衰竭【治療要點(diǎn)】

38、1、一般治療治療原發(fā)病、誘因、改變生活方式等。2、藥物治療 增加心肌收縮力洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥減輕心臟負(fù)荷利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低交感神經(jīng)的興奮性和提高心肌細(xì)胞-受體密度改善心室重構(gòu)改善心肌能量代謝【護(hù)理診斷/問題】1氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。2體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。3活動(dòng)無耐力與心排血量降低有關(guān)。4焦慮與病程漫長(zhǎng)及擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂?！咀o(hù)理措施】 按心功能分級(jí)護(hù)理。1、減輕心臟負(fù)荷 適當(dāng)休息、調(diào)整飲食、保持大便通暢、減輕焦慮。2、病情觀察。3、緩解呼吸困難 適宜體位、吸氧。4、水腫的護(hù)理 休息、低鹽飲食、控制液體入量、病

39、情觀察、皮膚護(hù)理。5、洋地黃類藥應(yīng)用的護(hù)理 1觀察洋地黃毒性反響：胃腸道反響、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、視覺異常、心律失常。2使用洋地黃類藥物的護(hù)理：解釋、觀察、準(zhǔn)確用藥、慎重靜脈注射。3洋地黃類藥物中毒誘因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；肝、腎功能不全；正在使用胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥。4協(xié)助處理洋地黃類藥物中毒：首先立即停用洋地黃；有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常。6、其他藥物護(hù)理 【安康教育】 疾病知識(shí)指導(dǎo)、活動(dòng)與休息指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、學(xué)會(huì)自我監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、定期門診隨訪、告訴病人本病預(yù)后及如何預(yù)防感染、心律失常、治療不當(dāng)、循環(huán)血容量增加或銳減、身心過勞

40、、妊娠、分娩等誘因。急性左心衰竭【病例】護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。護(hù)理診斷/問題：氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)?？謶峙c極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心源性休克?！静“Y】 病人突發(fā)極度呼吸困難，常被迫采取端坐位，呼吸頻率可達(dá)3040次/min，表情恐懼，面色青灰

41、，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺；同時(shí)頻繁的咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰?！倔w征】 兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 X線檢查雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影，重度肺水腫可見大片絨毛狀陰影動(dòng)脈血液氣體分析異常血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)異?！驹\斷要點(diǎn)】 突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰；端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音?！局委熞c(diǎn)】減少靜脈回流吸氧給藥鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、利尿、解除支氣管痙攣、糖皮質(zhì)激素【護(hù)理診斷/問題】1氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。2清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。3心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。4

42、恐懼與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：心源性休克?！咀o(hù)理措施】1、體位坐位或半坐位，兩腿下垂。2、配合搶救 立即吸氧、迅速建設(shè)靜脈通路、進(jìn)展監(jiān)護(hù)、必要時(shí)止血帶結(jié)扎四肢和靜脈放血。3、用藥護(hù)理 用嗎啡或哌替啶、利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張藥、氨茶堿的護(hù)理。4、病情觀察。5、心理護(hù)理?！景部抵笇?dǎo)】 教育如何防止急性心臟后負(fù)荷增加、急性容量負(fù)荷過重等誘因。心絞痛【病例】病人，女，55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上坡時(shí)感覺左胸壓榨樣疼痛，停頓幾分鐘后緩解，作冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈有狹窄，初步診斷為心絞痛。病人平時(shí)喜高鹽、高脂飲食，睡眠時(shí)間較少，且很擔(dān)憂自己會(huì)發(fā)生心

43、肌梗死。護(hù)理診斷/問題:疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與心肌氧的供需失衡有關(guān)。焦慮 與擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識(shí)。潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死?！静“Y】 1、疼痛部位 為突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。2、疼痛性質(zhì) 典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感。3、疼痛誘因 體力活動(dòng)、情緒沖動(dòng)、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速或過緩、血壓過高或過低、休克等。4、疼痛持續(xù)時(shí)間 一般持續(xù)35分鐘，很少超過15分鐘。5、疼痛緩解方式 一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后35分鐘可緩解。 【體征】 平時(shí)無異常體征，發(fā)作時(shí)常心

44、率增快、血壓升高、皮膚濕冷?！痉中汀?勞累性心絞痛包括穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛包括臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛混合性心絞痛【實(shí)驗(yàn)室檢查】 心電圖檢查非發(fā)作時(shí)無特殊改變冠狀動(dòng)脈造影、放射性核素檢查、超聲檢查均提示冠狀動(dòng)脈異?！驹\斷要點(diǎn)】 有冠心病的易患因素，典型的心絞痛發(fā)作史；必要時(shí)結(jié)合心電圖檢查、放射性核素檢查和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果?！局委熞c(diǎn)】 一般治療藥物治療硝酸酯類、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抑制血小板聚集藥物、中藥治療、低分子右旋糖酐冠狀動(dòng)脈介入治療 【護(hù)理診斷/問題】1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失衡有關(guān)。3焦

45、慮 與心絞痛發(fā)作時(shí)瀕死感，心絞痛反復(fù)發(fā)作，影響工作、生活，擔(dān)憂預(yù)后等有關(guān)。4知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識(shí)。5潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死?！咀o(hù)理措施】1一般護(hù)理 休息和活動(dòng)、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。2病情觀察。3用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物的不良反響。4其他治療的護(hù)理 對(duì)需要介入治療的病人，應(yīng)積極作好準(zhǔn)備并配合治療?！景部抵笇?dǎo)】 指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)疾病，防治冠心病的易患因素，防止體力活動(dòng)、情緒沖動(dòng)、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、過緩、血壓過高、過低等心絞痛誘因，告知病人用藥知識(shí)及心梗先兆的應(yīng)急處理方法。急性心肌梗死【病例】病人，男，57歲，既往有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂飲食史。有

46、心絞痛史3年，近2周來發(fā)作頻繁，每次發(fā)作疼痛程度較前加重。晚8點(diǎn)飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛無緩解，并持續(xù)約1小時(shí)，急診入院。心電圖檢查示：V1V5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步診斷該病人為急性廣泛前壁心肌梗死。護(hù)理診斷/問題：疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。生活自理能力下降 與需要臥床休息有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與氧的供需失衡有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)?？謶?與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。焦慮 與擔(dān)憂再次梗死，對(duì)自身疾病不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭

47、、心源性休克、猝死?！静“Y】 疼痛為突然發(fā)作的胸骨后難忍的壓榨樣、窒息樣或燒灼樣疼痛，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。服用硝酸甘油無效發(fā)熱消化道病癥心律失常低血壓或休克心力衰竭【體征】 心臟體征無特異性?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、心電圖 1特征性改變：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的病理性Q波。2動(dòng)態(tài)演變：早期、急性期、近期、陳舊期典型變化：早期近期陳舊期急性期3病灶定位 心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1V3高側(cè)壁、aVL前側(cè)壁VV下壁、aVF廣泛前壁V1V正后壁V7V82、血清酶及其他標(biāo)志心肌

48、壞死的物質(zhì)的測(cè)定 1血肌鈣蛋白測(cè)定 發(fā)病3h后增高，至少持續(xù)7h。2血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶(CPK)開場(chǎng)升高時(shí)間最早起病后58h，消失最早；乳酸脫氫酶LDH開場(chǎng)升高時(shí)間最遲，消失最遲起病后12w；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高、消失時(shí)間居中?！驹\斷要點(diǎn)】 典型的臨床表現(xiàn)；特征性心電圖改變；血肌鈣蛋白、血清酶測(cè)定?！局委熞c(diǎn)】 1、監(jiān)護(hù)和一般治療見本病護(hù)理措施。2、對(duì)癥處理 鎮(zhèn)靜、止痛、消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭。3、再灌注心肌 PTCA、溶栓治療。4、其他治療 抗凝療法、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、極化液。5、恢復(fù)期處理長(zhǎng)期口服阿司匹林、潘生丁等?！咀o(hù)理診斷/問題】1疼痛：胸痛

49、 與心肌缺血壞死有關(guān)。 2生活自理能力下降 與需要臥床休息有關(guān)。3活動(dòng)無耐力 與氧的供需失衡有關(guān)。 4有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)。 5恐懼 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。 6焦慮 與擔(dān)憂再次梗死，對(duì)自身疾病不了解有關(guān)。7潛在并發(fā)癥：猝死?！咀o(hù)理措施】 1、監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理1休息：絕對(duì)臥床休息13天，假設(shè)3天后無并發(fā)癥可鼓勵(lì)病人在床上作肢體活動(dòng)，防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步離床，室內(nèi)緩慢走動(dòng)。2吸氧：一般為24L/min持續(xù)吸入。3監(jiān)護(hù)：將病人安排于單人搶救室或冠心病監(jiān)護(hù)室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測(cè)35天。4飲食、排便護(hù)理：與心絞痛病人飲食

50、相似；嚴(yán)禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常規(guī)給緩瀉劑。但不能用硫酸鎂等作用較強(qiáng)的瀉藥。5心理護(hù)理。2、解除疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反響，了解止痛效果。3、溶栓護(hù)理 1溶栓前：詢問近期有無溶栓禁忌癥、做18導(dǎo)聯(lián)EKG、查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型、建設(shè)靜脈通道。2溶栓中：注意觀察。3溶栓后：3h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次EKG，觀察有無出血、過敏情況，了解疼痛緩解情況，酶學(xué)改變情況。4、病情觀察?！景部到逃?積極治療原發(fā)病，防止緊張、勞累、情緒沖動(dòng)、便秘、感染等各種誘因，合理調(diào)整飲食，注意勞逸結(jié)合，按醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)病人及家屬自

51、救方法等。原發(fā)性高血壓【病例】病人，男，60歲。發(fā)現(xiàn)“血壓升高6年，時(shí)服時(shí)停降壓藥，血壓波動(dòng)較大。主訴視力模糊、起床時(shí)頭暈。檢查：T37，P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg，半臥位，神志清楚，焦慮不安，兩肺底聞及濕啰音，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外1cm，心律齊。其余檢查未見異常。初步診斷為原發(fā)性高血壓3級(jí)很高危、左心衰竭。護(hù)理診斷/問題:活動(dòng)無耐力 與長(zhǎng)期血壓升高致心功能減退有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與血壓高頭暈和視力模糊有關(guān)。焦慮 與血壓升高帶來身體不適有關(guān)。知識(shí)缺乏 與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識(shí)有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1、一般表現(xiàn) 早期多無明顯病癥。

52、2、高血壓急癥 短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高BP180/120mmHg，伴有重要臟器進(jìn)展性損害。分為：惡性高血壓以臟器功能迅速衰竭為特點(diǎn)高血壓危象以交感神經(jīng)興奮為特點(diǎn)高血壓腦病以顱內(nèi)壓增高病癥為特點(diǎn)【并發(fā)癥】 腦、心、腎、眼病變?！靖哐獕涸\斷標(biāo)準(zhǔn)和危險(xiǎn)度分層】1、高血壓分級(jí)1999年WHO/ISH 類 別收縮壓mmHg舒張壓mmHg正常血壓12080正常高值1201398089高血壓140901級(jí)高血壓輕度140159 9099 2級(jí)高血壓中度160179 100109 3級(jí)高血壓重度180110單純收縮期高血壓14055歲、女性65歲、吸煙、高脂血癥、腹型肥胖、一級(jí)親屬50歲前心血管病史、C反響蛋白

53、1mg/dl。3、靶器官損害 心、腦、腎、眼病變。4、并存臨床狀況 心、腦、腎、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等。5、高血壓危險(xiǎn)度的分層 危險(xiǎn)因素和病史血壓水平1級(jí)2級(jí)3級(jí)無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存臨床狀況很高危很高危很高危【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1、血液檢查 空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、血肌酐、血鉀、血紅蛋白、尿液分析等異常，可以反映高血壓對(duì)靶器官的損害情況。2其他檢查 心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖、眼底、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等檢查對(duì)本病診斷及反映靶器官損害情況有一定幫助?！驹\斷要點(diǎn)】1、測(cè)量方法靜息和

54、非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日血壓測(cè)定所得平均值或通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)值。2、診斷標(biāo)準(zhǔn) 在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg；患者既往有高血壓史，目前正用將壓藥，使血壓值正常；排除各種繼發(fā)性高血壓。【治療要點(diǎn)】1、按危險(xiǎn)度分層治療 低危病人以改善生活方式為主，監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素312個(gè)月，假設(shè)無效，考慮藥物治療中危病人以改善生活方式為主，監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素36個(gè)月，假設(shè)無效，考慮藥物治療高危及很高危病人無論經(jīng)濟(jì)條件如何，立即開場(chǎng)藥物治療。2、一般高血壓治療 1非藥物治療：減輕體重、合理膳食、增加體力活動(dòng)、減輕精神壓力、戒煙。2常用5類降壓藥物：利尿劑、阻滯劑

55、、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI、血管緊張素II受阻滯體劑、鈣拮抗劑。3、高血壓急癥的治療迅速降壓首選硝普鈉減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓用甘露醇、呋塞米等有煩躁、抽搐者那么給予鎮(zhèn)靜用地西泮等【護(hù)理診斷/問題】1活動(dòng)無耐力 與長(zhǎng)期血壓高致心功能減退有關(guān)。2有受傷的危險(xiǎn) 與血壓高致頭暈和視力模糊有關(guān)。3睡眠型態(tài)紊亂 與高血壓致心、腦供血減少有關(guān)。4焦慮 與血壓升高帶來身體不適有關(guān)。5知識(shí)缺乏 與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識(shí)有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1用藥護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、觀察藥物不良反響、密切觀察用藥效果、堅(jiān)持終身服藥。2日常護(hù)理 宣傳教育、建設(shè)科學(xué)的膳食習(xí)慣低鹽、低脂、低膽固醇飲食等、

56、養(yǎng)成良好的生活方式、維持樂觀而穩(wěn)定的情緒。3高血壓急癥的護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15300；立即建設(shè)靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給硝普鈉等藥；給予氧氣吸入；觀察病情；注意休息和安全。4直立性低血壓的防護(hù) 1預(yù)防：服降壓藥后的前幾個(gè)小時(shí)及初用降壓藥病人易發(fā)生直立性低血壓，要防止用過熱水洗澡、改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過猛、防止久立不動(dòng)，久蹲不起等。2處理：一旦發(fā)生直立性低血壓，應(yīng)平臥，取頭低足高位?！景部抵笇?dǎo)】 指導(dǎo)病情監(jiān)測(cè)、配合用藥、規(guī)律生活、告知高血壓急癥應(yīng)急常識(shí)、提醒定期復(fù)診。三、消化系統(tǒng)疾病護(hù)理消化性潰瘍【病例】病人，男，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余。疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進(jìn)食后疼痛能緩解，

57、并伴有反酸、噯氣、食欲減退等。近日來病癥有所加重。檢查：生命體征無異常。纖維胃鏡見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光滑，外表覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。初步診斷為十二指腸潰瘍。護(hù)理診斷/問題：腹痛 與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反響有關(guān)。知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識(shí)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?！静“Y】1、腹痛部位：多位于上腹中部，DU可偏右，GU可偏左。2、腹痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈饑餓樣不適感。3、慢性過程：數(shù)月、數(shù)年反復(fù)發(fā)作。4、周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，多在秋冬和冬春之交發(fā)作。5、節(jié)律

58、性疼痛工程GUDU疼痛時(shí)間常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。經(jīng)12h后漸緩解，至下次餐前自行消失。常發(fā)生在兩餐之間，即餐后34h內(nèi)發(fā)生。持續(xù)至下餐后緩解，故又稱空腹痛、饑餓痛。疼痛規(guī)律進(jìn)餐-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)餐-緩解、“空腹痛、“午夜痛【體征】 上腹中部壓痛，DU偏右，GU偏左?！静l(fā)癥】 上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 胃鏡和胃粘膜活組織檢查、X線鋇餐檢查對(duì)潰瘍?cè)\斷有確診價(jià)值。幽門螺桿菌檢測(cè)、糞便隱血試驗(yàn)有助于間接診斷?！驹\斷要點(diǎn)】 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛病癥；胃鏡和X線鋇餐檢查結(jié)果證實(shí)?！局委熞c(diǎn)】 1鏟除Hp治療 三聯(lián)療法質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素。如奧美拉唑

59、或枸椽酸鉍鉀CBS加上阿莫西林和甲硝唑。2降低胃酸的藥物治療 1抗酸藥：氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂及其復(fù)方制劑等。2抑制胃酸分泌藥： H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑。3保護(hù)胃粘膜治療 硫糖鋁、生胃酮、膠體次枸椽酸鉍CBS、米索前列醇等。【護(hù)理診斷/問題】1疼痛：腹痛 與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反響有關(guān)。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。 3知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識(shí)。4潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?！咀o(hù)理措施】 觀察病情、指導(dǎo)緩解疼痛DU假設(shè)有空腹痛或午夜痛，那么指導(dǎo)病人隨

60、身帶堿性食物在疼痛前或疼痛時(shí)進(jìn)食、休息、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理 【安康指導(dǎo)】 宣傳疾病常識(shí)、防止病因服用NSAID、煙酒，防止緊張勞累、防止暴飲暴食和進(jìn)食刺激性飲食等。定期復(fù)診。肝硬化病例】病人，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌+，左頸部可見3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音+，雙下肢輕度水腫。病人精神緊張，擔(dān)憂癌變。初步診斷為：肝硬化肝功能失代償期。護(hù)理診斷/問題:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關(guān)。 體液過多