浙江省醫(yī)院急診檢驗質(zhì)量管理中的問題與對策

1、浙江省醫(yī)院急診檢驗質(zhì)量管理中的問題與對策 作者：張偉民 單志明 王伯昌 【關鍵詞】 醫(yī)院急診檢驗質(zhì)量管理醫(yī)院急診室是重危病人入口和實施搶救的重要場所，醫(yī)護技三者通力協(xié)作是提高此類患者診斷符合率和降低病死率的關鍵。為了解和進一步加強我省急診檢驗的質(zhì)量管理，浙江省臨床檢驗中心于2006年對全省61所三級醫(yī)院和59 所二級醫(yī)院急診檢驗的現(xiàn)狀作抽樣調(diào)查，結合2005年全省檢驗科急診檢驗質(zhì)量考核資料1，2，作如下分析。1 調(diào)查資料1.1 醫(yī)院急診檢驗設施 見表1。35.8的醫(yī)院急診檢驗具單元式設置，三甲、三乙、二甲醫(yī)院各占總數(shù)的56，47.2和20.3。單元式急診檢驗均設置于急診科內(nèi)，有獨立用房，放置各

2、類主要檢驗儀器，專職檢驗人員進行各類檢驗。此類急診檢驗模式的出現(xiàn)不僅方便了病人，縮短了急診檢驗周期，有利于危重病人的搶救，同時也減輕了檢驗人員來回奔波于急診室與檢驗科間的體力之勞，從某種意義來說，減少了人為因素對標本的干擾，提高了檢驗結果的正確性。表1 各級醫(yī)院急診檢驗設施情況表（略）1.2 各級各類醫(yī)院日急診病人數(shù) 見表2。表2 各級各類醫(yī)院日急診病人數(shù)（略）注：三甲、三乙、二甲均綜合性醫(yī)院，中醫(yī)院含中西結合醫(yī)院，專科含腫瘤、傳染病醫(yī)院1.3 檢驗標本量 日平均檢驗標本量指生化、臨檢類（三大常規(guī)、體液、凝血、血氣分析）POCT以及金標法免疫檢驗的血、尿、便及體液標本總量。三甲醫(yī)院210份，

3、三乙醫(yī)院53份， 二甲醫(yī)院32份，三甲醫(yī)院明顯高于三乙、二甲醫(yī)院，前者分別高達后兩者的4倍和7倍。1.4 各級醫(yī)院的各類標本量（日均量） 生化和臨檢標本以三甲醫(yī)院為主，POCT則以三乙醫(yī)院為多，免疫類標本基本持平。各級醫(yī)院間各類標本量的比較。見圖1，2。圖1提示：各級醫(yī)院急診檢驗標本以包括三大常規(guī)、體液、凝血、血氣分析為內(nèi)容的臨檢標本為主，其次為生化標本，免疫類標本則多以金標法檢測的乙肝表面抗原和妊娠試驗等。圖2提示：生化和臨檢標本以三甲醫(yī)院為主，POCT則以三乙醫(yī)院為多，免疫類標本基本持平。1.5 檢驗周期 絕大多數(shù)醫(yī)院急診檢驗報告在接受標本后0.5h內(nèi)，但有6.9的醫(yī)院生化和部分臨檢標本需

4、2h，個別甚至達4h。1.6 危急值報告 調(diào)查顯示98醫(yī)院檢驗科設有危急值的報告制度，但項目參差不齊，多數(shù)醫(yī)院設置1015項各類電解質(zhì)、血糖、血氣分析、血凝、心肌酶譜等，個別醫(yī)院多達4050余項，將肝、腎功能、各類體液、穿刺液、血尿便常規(guī)也列為危急值，說明對危急值的概念還不十分清楚。1.7 生物安全防護 普遍存在的問題是檢驗用房緊張，尤其是設有急診檢驗單元的醫(yī)院多數(shù)難以達到清潔區(qū)和污染區(qū)的區(qū)分的要求，日常環(huán)境消毒不能經(jīng)?；?，廢棄標本和生活垃圾未達到分類處理，應急污染的消毒，滅菌不規(guī)范，少數(shù)檢驗人員自我保護意識不強3。2 對策 隨著衛(wèi)生改革的深入，各級醫(yī)院對質(zhì)量意識的增強和措施的落實，我省醫(yī)院急

5、診管理逐步走向規(guī)范，大部分醫(yī)院的急診室先后組建成急診科，多數(shù)三甲醫(yī)院還在急診科配置了急診檢驗、手術室、藥房等，這無疑對提高重危病人診斷符合率、搶救成功率、減低病死率起到了決定性的作用。 從本次調(diào)查結果看，我省三甲、三乙、二甲醫(yī)院已建立急診檢驗單元分別為56、47.2、20.3，對尚未建立急診檢驗單元的醫(yī)院檢驗科對急診危重病人的檢驗也采取了相應的應急措施，如加強急診檢驗力量，檢驗儀器保持臨戰(zhàn)狀態(tài)，做到檢驗標本隨到隨做，想方設法縮短檢驗周期和排除標本的干擾因素，力求檢驗結果達到最大的可信度。總的說，醫(yī)院急診檢驗是好的。 本調(diào)查顯示，各級醫(yī)院急診不論工作任務和檢驗質(zhì)量均呈兩級分化狀態(tài)，特別是少數(shù)院校

6、的附院急診任務十分繁重，每天最高量達1200人次，平均每天達800人次，而部分市屬三乙醫(yī)院、二甲醫(yī)院、中醫(yī)院急診病人卻較少。因此提倡對急診病人多而重的三甲醫(yī)院急診科中建立單元式的急診檢驗實有必要，相反對急診病人不多的醫(yī)院來說，似無迫切性。其次存在的問題是諸如部分醫(yī)院檢驗的規(guī)范化管理不健全，亟待修改與充實。急診檢驗的標本采集、接收、實驗操作，質(zhì)量控制、結果報告等環(huán)節(jié)，多數(shù)醫(yī)院還未建立各自的SOP文件，已開展的急診檢驗項目的室內(nèi)質(zhì)控有的還有項目遺漏，有的質(zhì)控內(nèi)容不完整，計量器具未按要求校正，這些也是存在的問題。POCT檢測檢驗已日趨普遍，調(diào)查中提示應用此類檢測手段三乙醫(yī)院已達45.9，三甲、二甲醫(yī)

7、院各占29.4、24.6，但多數(shù)醫(yī)院缺少對POCT檢測的質(zhì)量管理，以致影響部分檢測結果的可信度。急診檢驗危急值的報告部分醫(yī)院還未建立，業(yè)已建立此項危急值制度的單位在選定項目和執(zhí)行過程中還存在過寬的現(xiàn)象，6.9醫(yī)院的危急值項目多達4050項，甚至將血尿便常規(guī)，體液檢查，肝、腎功能、膽固醇、三酰甘油等均列入危急值之列，混淆了危急值、參考值、醫(yī)學決定水平、復查值之間概念。各檢驗科選定“危急值“首先應明確“危急值”的定義，“危急值”的概念應理解為“危及生命的檢測數(shù)值”3。多數(shù)急診病人具有病情危重或診斷不明的背景，因而生物安全防護更顯示它的重要性4。調(diào)查提示急診檢驗的污染區(qū)與清潔區(qū)混淆，環(huán)境消毒不經(jīng)常，

8、廢標與生活垃圾混雜，個人防護意識不強，這些均應被視為“污染”的根源和感染途徑，不容忽視，建立“意外污染”和職業(yè)暴露的應急預案，亦刻不容緩。 急診檢驗的重要性早已被人所識，作者認為對急診檢驗有二個起碼要求：一是力求檢驗報告周期短，二是力求結果正確。更重要的是要求每個檢驗人員應具有分析、評價檢驗數(shù)據(jù)的能力，識別各種干擾因素所致人為誤差，以免影響對危重病人分秒不爭的搶救機會。因此對急診檢驗人員專業(yè)素質(zhì)的提高及急診檢驗儀器的配置應予以高度重視，各級衛(wèi)生行政部門和臨床檢驗中心給予關注和幫助，6。為了提高全省急診檢驗質(zhì)量管理，在一定范圍內(nèi)舉辦急診檢驗管理培訓班，可能對改進急診檢驗現(xiàn)存的缺陷是有價值的措施，特別是結合實際講授有關內(nèi)容，如“急診檢驗質(zhì)量管理中存在的問題和對策”、“急診檢驗危急值的設置和報告”、“幾種常用床邊檢驗的質(zhì)量管理”、“影響急診檢驗標本的干擾因素和檢驗結果分析評價”，“檢驗科意外污染和職業(yè)暴露的應急預案制訂”、“臨床和急診檢驗的聯(lián)系”等?！緟⒖嘉墨I】 1 浙江省臨床檢驗中心編. 浙江省醫(yī)院檢驗科工作質(zhì)量考核細則.浙臨檢（2006）8號.2 張偉民，王伯昌.浙江省醫(yī)院檢驗科工作質(zhì)量考核與結果分析. 檢驗醫(yī)學，2005，20(1)：7274.3 張偉民.檢驗科設置危急值和建立報告制度的重要性. 浙江檢驗醫(yī)學，2006，4(4)：3940.4 陳