共病老年患者的診治策略-精選課件

1、共病老年患者的診治策略 目 錄什么是共病典型病例干預方案123共病老年患者的診治策略共病概念共病，指存在2種或2種以上慢性醫(yī)療狀況，包括軀體疾病和老年綜合征，也包括精神方面的問題，彼此之間可互不關(guān)聯(lián)，也可相互影響。過半數(shù)老年人有3種或3種以上共病。這使老年人的醫(yī)療問題變得復雜，死亡率、住院率升高，更易出現(xiàn)衰弱及功能狀態(tài)、生活質(zhì)量下降，且顯著增加醫(yī)療費用。什么是共病典型病例病人概況01 老年綜合 病評估02醫(yī)療問題 診斷03病人概況 83歲老年女性，因身患較多疾病，社區(qū)難以處理，上門照護護士評估后申請老年醫(yī)學科團隊電話會診?；颊叱霈F(xiàn)體位性頭暈半年余，感覺要跌倒，無力。常感頸腰背部疼痛，腿部抽筋。

2、大便干燥，1次/2-3天，有時大便帶鮮血，未檢查。老年綜合征評估 疾?。焊哐獕?0年，且血壓波動在128146/4864mmHg；糖尿病10年，餐后2小時血糖7.49.8mmol/L；左眼視網(wǎng)膜脫落；高脂血癥、動脈硬化和骨質(zhì)疏松癥10余年；曾患痔瘡。老年綜合征評估 用藥：阿卡波糖50mgtid，螺內(nèi)酯20mgqd，格列美脲1mgqd，比索洛爾2.5mgqd，強骨膠囊0.25gtid，苯磺酸氨氯地平5mgqd，阿托伐他汀10mgqn，腸溶阿司匹林100mgqn，強力定眩片0.35mgtid，雙丹顆粒5g與蓯蓉益腎顆粒2g混合服用qd，骨化三醇膠丸0.25g，不規(guī)律服用，蘆薈膠囊間斷服用。老年綜合

3、征評估感覺:視力差，聽力下降，溝通有一定困難。睡眠:尚可，每夜能睡68小時。營養(yǎng)狀況:體質(zhì)指數(shù)20.6，食欲無變化，喜素食。生理功能:下肢肌力下降，最多可提1kg物品，感覺疲乏。日常生活基本自理，不能出遠門，理財購物須協(xié)助。認知與情感:近期記憶力減退；愛抱怨，對事情充滿排斥，心情差。社會支持:雇保姆，兒子工作忙少看望老人，女兒和老人關(guān)系不好，常感不幸福，老伴患老年癡呆癥，每天都在擔心中過日子?？傮w評估:日常生活需要照顧。醫(yī)療問題診斷 疾?。焊哐獕?，2型糖尿病，高脂血癥，動脈硬化，骨質(zhì)疏松，便血原因待查。 老年綜合征：腰背痛，視力下降，聽力下降，記憶障礙，多重用藥，被忽視，焦慮狀態(tài)，衰弱，慢性便

4、秘；跌倒高風險。病人概況老年綜合病評估醫(yī)療問題診斷這位老人有十余條醫(yī)療問題須考慮，是按照疾病逐一處理還是有所取舍？血壓、血糖控制到多少合適？頭暈、便血要再行何種檢查？服用多種藥物是否必要？如何處理這種有諸多醫(yī)療問題的老年患者，是老年科醫(yī)生常會遇到的挑戰(zhàn)。思考？典型病例病例引起的思考嚴格的診治流程？合理的干預方案？010203040506定期再評估：獲益性、可行性、依從性、與患者意愿一致性考慮預后（prognosis）考慮不同疾病之間、不同干預之間和疾病-干預之間的相互影響；權(quán)衡治療方案各部分的利弊； 明確目前的醫(yī)學問題和干預措施、患者依從性及耐受性；考慮患者意愿；對于重要結(jié)局（outcome）

5、有無相關(guān)證據(jù)；全面審查共病患者的治療方案，或側(cè)重于其某個特殊醫(yī)護問題詢問患者的首要醫(yī)療愿望（若可能，包括詢問家屬和朋友）及其他就診目標與患者溝通，決定支持（反對）開始實行（繼續(xù)）干預措施/治療方案干預方案干預方案1、詢問患者的首要醫(yī)療愿望（若可能，包括詢問家屬和朋友）及其他就診目標列舉若干選項讓患者依據(jù)對其的重要程度進行排序患者給出的排序結(jié)果為：改善頭暈癥狀；延長壽命；減少用藥數(shù)量；改善生活質(zhì)量。干預方案2、全面審查共病患者的治療方案，或側(cè)重于其某個特殊醫(yī)護問題評估目前方案患者可自行服藥，依從性尚可，未覺用藥后有不適。與藥師一起分析：強骨膠囊無人體試驗數(shù)據(jù)，且可加重便秘癥狀；患者長期服用強力定

6、眩片、雙丹顆粒、蓯蓉益腎顆粒，未覺癥狀有改善，無必要長期服用；蘆薈膠囊不宜長期服用；口服維生素D，但未補充鈣劑。以上均屬不恰當用藥。干預方案3、明確目前的醫(yī)學問題和干預措施、患者依從性及耐受性；考慮患者意愿；對于重要結(jié)局（outcome）有無相關(guān)證據(jù)；血壓、血糖、血脂控制患者頭暈非眩暈，無惡心、嘔吐及肢體活動不利等癥狀，頭暈與體位相關(guān)，結(jié)合全身乏力情況，考慮為血管狹窄、灌注不足所致。須重新考慮血壓控制目標。干預方案 高齡老人高血壓治療已有HYVET研究證實，將血壓控制在150/80mmHg可減少心腦血管不良事件的發(fā)生、降低全因死亡率和心衰發(fā)生率。其擴展研究進一步證實，未控制血壓的老年人治療1年

7、即可獲益。對于高齡、體弱的老年人，無證據(jù)表明收縮壓140mmHg可獲益。故應將本患者收縮壓控制在150mmHg左右，改用有腦血管擴張作用的鈣離子拮抗劑，改善腦部供血，減輕體位性低血壓。這也是患者的首要愿望。老年人的血糖控制，ACCORD研究比較強化與標準血糖控制（糖化血紅蛋白6.5%對7.3%），發(fā)現(xiàn)二者對心腦血管事件發(fā)生率的影響無顯著差異，強化組的全因死亡率反而略高，且低血糖發(fā)生率也增加。故對于衰弱、預期壽命不長的老年人應放寬血糖控制標準。本患者已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，目前血糖控制尚可，考慮其減少用藥的愿望，可簡化糖尿病治療用藥。干預方案 老年人降脂治療主要擔心藥物副作用。CARD研究顯示，老年

8、人服用阿托伐他汀10mg的不良反應與年輕人無差異。本患者有糖尿病及血管并發(fā)癥，長期服用阿托伐他汀無不良反應，應繼續(xù)服用?；颊哂泄琴|(zhì)疏松且跌倒風險高，生活能自理，仍應進行正規(guī)治療。研究顯示，正規(guī)治療骨質(zhì)疏松636個月就可降低骨折風險。干預方案4、考慮預后（prognosis）預后評估借鑒國外評估工具，患者目前無明確能短期影響其壽命的疾病，基本功能尚可，4年內(nèi)死亡率約15%，與上述干預措施的獲益時間并無矛盾。干預方案5、考慮不同疾病之間、不同干預之間和疾病-干預之間的相互影響；權(quán)衡治療方案各部分的利弊； 患者間斷便鮮血，無大便形狀變化及體重減輕等，建議先行肛門直腸檢查，然后行CT無創(chuàng)檢查。 患者有

9、提高生活質(zhì)量需求，除控制主要疾病癥狀外，也應改善其功能，建議行物理治療、康復鍛煉，以改善功能，降低跌倒風險。腰腿痛非患者迫切關(guān)注的癥狀，暫不建議進一步檢查，可待干預骨質(zhì)疏松、理療后，觀察癥狀有無改善?；颊咭暳?、聽力下降，但未覺影響生活；記憶力下降，偶有漏服藥物、忘記關(guān)火，須進一步評估認知能力。經(jīng)電話進行患者健康問卷（PHQ-2）評估，患者否認有情緒低落、做事無興趣情況，暫不考慮抑郁。干預方案6、與患者溝通，決定支持（反對）開始實行（繼續(xù)）干預措施/治療方案與患者溝通后制定方案：將血壓控制在150/60mmHg左右，停用螺內(nèi)酯和氨氯地平，換尼莫地平30mgq12h，監(jiān)測血壓；格列美脲由1mg/d增至2mg/d，停用阿卡波糖，監(jiān)測血糖；將蘆薈膠囊換為麻仁膠囊，建議去社區(qū)醫(yī)院查便潛血、行直腸指診；建議停用骨化三醇，改為鈣爾奇D6001片qd，VD31000U/d，以后再加用雙膦酸鹽藥物，以免短期藥物調(diào)整過大；停中成藥，采用理療緩解背痛；患者有跌倒高風險，教育其注意家中環(huán)境（光線充足、家具擺放避免磕絆），外出活動時盡量選擇有支持的環(huán)境（如護欄、墻