圍手術(shù)期處理(簡版)

1、圍手術(shù)(shush)期處理Perioperative management北京豐臺醫(yī)院 普外科 周躍寧 共四十一頁概 述 定義: 圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本(jbn)結(jié)束為止的一段時間。圍手術(shù)期處理是以手術(shù)為中心，包含著手術(shù)前、中、后三個階段的處理。 目的是將這三個階段的處理貫穿起來作為一個整體，使病人獲得最佳的手術(shù)治療效果。有別于以往習(xí)慣稱的手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后處理的單獨概念。 共四十一頁 從總體重要性來講，完善的圍手術(shù)期處理(chl)較單純的手術(shù)技巧更為重要。因為圍手術(shù)期處理(chl)是從手術(shù)的整體來考慮，包含著病人的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備，手術(shù)方案的選擇，術(shù)中監(jiān)測

2、及處理(chl),特別情況的處理(chl)，術(shù)后監(jiān)測、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和處理(chl)等。 一個合格的外科醫(yī)生,不但要有熟練的手術(shù)操作技能,更要掌握系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理知識和方法。 共四十一頁手術(shù)(shush)的類型：擇期手術(shù):施行(shxng)手術(shù)的遲早，不致影響治療效果。即，可再充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適時機(jī)進(jìn)行手術(shù)。如可復(fù)性腹股溝疝修補術(shù)、良性腫瘤等。限期手術(shù):手術(shù)時間雖可以選擇，但時間不能任意延長，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。如惡性腫瘤根治術(shù)等。急癥手術(shù):需在最短時間內(nèi)迅速進(jìn)行必要的準(zhǔn)備后立即手術(shù)。如各種創(chuàng)傷，急性大出血和急腹癥等。共四十一頁術(shù) 前 準(zhǔn) 備 Preoperative

3、 preparation 手術(shù)前不僅要注意外科疾病本身(bnshn)，而且要對病人的全身情況有足夠的了解，包括可能影響整個病程的各種潛在因素。 詳細(xì)詢問病史；全面地體格檢查；常規(guī)的實驗室檢查；涉及重要臟器功能的檢查評估； 充分估計病人對手術(shù)的耐受力，以便術(shù)前糾正、術(shù)中術(shù)后防治，共四十一頁病人耐受性較好-外科疾病對機(jī)體沒有影響 或影響較小易于糾正 ；主要臟器的功能基本 正常或在代償期；全身健康狀況良好或較好； 術(shù)前只要進(jìn)行(jnxng)一般準(zhǔn)備即可。病人耐受性不良-外科疾病對機(jī)體的影響較明 顯或嚴(yán)重 ；主要臟器的功能輕度或嚴(yán)重失代 償期；全身健康狀況差或極差；術(shù)前除要進(jìn)行 一般準(zhǔn)備外，還要進(jìn)行特

4、殊準(zhǔn)備，糾正失償臟 器的功能。共四十一頁術(shù) 前 準(zhǔn) 備-心理準(zhǔn)備 對于手術(shù)，多數(shù)(dush)病人有恐懼感。 病人對手術(shù)顧慮： 害怕麻醉不滿意而術(shù)中疼痛； 擔(dān)心手術(shù)后不能堅持(jinch)工作和喪失勞動力； 對腫瘤根治性手術(shù)的效果悲觀失望等。共四十一頁術(shù) 前 準(zhǔn) 備-心理準(zhǔn)備 術(shù)前就病情、實施手術(shù)的方式和必要性、可能取得的效果及存在的風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和因為手術(shù)而帶來的不適以及預(yù)后等，對病人極其家屬作適度的解釋，取得理解(lji)、信任和 同意，以便配合手術(shù)和術(shù)后治療。 履行書面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書。共四十一頁術(shù) 前 準(zhǔn) 備-生理(shngl)準(zhǔn)備（1

5、）適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉（2）補液以糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡；輸血或備血（3）預(yù)防感染：增強病人體質(zhì)、無菌技術(shù)、操作輕柔、減少組織損傷-防止感染的重要環(huán)節(jié) ；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）注意熱量、蛋白質(zhì)和維生素的攝入或補充（5）胃腸道準(zhǔn)備（6）其他-鎮(zhèn)靜；留置胃管、尿管等；月經(jīng)(yujng)、發(fā)熱暫停手術(shù)。共四十一頁預(yù)防性應(yīng)用(yngyng)抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近(jijn)感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至清創(chuàng)的間隔較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入

6、人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù)共四十一頁胃腸道準(zhǔn)備(zhnbi) 飲食的管理: 擇期手術(shù)術(shù)前8-12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲。 胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前24-48小時開始改進(jìn)流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者，禁食的時間還可提前。 少數(shù)復(fù)雜手術(shù)甚至(shnzh)要在術(shù)前3-5天開始進(jìn)行深靜脈營養(yǎng)。 腸道的準(zhǔn)備: 全麻及椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前晚肥皂水灌腸或服緩瀉劑，防止肛門括約肌松馳而排便于手術(shù)臺；減輕術(shù)后腹脹和便秘。 結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前3天口服腸道制菌劑，前1天清潔灌腸等。共四十一頁術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)-特殊準(zhǔn)備 下列疾病增加(zngji)手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率營養(yǎng)不良 腦血管病 心血管病 呼吸功能

7、障礙肝疾病 腎疾病 糖尿病凝血障礙共四十一頁術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)-特殊準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良： (malnutrition)多伴有低蛋白血癥，且常與貧血、血容量減少同時存在。術(shù)中耐受失血和低血容量能力降低，術(shù)后組織愈合能力差、抗感染能力差。術(shù)前應(yīng)盡可能糾正低蛋白血癥。（TPN、EN）2、腦血管病:(Cerebrovascular disease)80%發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、心源性栓子栓塞高危因素(yn s)：高齡或術(shù)前曾有腦血管疾患、高血壓、冠脈疾病、糖尿病及吸煙等近期腦卒中者，擇期手術(shù)至少應(yīng)推遲26周。共四十一頁術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)-特殊準(zhǔn)備3、心血管?。?cardiovasular dis

8、ease)高血壓患者血壓160/100mmHg，無特殊準(zhǔn)備若血壓過高，運用合適的降壓藥使血壓平穩(wěn)在一定(ydng)水平；術(shù)前晨起應(yīng)繼續(xù)用藥；入手術(shù)室血壓升高，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，選擇繼續(xù)手術(shù)或延期手術(shù)伴心臟疾病患者，手術(shù)死亡率明顯增高，應(yīng)檢查評估，請麻醉師和內(nèi)科醫(yī)師共同處置。共四十一頁 年齡40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，對心臟功能進(jìn)行量化評估。 病史、體檢、實驗室檢查(jinch)、手術(shù)種類510共四十一頁05分612分1325分 26分非心臟(xnzng)大手術(shù)1%7%13%78%得分 26分時禁忌進(jìn)行(jnxng)擇期Goldman指數(shù)中半數(shù)以上的積分是可以控制的手術(shù)心源性死亡和危重心臟并

9、發(fā)癥發(fā)生率得分共四十一頁術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)-特殊準(zhǔn)備4、肺功能障礙：(pulmonary disease)凡有肺部疾患或需行開胸手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)作血氣分析和肺功能檢查；危險因素-慢阻肺、吸煙、老年、肥胖、急性呼吸道感染PaO26.0kPa（45mmHg），圍手術(shù)期并發(fā)癥可能增加；肺功能檢查最大通氣(tng q)量在予計值85%以上較好；60%85%較差；14；減張縫線14日。）。拆線時記錄切口愈合情況 切口分類（I、II、III）愈合分級（甲乙丙） 例：II甲； III 乙等共四十一頁 縫合(fngh)切口分類切口 基本條件手術(shù)舉例 表示法 清潔切口 手術(shù)基本上在無菌情況下進(jìn)行（縫合的無菌切

10、口） 疝修補術(shù)、甲狀腺瘤摘除術(shù) 等類可能污染切口手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通（手術(shù)時可能會有污染）胃次全切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等類污染切口 內(nèi)臟化膿、壞死的手術(shù)（鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物）腸壞死的腸切除術(shù)、闌尾穿孔的闌尾切除類共四十一頁切口(qi ku)愈合等級愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應(yīng)甲乙級愈合切口愈合欠佳，如有紅腫、硬結(jié)、積液、血腫等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染需要切開引流 丙共四十一頁術(shù)后并發(fā)癥的防治(fngzh) prevention of postoperative complications 麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中情況 預(yù) 見 性目前病

11、人狀況 生 理 狀 況：注意潛在并發(fā)癥先兆 心 理 狀 況：對手術(shù)了解、接受程度，術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識和信心。兩類- 各種( zhn)手術(shù)均能發(fā)生的并發(fā)癥； 與手術(shù)方式相關(guān)的特定并發(fā)癥共四十一頁術(shù)后并發(fā)癥的防治(fngzh)（一）術(shù) 后 出 血原因：止血不完善；創(chuàng)面滲血未控制；痙攣的小血管舒張；結(jié)扎線脫落；凝血功能障礙等 表現(xiàn)：表淺出血-術(shù)后傷口局部(jb)滲血多，并逐漸形成血腫；體腔內(nèi)出血-引流管可流出大量鮮血，或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克；術(shù)后繼發(fā)性出血-術(shù)后12周內(nèi)，切口化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血 等。 處理：手術(shù)止血要徹底。一旦發(fā)生術(shù)后出血，如保守措施無效，應(yīng)

12、盡早手術(shù)探查并止血。共四十一頁術(shù)后并發(fā)癥的防治(fngzh)（二）術(shù) 后 發(fā) 熱 與 低 體 溫發(fā)熱：術(shù)后最常見癥狀，大多低于38 C，不一定表示感染 。原因可為組織損傷后“吸收熱” 或藥物(yow)等致“肝中毒”?？刹惶幚砘?qū)ΠY處理。 術(shù)后3天以上，體溫不降或再度升高，表示有感染性發(fā)熱，應(yīng)尋找原因-肺？傷口？泌尿系？應(yīng)酌情處理。低體溫：也是術(shù)后常見癥狀。與麻藥、大量輸血輸液、胸腹腔沖洗等有關(guān)，一般不用處理，術(shù)后注意保暖。（要避免燙傷）共四十一頁術(shù)后并發(fā)癥的防治(fngzh) （三）術(shù) 后 感 染(infection) 傷口感染：傷口紅、腫、熱、痛及壓痛，有分泌物，伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加

13、。處理：擴(kuò)創(chuàng)換藥；細(xì)菌培養(yǎng)；酌情選用抗生素。（注意預(yù)防）肺不張、肺炎：大手術(shù)之后或全麻病人；多見于老人、吸煙、原有肺疾者。表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸及心率增快、咳嗽痰多 ；聽診有羅音、呼吸音減弱(jinru)或消失；監(jiān)測有血氧飽和度下降等；X線見肺不張或有滲出病變；WBC增加。 預(yù)防為主。處理：吸痰、超聲霧化、應(yīng)用抗生素。共四十一頁術(shù)后并發(fā)癥的防治(fngzh)腹腔膿腫和腹膜炎：發(fā)熱、腹痛，腹部壓痛及WBC增高；B超或CT明確診斷，處理：穿刺(chunc)、手術(shù)探查、抗生素尿路感染：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿常規(guī)有紅、白細(xì)胞。警惕腎盂腎炎。處理：應(yīng)用抗生素、維持充分尿量及保持排尿通暢。真菌感染：多發(fā)

14、生在術(shù)前術(shù)后長期大量應(yīng)用廣譜抗生素者。持續(xù)發(fā)熱、腹瀉，咽拭子及尿便檢查見霉菌，血培養(yǎng)可（+）。處理：抗真菌治療。共四十一頁術(shù)后并發(fā)癥的防治(fngzh)（四）切口裂開 主要發(fā)生于腹部及機(jī)體鄰近關(guān)節(jié)的部位原因：營養(yǎng)不良、切口縫合技術(shù)缺陷、腹壓突然增高等。術(shù)后1周左右。部分裂開全層裂開。預(yù)防和治療：加用全層減張縫合；良好麻醉使腹壁松弛情況下縫合；及時處理腹脹；咳嗽(k su)時平臥；腹帶加壓包扎；胃腸減壓等。全層裂開者在良好麻醉下重新縫合并加減張縫線。共四十一頁術(shù)后并發(fā)癥的防治(fngzh)（五）下肢深靜脈血栓形成 危險因素：年齡40歲；肥胖；血栓形成病史；靜脈曲張；吸煙；手術(shù)時間長；術(shù)后臥床時間長；盆腔或下肢較大手術(shù)；血液學(xué)異常等。部位(bwi)：常發(fā)生在下肢深靜脈危險性：肺動脈栓塞預(yù)防：早期下床活動；低分子肝素；間斷下肢壓力趨動治療共四十一頁內(nèi)容摘要圍手術(shù)期處理。目的(md)是將這三個階段的處理貫穿起來作為一個整體，使病人獲得最佳的手術(shù)治療效果。急癥手術(shù):需在最短時間內(nèi)迅速進(jìn)行必要的準(zhǔn)備后立即手術(shù)。病人耐受性