SF∕T 0112-2021 法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范

1、 ICS 07.140CCS C06SF中華人民共和國(guó)司法行政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)SF/T 01122021代替 SF/Z JD 01030062014法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范Implemental specification of clinical forensic imaging examination2021-11-17發(fā)布2021-11-17實(shí)施 SF/T 01122021目次前言. III1234范圍. 1規(guī)范性引用文件 . 1術(shù)語(yǔ)和定義 . 1通則. 1影像學(xué)檢驗(yàn)的基本要求 . 1影像學(xué)資料的基本要求 . 1影像學(xué)報(bào)告的基本要求 . 2影像學(xué)外部信息審核的基本原則 . 2影像學(xué)復(fù)查 . 2影

2、像學(xué)結(jié)果認(rèn)定的基本要求 . 25常見(jiàn)損傷的影像學(xué)檢驗(yàn)和結(jié)果認(rèn)定 . 2顱內(nèi)血腫量 . 3眶壁骨折 . 4鼻區(qū)骨折 . 4寰樞關(guān)節(jié)脫位 . 5肩鎖關(guān)節(jié)脫位 . 5肋骨骨折 . 6血（氣）胸致肺壓縮程度 . 6脊柱骨折 . 7椎間盤(pán)突出 . 8骨盆畸形 . 9足弓破壞 . 9跟骨骨折畸形愈合 . 10肩袖損傷 . 11膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷 . 11股骨頭壞死 . 12骨骺骨折 . 12雙下肢長(zhǎng)度測(cè)量 . 13創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎 . 136影像學(xué)資料同一認(rèn)定 . 14概述 . 14分類(lèi) . 14方法 . 14認(rèn)定規(guī)則 . 14附錄A（資料性）常見(jiàn)損傷影像學(xué)分級(jí)（分期）規(guī)則. 16A.1A.2肩鎖關(guān)節(jié)脫位分

3、度 . 16胸腔積液量的分級(jí) . 16I SF/T 01122021A.3A.4A.5A.6A.7A.8椎體壓縮分度.16椎間盤(pán)突出分度.16骨盆骨折的分型.16足弓測(cè)量正常值.16半月板損傷分度.17股骨頭壞死分期.17參考文獻(xiàn).18II SF/T 01122021前言本文件按照GB/T 1.12020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則的規(guī)定起草。本文件代替SF/Z JD01030062014法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范，與SF/Z JD01030062014相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動(dòng)外，主要技術(shù)變化如下：a)b)c)增加了“顱內(nèi)血腫量的測(cè)量和計(jì)算”方法（見(jiàn)5.1.4和5.1

4、.5）；增加了“眼球突出度測(cè)量”方法（見(jiàn)5.2.4）；更改了“寰樞關(guān)節(jié)脫位”影像學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定規(guī)則的內(nèi)容（見(jiàn)5.4.2和5.4.3，2014年版的4.4.2和4.4.3）；d)e)f)g)增加了“肋骨骨折畸形愈合認(rèn)定規(guī)則”（見(jiàn)5.6.3）；增加了“血（氣）胸致肺壓縮程度”（見(jiàn)5.7）；增加了“脊柱畸形的測(cè)量”（見(jiàn)5.8.4）；更改了“足弓測(cè)量方法”及“原則”，修改了“判定標(biāo)準(zhǔn)”（見(jiàn) 5.11.2、5.11.3和 5.11.4，2014年版的4.11.2、4.11.3和4.11.4）；h)i)增加了“跟骨骨折畸形愈合”（見(jiàn)5.12）；增加了“影像學(xué)資料同一認(rèn)定”（見(jiàn)第6章）。本文件及其所代替文

5、件的歷次版本發(fā)布情況為：2014年首次發(fā)布為SF/Z JD01030062014；本次為第一次修訂。III SF/T 01122021法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范1范圍本文件給出了法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施的通則，規(guī)定了常見(jiàn)損傷的影像學(xué)檢驗(yàn)和結(jié)果認(rèn)定以及影像學(xué)資料同一認(rèn)定的相關(guān)要求。本文件適用于法醫(yī)臨床影像學(xué)外部信息的審核與必要時(shí)的影像學(xué)檢驗(yàn)，以及涉及影像學(xué)檢驗(yàn)的各類(lèi)人體損傷法醫(yī)臨床鑒定。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。SF/T 01

6、11法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。影像學(xué)檢驗(yàn) imaging examination利用影像學(xué)成像技術(shù)或裝置進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷，輔助法醫(yī)臨床鑒定的活動(dòng)。注：影像學(xué)檢驗(yàn)主要指?jìng)鹘y(tǒng)X線檢查技術(shù)（如透視、攝片、體層攝影和造影等）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）與磁共振成像（MRI）等。目前常用多層螺旋CT（MSCT）。影像學(xué)資料 imaging data通過(guò)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢驗(yàn)（3.1）所獲取的圖像資料。注：包括打印圖片形式（如膠片和打印紙等）與各種電子存儲(chǔ)介質(zhì)為載體的數(shù)字文件（如光盤(pán)、U盤(pán)和云介質(zhì)等）。影像學(xué)外部信息 imaging external information鑒定機(jī)構(gòu)委托本機(jī)構(gòu)

7、以外的其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行影像學(xué)檢驗(yàn)（3.1）所獲取的影像學(xué)資料（3.2），以及由委托人提供的可作為鑒定依據(jù)的影像學(xué)資料。注：其他機(jī)構(gòu)包括臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)和案件受理機(jī)構(gòu)以外的其他司法鑒定機(jī)構(gòu)等。4通則影像學(xué)檢驗(yàn)的基本要求法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)滿(mǎn)足法醫(yī)臨床檢驗(yàn)和鑒定的實(shí)際需要，應(yīng)根據(jù)損傷的部位、性質(zhì)和程度等因素選擇適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)時(shí)機(jī)和檢驗(yàn)方法，包括成像方法、特殊體位、技術(shù)參數(shù)選擇、對(duì)比劑增強(qiáng)及圖像后處理等。影像學(xué)資料的基本要求法醫(yī)臨床影像學(xué)資料應(yīng)具有較高的圖像質(zhì)量，確保足夠的成像清晰度，充分顯示不同的組織和結(jié)構(gòu)，包括正常組織與損傷（病變）組織差異的影像學(xué)特征。1 SF/T 01122021影像學(xué)報(bào)告的基本要求法醫(yī)

8、臨床影像學(xué)報(bào)告通常也稱(chēng)為鑒定人的“閱片所見(jiàn)”，應(yīng)包含影像學(xué)資料的客觀信息（如數(shù)量、類(lèi)型、攝片單位、攝片日期及片號(hào)等），描述損傷（病變）的部位、形態(tài)以及能夠反映損傷（病變）性質(zhì)、程度及轉(zhuǎn)歸等影像學(xué)變化特征，并給出法醫(yī)臨床影像學(xué)診斷或者診斷性提示（認(rèn)定意見(jiàn)）。影像學(xué)外部信息審核的基本原則鑒定人對(duì)影像學(xué)外部信息應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的審核，應(yīng)關(guān)注的內(nèi)容包括影像學(xué)檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)時(shí)間、采用的主要技術(shù)參數(shù)、影像學(xué)圖像質(zhì)量是否滿(mǎn)足鑒定要求以及所提供的影像學(xué)診斷和認(rèn)定意見(jiàn)，還應(yīng)關(guān)注的要點(diǎn)包括但不限于：a)b)c)d)e)f)g)影像學(xué)資料與案情材料（包括所反映的或可能的損傷經(jīng)過(guò)與致傷方式）的符合性；影像學(xué)資料與臨床病

9、歷資料（包括損傷后診治經(jīng)過(guò)）的符合性；影像學(xué)資料的同一性；影像學(xué)資料與法醫(yī)學(xué)體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室輔助檢驗(yàn)結(jié)果的符合性；影像學(xué)資料與委托鑒定事項(xiàng)的相關(guān)性；影像學(xué)資料對(duì)于委托鑒定事項(xiàng)的充分性；被鑒定人個(gè)人信息（姓名、性別和年齡等），必要時(shí)可通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)，了解既往史、個(gè)人生活史、職業(yè)史及家族史等信息。影像學(xué)復(fù)查4.5.1實(shí)施影像學(xué)檢驗(yàn)的情形鑒定人在對(duì)鑒定資料、包括影像學(xué)外部信息進(jìn)行審核的基礎(chǔ)上，認(rèn)為存在但不限于以下情形的，應(yīng)行影像學(xué)檢驗(yàn)或者復(fù)查：a)b)有必要進(jìn)行影像學(xué)同一認(rèn)定；需觀察近期影像學(xué)改變以對(duì)比并明確診斷，或者判斷是否符合醫(yī)療終結(jié)標(biāo)準(zhǔn)，或者觀察是否存在結(jié)構(gòu)畸形等情形；c)送鑒影像學(xué)資料不能

10、完全滿(mǎn)足鑒定要求，需采用其他影像學(xué)技術(shù)或方法。4.5.2影像學(xué)復(fù)查的基本要求影像學(xué)復(fù)查時(shí)基本要求如下：a)b)c)應(yīng)征得被鑒定人本人或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人、代理人或者鑒定委托人的同意（必要時(shí)簽署知情同意書(shū)）；被鑒定人不配合導(dǎo)致鑒定難以繼續(xù)實(shí)施的情形，可按司法部令第132號(hào)司法鑒定程序通則的規(guī)定酌情處置；需要被鑒定人在鑒定機(jī)構(gòu)以外的影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室實(shí)施影像學(xué)檢驗(yàn)的，應(yīng)征得委托人同意。影像學(xué)結(jié)果認(rèn)定的基本要求鑒定人在觀察影像學(xué)外部信息，并實(shí)施影像學(xué)檢驗(yàn)后，需作出結(jié)果認(rèn)定時(shí)，要求如下：a)應(yīng)結(jié)合被鑒定人個(gè)人信息（性別、年齡，必要時(shí)包括既往史、個(gè)人生活史、職業(yè)史和家族史等），案情材料反映的（包括可能的）損傷

11、經(jīng)過(guò)與致傷方式，損傷后診治經(jīng)過(guò)等；必要時(shí)應(yīng)全面觀察損傷后的影像學(xué)隨訪資料，通過(guò)連續(xù)對(duì)比明確診斷；排除自身疾病及陳舊（外傷）改變或者病理改變的影響；b)c)d)e)參考委托人作為外部信息提供的臨床影像學(xué)報(bào)告，包括影像學(xué)描述和診斷意見(jiàn)；當(dāng)影像學(xué)意見(jiàn)不明確或存有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)家提供專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)，由鑒定人綜合形成最終認(rèn)定意見(jiàn)。5常見(jiàn)損傷的影像學(xué)檢驗(yàn)和結(jié)果認(rèn)定2 SF/T 01122021顱內(nèi)血腫量5.1.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法可選擇CT和MRI。5.1.2顱內(nèi)血腫量的測(cè)量和計(jì)算可采用多田氏公式測(cè)算法、改良球缺體積公式測(cè)算法和計(jì)算機(jī)軟件測(cè)算法等方法評(píng)估顱內(nèi)血腫量。5.1.3多田氏公式血腫容積測(cè)算法

12、主要用于接近類(lèi)橢球形血腫量的測(cè)算。多田氏公式血腫容積測(cè)算法見(jiàn)式（1）。V=kabc/6.(1)式中：V血腫容積，單位為毫升（mL）；a頭顱CT軸位掃描顯示血腫面積最大層面圖像中血腫的最大長(zhǎng)徑，單位為厘米（cm）；b頭顱CT軸位掃描顯示血腫面積最大層面圖像中血腫的最大寬徑，單位為厘米（cm）；c掃描層厚，單位為厘米（cm）；k可見(jiàn)血腫的層數(shù)。5.1.4改良球缺體積公式測(cè)算法主要用于接近顱骨的硬腦膜外和硬腦膜下血腫量的測(cè)算。改良球缺體積公式測(cè)算法見(jiàn)式（2）。V=/6kb1（3ac/4+b1）+b2（3ac/4+b2）(2)式中：V血腫容積，單位為毫升（mL）；a頭顱CT軸位掃描顯示血腫面積最大層面

13、圖像中血腫的最大長(zhǎng)徑，單位為厘米（cm）；b1頭顱 CT軸位掃描顯示血腫面積最大層面圖像中將血腫視為球缺時(shí)，接近顱骨面球缺頂距離球缺最大長(zhǎng)徑的垂直距離，單位為厘米（cm）；b2頭顱 CT軸位掃描顯示血腫面積最大層面圖像中將血腫視為球缺時(shí)，與顱骨面球缺頂相對(duì)應(yīng)的另一球缺頂距離球缺最大長(zhǎng)徑的垂直距離，單位為厘米（cm）；c掃描層厚，單位為厘米（cm）；k可見(jiàn)血腫的層數(shù)。5.1.5計(jì)算機(jī)軟件測(cè)算法可用于各類(lèi)顱內(nèi)血腫量的測(cè)算。將連續(xù)掃描獲得且呈現(xiàn)顱內(nèi)血腫的CT軸位掃描圖像逐幅輸入計(jì)算機(jī)，采用圖像測(cè)量軟件掃描并測(cè)算每一幅圖像中顯示的血腫面積，掃描層厚即為血腫的高度，兩者乘積即為該幅圖像的血腫體積，再將所

14、有血腫圖像的體積相加，即為顱內(nèi)血腫的總量。5.1.6測(cè)算方法的比較5.1.6.1改良球缺公式和多田氏公式的比較及其應(yīng)用改良球缺體積公式測(cè)算法的測(cè)算結(jié)果比多田氏公式血腫容積測(cè)算法的測(cè)算結(jié)果更為準(zhǔn)確。將血腫視為球缺時(shí)，血腫可呈類(lèi)橢圓形、類(lèi)半圓形或新月形等形狀，在5.1.4中：a)b)c)當(dāng)血腫為類(lèi)橢圓形時(shí)，b1、b2均為正值；當(dāng)血腫為半圓形時(shí)，b1為正值，b2可為0；當(dāng)血腫為新月形時(shí)，b1為正值，b2為負(fù)值。5.1.6.2計(jì)算機(jī)測(cè)量法和其他方法的比較及其應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件測(cè)算法與其他方法相比，其結(jié)果可較準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)血腫的實(shí)際容積，可直接在CT工作站進(jìn)行，也可使用測(cè)量軟件在CT圖像上進(jìn)行。3 SF/T

15、 01122021眶壁骨折5.2.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法應(yīng)優(yōu)先選擇CT，宜選擇MSCT薄層掃描，并行圖像重組。注：眶壁骨折分為眶頂骨折、眶尖骨折、眶緣骨折及眶壁爆裂性骨折?？舯诒研怨钦圩畛Ｒ?jiàn)于眶內(nèi)壁，其次為眶底壁。5.2.2眶內(nèi)壁新鮮骨折CT認(rèn)定規(guī)則5.2.2.1直接征象一側(cè)眶內(nèi)壁（篩骨紙板）骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、凹陷或缺損。5.2.2.2間接征象間接征象是判定是否新鮮骨折的重要依據(jù)。應(yīng)結(jié)合以下間接征象綜合判定：a)b)c)d)傷側(cè)眼瞼軟組織腫脹伴有或不伴有皮下積氣，可反映眼部新鮮鈍性外傷史；傷側(cè)眼眶內(nèi)積氣，是新鮮骨折的可靠征象，在傷后數(shù)日即完全吸收和消失；傷側(cè)篩竇氣房?jī)?nèi)積液（血），是新鮮骨折的可靠征

16、象，在傷后數(shù)日至數(shù)周吸收和消失；新鮮骨折后常見(jiàn)傷側(cè)眼內(nèi)直肌腫脹或移位，愈后眼內(nèi)直肌仍可長(zhǎng)期嵌頓于骨折處。5.2.3眶底壁新鮮骨折CT認(rèn)定規(guī)則5.2.3.1基本要求應(yīng)根據(jù)案情資料提供的致傷方式、眼部外傷證據(jù)及病歷記錄的眼部傷情，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)隨訪結(jié)果，全面分析，綜合判定是否為眶底壁新鮮骨折。5.2.3.2軸位掃描圖像上頜竇腔內(nèi)見(jiàn)局限性異常稍高密度影，可伴有條片狀骨質(zhì)密度（骨嵴）影，呈現(xiàn)眼眶“底陷征”或上頜竇“懸頂征”，即CT軸位圖像見(jiàn)上頜竇腔內(nèi)、上份顯示無(wú)定形斑片狀或類(lèi)卵圓形軟組織和/或脂肪密度影，有時(shí)可嵌頓細(xì)小條形骨嵴影。5.2.3.3冠狀面重組圖像眼眶底壁骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、塌陷或缺失，上頜

17、竇腔內(nèi)上份見(jiàn)軟組織和/或脂肪密度影與骨質(zhì)密度影夾雜，可伴有上頜竇腔積液（血）。5.2.4眼球突出度測(cè)量眼球內(nèi)陷（眼球突出度降低）是眶壁骨折常見(jiàn)后遺癥之一。可待眼眶內(nèi)軟組織腫脹消退后（通常為損傷1個(gè)月以后）采用CT薄層掃描圖像進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量時(shí)，頭位應(yīng)擺正并雙眼正視前方、晶體中心顯示于同一水平面，眶外緣處于最低點(diǎn)。選擇符合上述要求的圖像，取雙眼眶外側(cè)壁最前點(diǎn)作水平連線，取眼環(huán)圓弧最前點(diǎn)通過(guò)晶體中心向水平線作垂直連線，測(cè)量垂直線段長(zhǎng)度。鼻區(qū)骨折5.3.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法應(yīng)優(yōu)先選擇CT，宜選擇MSCT薄層掃描，并行圖像重組。X線攝片可作為輔助手段。5.3.2鼻區(qū)骨折的一般觀察鼻區(qū)骨骼主要包括雙側(cè)鼻骨、雙

18、側(cè)上頜骨額突與骨性鼻中隔（犁骨與篩骨垂直板）。鼻區(qū)新鮮骨折的影像學(xué)征象包括直接征象和間接征象，具體如下：a)直接征象可包括：鼻區(qū)骨骼骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線銳利、清晰，骨折斷端成角、錯(cuò)位或間有細(xì)小碎骨片影；4 SF/T 01122021b)間接征象可包括：鼻區(qū)（包括鼻背部及鄰近頜面部）軟組織與鼻腔黏膜腫脹、鼻腔內(nèi)有積液（血）密度影等。鼻區(qū)新鮮骨折的鑒別應(yīng)根據(jù)案情資料提供的致傷方式、鼻部外傷證據(jù)及病歷記錄的鼻部傷情（如新鮮鼻區(qū)骨折多伴有鼻出血），必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)隨訪結(jié)果，全面分析，綜合判定。5.3.3上頜骨額突骨折上頜骨額突骨折是指上頜骨與鼻骨連接處骨性突起的骨折。CT圖像顯示于鼻頜縫后外側(cè)上頜骨

19、突起處骨質(zhì)可見(jiàn)線形低密度影，可伴有或不伴有骨折斷端移位。5.3.4鼻骨線形骨折5.3.4.1單純線形骨折單純線形骨折是指外傷致單側(cè)鼻骨僅見(jiàn)一條骨折線影，且骨折線清晰、斷面銳利。5.3.4.2鼻縫分離外傷導(dǎo)致的鼻縫（包括鼻頜縫、鼻骨間縫和鼻額縫等）分離，可視同為鼻骨線形骨折。5.3.5鼻骨粉碎骨折鼻骨粉碎骨折是指單側(cè)鼻骨見(jiàn)兩條以上骨折線并碎裂成三塊以上，包括“T”形或者“Y”形骨折。寰樞關(guān)節(jié)脫位5.4.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法可選擇X線寰樞關(guān)節(jié)張口位及頸椎側(cè)位攝片，也可選擇CT掃描并行圖像重組，宜輔以MRI檢查，應(yīng)觀察是否合并存在軟組織和/或關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷，有助于確診。5.4.2寰樞關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)認(rèn)定

20、規(guī)則在除外體位因素、頸椎退行變、齒突偏斜及齒突等局部骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育變異的前提下，若符合以下情形之一的，可認(rèn)定為符合寰樞關(guān)節(jié)脫位：a)b)寰樞椎外側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)出現(xiàn)對(duì)合差異，可伴有關(guān)節(jié)間隙不等寬；成人樞椎齒突與寰椎兩側(cè)側(cè)塊之間距相差大于 3.0mm，伴有寰樞關(guān)節(jié)相應(yīng)結(jié)構(gòu)（如翼狀韌帶、橫韌帶等）損傷的MRI證據(jù)；c)樞椎齒突前緣與寰椎前弓（前結(jié)節(jié)）后緣之間距大于3.0mm。5.4.3創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)定，應(yīng)考慮以下情形，全面分析，綜合評(píng)定：a)b)c)d)e)損傷初期MRI檢查見(jiàn)軟組織和/或關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷及滑膜積液、水腫信號(hào)；存在明確的頸部外傷史及致傷方式；存在相應(yīng)

21、臨床癥狀及體征；存在確切影像學(xué)證據(jù)支持，但對(duì)存在發(fā)育異常者及年齡在15歲以下的少年兒童要慎重；排除體位不正和成像不對(duì)稱(chēng)造成的偽像。肩鎖關(guān)節(jié)脫位5.5.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法宜選擇肩關(guān)節(jié)X線正位攝片。攝片要求如下：a)b)被鑒定人直立于攝片架前，背靠攝片架，兩足分開(kāi)，使身體站穩(wěn)；被鑒定人兩臂自然下垂并兩手各握重量相等的重物（4.0kg6.0kg），身體正中面對(duì)攝片架縱向正中線，使鎖骨呈水平狀，中心線對(duì)準(zhǔn)胸3椎體。5.5.2肩鎖關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則5 SF/T 01122021X線攝片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬（正常成人關(guān)節(jié)間隙寬度0.5cm）或鎖骨外側(cè)端上翹、移位。應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，有助于明確認(rèn)定。5.5.3

22、創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)定，應(yīng)考慮以下情形，全面分析，綜合評(píng)定：a)有明確肩部外傷史；b)c)對(duì)比兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)影像學(xué)圖像；必要時(shí)行MRI以明確是否存在肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和/或喙肩韌帶等關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷。肩鎖關(guān)節(jié)脫位分度見(jiàn)附錄A.1。肋骨骨折5.6.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法5.6.1.1檢驗(yàn)技術(shù)應(yīng)使用X線攝片和MSCT掃描并圖像重組，要求如下：a) X線攝片包括肋骨后前位、左前斜位和右前斜位；b) CT掃描選擇軸位掃描，宜采用骨算法重建，在骨窗下進(jìn)行閱片觀察，必要時(shí)可選擇多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）及曲面重組（CPR）等圖像后處理技術(shù)。5

23、.6.1.2檢驗(yàn)時(shí)體位肋骨 X線攝片及 CT掃描宜在屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以避免因呼吸運(yùn)動(dòng)形成偽影。X線攝片的體位包括肋骨后前位X線攝片和肋骨右、左前斜位攝片，應(yīng)符合以下要求：a)肋骨后前位X線攝片時(shí)，被鑒定人直立于攝片架前，面向影像板或射線接收器，兩足分開(kāi)，頭稍后仰并抬高，兩肘部彎曲放置于臀部，兩臂及肩部盡量?jī)?nèi)旋，避免肩胛骨影像與肋骨重疊，X線攝片中心線在后前位時(shí)對(duì)準(zhǔn)胸4椎體；b)肋骨右、左前斜位攝片時(shí)，被鑒定人直立于攝片架前，身體旋轉(zhuǎn)使胸腋部與影像板或射線接收器靠緊并成 45，兩足分開(kāi)，頭稍后仰并抬高，兩肘部彎曲并將兩手背放置于臀部，手臂及肩部盡量?jī)?nèi)轉(zhuǎn)，X線攝片中心線在前斜位時(shí)對(duì)準(zhǔn)胸3椎體。5.

24、6.2創(chuàng)傷性肋骨骨折認(rèn)定規(guī)則創(chuàng)傷性肋骨骨折的認(rèn)定，考慮以下情形，全面分析，綜合評(píng)定：a)b)應(yīng)有明確胸部外傷史；應(yīng)觀察疑似肋骨骨折的部位是否相鄰、力線是否一致、骨痂形態(tài)是否相似以及其與胸壁體表?yè)p傷部位是否吻合；c)d)e)必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)隨訪結(jié)果，不完全性骨折宜在傷后數(shù)周（如3周6周）復(fù)檢；各種影像檢驗(yàn)技術(shù)之間互相補(bǔ)充、互相印證；應(yīng)鑒別CT重組圖像是否存在人為、技術(shù)或設(shè)備因素造成的偽影。5.6.3創(chuàng)傷性肋骨骨折畸形愈合認(rèn)定規(guī)則創(chuàng)傷性肋骨骨折后遺畸形愈合是指肋骨完全性骨折后因斷端移位，致愈后對(duì)位、對(duì)線不佳的情形，包括錯(cuò)合1/3以上以及分離、成角、旋轉(zhuǎn)、重疊、肋骨間骨橋形成或連枷胸等，創(chuàng)傷性肋

25、骨骨折后遺畸形愈合的認(rèn)定，考慮以下情形，全面分析，綜合評(píng)定：a)b)c)原發(fā)性損傷應(yīng)為肋骨完全性骨折并伴有斷端移位；待骨折愈合后再行判定；影像學(xué)檢查宜選擇CT軸位掃描，采用骨算法重建，在骨窗下進(jìn)行閱片觀察。血（氣）胸致肺壓縮程度影像學(xué)檢驗(yàn)方法5.7.16 SF/T 01122021可選擇X線攝片及MSCT掃描，檢驗(yàn)方法應(yīng)符合5.6.1的規(guī)定。檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)區(qū)分外傷性氣胸與自發(fā)性氣胸的區(qū)別，符合以下情形的為外傷性氣胸：a)b)確切的胸部外傷史；肋骨骨折或銳器砍、刺致胸膜腔破裂，或具有肺裂傷等損傷基礎(chǔ)。5.7.2 X線攝片評(píng)估法采用目測(cè)法、面積與體積法、平均胸膜間距離法以及三線法等方法可對(duì)肺壓縮程度做出

26、初步評(píng)估。5.7.3 CT測(cè)量法CT測(cè)量法宜選擇 CT圖像為基礎(chǔ)的測(cè)量法。MSCT容積自動(dòng)測(cè)量軟件可準(zhǔn)確計(jì)算血?dú)庑氐捏w積和同側(cè)胸腔的容積，其比值即為肺壓縮程度。在不具備MSCT工作站的情況下，可采用軟件邊界法。具體方法如下：a)b)用數(shù)碼相機(jī)攝取CT圖像，或用掃描儀對(duì)膠片進(jìn)行掃描，將所獲得的的圖像輸入計(jì)算機(jī)；再通過(guò)圖像處理軟件（如福昕閱讀器或Photoshop軟件等）測(cè)量各層面氣胸的面積，并相加得到總面積（S）；c)并乘以層厚（C），可獲得氣胸的相對(duì)體積（V1），即采用公式V1=SC。用相同方法可測(cè)得一側(cè)胸腔的相對(duì)體積（V2）。肺壓縮比=V1/V2，可換算為肺萎陷程度（%）。5.7.4測(cè)量方法

27、的選擇測(cè)量方法選擇要求如下：a)條件具備的，宜選擇MSCT容積自動(dòng)測(cè)量軟件計(jì)算血?dú)庑兀ɑ蛘邏嚎s肺）的容積和一側(cè)胸腔的容積，其比值即為肺壓縮程度；b)在不具備MSCT工作站的情況下，可采用具有容積重建計(jì)算功能的影像閱片軟件（如Mimics軟件等）進(jìn)行測(cè)量計(jì)算；c)d)在a)和b)兩種條件都不具備的情況下，可選擇5.7.3中的軟件邊界法；若鑒定材料中僅有胸部 X線攝片圖像，且不具備圖像測(cè)量軟件，才可使用 X線攝片評(píng)估法測(cè)量計(jì)算。胸腔積液量的分級(jí)見(jiàn)附錄A.2。脊柱骨折5.8.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法脊柱骨折包括椎體、椎板、椎弓及其附件（橫突、棘突和上、下椎小關(guān)節(jié)突）骨折。脊柱骨折可選擇X線攝片、CT掃描及M

28、RI檢查等，要求如下：a) X線攝片包括頸椎、胸椎、腰椎及骶尾椎正側(cè)位攝片。攝片時(shí)應(yīng)囑被鑒定人深吸氣后屏住呼吸；b)行CT掃描，必要時(shí)行圖像重組；c) MRI檢查包括矢狀面、冠狀面及橫斷面成像，常用T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）和抑脂序列（STIR）等。5.8.2脊柱骨折的影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則脊柱骨折的認(rèn)定，應(yīng)考慮以下情形，全面分析，綜合評(píng)定：a)椎體壓縮骨折可在正位 X線攝片上顯示椎體不等高、側(cè)位影像上呈楔形改變，并出現(xiàn)“帽檐征”或致密壓縮帶等征象。椎板及椎體附件骨折在X線攝片上可見(jiàn)線形透亮影，橫突骨折可見(jiàn)分離移位，上、下關(guān)節(jié)突骨折可合并椎小關(guān)節(jié)脫位，行CT掃描有助于明確診斷；在需

29、要鑒別椎體單純壓縮骨折或粉碎性骨折時(shí)，一般選擇CT掃描，了解椎管內(nèi)有無(wú)碎骨片及是否存在椎管占位等情形；b)c)椎體新鮮骨折在 MRI圖像上通常顯示椎體壓縮改變，椎體上緣終板斷裂、下陷或側(cè)緣皮質(zhì)中斷、內(nèi)陷，且椎體內(nèi)于 T1WI圖像可見(jiàn)斑片狀等或低信號(hào)影，于 T2WI圖像可見(jiàn)等或高信號(hào)影，STIR則呈高信號(hào)影，鄰近軟組織腫脹，且此類(lèi)異常信號(hào)在骨折數(shù)月后方逐漸消退。7 SF/T 011220215.8.3胸腰段椎體骨折的影像學(xué)認(rèn)定胸腰椎椎體骨折的認(rèn)定，考慮以下情形，全面分析，綜合評(píng)定：a)單純壓縮骨折多屬過(guò)度屈曲所致，暴力作用于椎體前上部致椎體呈楔形變，偶可見(jiàn)側(cè)方壓縮的情形。CT軸位掃描顯示椎體前半

30、部骨折塊被擠壓向周邊移位，椎體上部或者椎體側(cè)緣骨皮質(zhì)不完整，骨松質(zhì)因壓縮而致密，骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，但骨折線一般僅累及前柱，較少涉及中柱；在需要對(duì)胸、腰椎椎體壓縮性骨折的壓縮程度作出判定時(shí)，應(yīng)根據(jù)椎體壓縮最明顯處的形變程度判定，測(cè)算椎體壓縮程度時(shí)一般宜與上、下相鄰椎體相應(yīng)部位高度的均值比較，也可選擇與相鄰?fù)|(zhì)椎體相應(yīng)部位的高度比較（椎體壓縮分度見(jiàn)附錄A.3。測(cè)量椎體壓縮程度時(shí)，一般不以髓核壓跡最低點(diǎn)作為測(cè)量點(diǎn)）；b)c)d)椎體爆裂骨折多系遭受縱向暴力作用所致，CT掃描可顯示 X線攝片與MRI不易發(fā)現(xiàn)的骨折線和碎骨片，骨折線累及中柱甚至后柱，可因碎骨塊向后突入椎管內(nèi)致椎管骨性占位（狹窄），伴有硬脊

31、膜囊、脊髓或脊神經(jīng)根受壓；椎體粉碎性骨折是指確證椎體兩處或兩處以上骨折線并至少一處累及中柱，或者椎體骨折線累及椎體后緣，或者骨折僅發(fā)生于椎體前柱，但確證兩條以上骨折線并造成前柱碎裂成3塊以上（骨碎塊應(yīng)5mm）。5.8.4脊柱畸形的測(cè)量5.8.4.1側(cè)彎畸形的測(cè)量脊柱側(cè)彎畸形的測(cè)量方法及要求如下：a)b)攝脊柱全長(zhǎng)的正位X線片；確定側(cè)彎的端椎（上、下端椎是指?jìng)?cè)彎中向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體。脊柱側(cè)彎凸側(cè)的椎間隙較寬，而在凹側(cè)椎間隙開(kāi)始變寬的第一個(gè)椎體被認(rèn)為不屬于該彎曲的一部分，因此其相鄰的一個(gè)椎體被認(rèn)為是該彎曲的端椎）；c)沿上端椎體的上緣和下端椎體的下緣分別劃一切線。對(duì)此兩切線各做一垂直線

32、，這兩個(gè)垂直線的交角即脊柱側(cè)彎的角度（Cobb角）。側(cè)彎明顯者，上述兩切線的交角可等同于Cobb角。5.8.4.2后凸畸形的測(cè)量在損傷椎體上、下緣分別作切線，兩條切線的交角（一般在椎體前方）即為后凸角度。椎間盤(pán)突出5.9.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法可選擇CT及MRI，首選MRI。5.9.2影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則直接征象5.9.2.1椎管前緣于椎間盤(pán)層面可見(jiàn)超出椎體邊緣的呈均勻光滑的軟組織密度影。MRI圖像可見(jiàn)受損椎間盤(pán)于T2WI及STIR圖像均呈現(xiàn)高信號(hào)影。5.9.2.2間接征象椎間盤(pán)突出的影像學(xué)間接征象包括：硬脊膜囊外脂肪間隙移位、變窄或消失以及硬脊膜囊前緣或側(cè)方神經(jīng)根受壓移位，應(yīng)根據(jù)相關(guān)影像學(xué)征象綜合判定。

33、5.9.3創(chuàng)傷性急性椎間盤(pán)突出影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則認(rèn)定是否屬于創(chuàng)傷性急性椎間盤(pán)突出，應(yīng)關(guān)注周?chē)M織有無(wú)滲出、水腫、出血征象，急性突出者通常不伴有相應(yīng)后縱韌帶鈣化、髓核壓跡及椎間盤(pán)鈣化等改變。與慢性（“退變性”或“勞損性”）椎間盤(pán)突出進(jìn)行鑒別時(shí)，應(yīng)關(guān)注以下情形，全面分析，綜合評(píng)定：8 SF/T 01122021a)b)c)d)確證脊柱外傷史；椎小關(guān)節(jié)改變，以及MRI檢見(jiàn)脊柱周?chē)浗M織挫傷或椎體骨挫傷；相應(yīng)椎間盤(pán)T2WI、STIR均呈現(xiàn)高信號(hào)影；創(chuàng)傷性急性椎間盤(pán)突出多見(jiàn)于單個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，而多發(fā)椎間盤(pán)突出常與增齡及慢性損傷有關(guān)。椎間盤(pán)突出分度見(jiàn)附錄A.4。骨盆畸形5.10.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法優(yōu)先選擇骨盆正位X

34、線攝片，攝片時(shí)應(yīng)保持兩下肢內(nèi)旋、兩拇趾內(nèi)側(cè)相互碰觸。5.10.2影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則骨盆畸形愈合5.10.2.1骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，同時(shí)符合以下條件之一的，視為骨盆畸形愈合：a)b)c)d)e)兩側(cè)閉孔形態(tài)不對(duì)稱(chēng)；恥骨聯(lián)合分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；骶髂關(guān)節(jié)分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；髖臼骨折術(shù)后；其他骨盆形態(tài)異常，包括骨盆環(huán)兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)、偏斜或形態(tài)失常，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)、髂嵴或髖臼不等高，應(yīng)排除體位因素的干擾。5.10.2.2骨盆嚴(yán)重畸形愈合骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，且同時(shí)符合以下兩個(gè)條件，視為骨盆嚴(yán)重畸形愈合：a)b)兩處以上骨盆構(gòu)成骨骨折，致骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)完整性和對(duì)稱(chēng)性破壞；伴有骨盆傾斜、髖

35、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，或者坐、立、行走不適等功能影響。5.10.2.3骨盆嚴(yán)重畸形愈合影響骨產(chǎn)道符合以下a）,并符合b）、c）之一，視為骨盆嚴(yán)重畸形愈合后影響骨產(chǎn)道：a)b)c)骨盆多處骨折，尤其骨盆環(huán)多處錯(cuò)位骨折后畸形愈合；骨盆環(huán)正常結(jié)構(gòu)破壞，形狀明顯不規(guī)則，前后徑或左右徑等顯著短縮；坐骨、尾骨或恥骨上、下支等處骨盆環(huán)內(nèi)緣骨質(zhì)異常突起，致骨產(chǎn)道狹窄，難以經(jīng)陰道分娩。骨盆骨折分型見(jiàn)附錄A.5。足弓破壞5.11.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法宜選擇足弓半負(fù)重側(cè)位X線攝片。具體方法為：取單足直立，另一下肢三大關(guān)節(jié)均屈曲使被攝片足置于硬質(zhì)透X線平面物體且緊貼X線接收面板，身體略前傾，保證被攝片足呈半負(fù)重，中心線對(duì)準(zhǔn)該足外

36、側(cè)縱弓的頂點(diǎn)，球管距膠片90cm180cm（改良橫倉(cāng)氏法），分別攝雙足水平側(cè)位X線片。在需要判斷有無(wú)維持足弓功能的肌肉、韌帶損傷時(shí)，可選擇MRI檢查。注：足損傷致跗、跖骨或跟骨等足骨骨折后遺畸形愈合，致足弓測(cè)量點(diǎn)移位、破壞、缺失，或者維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷（攣縮、毀損或缺失），使傷側(cè)足弓X線攝片測(cè)量值不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍，或者后遺兩側(cè)足弓明顯差異，稱(chēng)為足弓破壞。足弓破壞包括足損傷致扁平足、高弓足等，需注意與先天性變異、畸形相鑒別。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷可以導(dǎo)致橫弓破壞（橫弓最高點(diǎn)異常）。5.11.2足弓測(cè)量方法內(nèi)側(cè)縱弓角5.11.2.1以距骨頭最低點(diǎn)為頂點(diǎn)，分別向跟骨

37、與水平面接觸最低點(diǎn)及第 1跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)各作一直線，測(cè)量?jī)芍本€相交形成的夾角。9 SF/T 011220215.11.2.2外側(cè)縱弓角以跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)為頂點(diǎn)，分別向跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)及第 5跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)各作一直線，測(cè)量?jī)芍本€相交形成的夾角。5.11.2.3前弓角以第 1跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)為頂點(diǎn)，分別向第 1跗跖關(guān)節(jié)最低點(diǎn)及跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)各作一直線，測(cè)量?jī)芍本€相交形成的夾角。5.11.2.4后弓角以跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)為頂點(diǎn)，分別向跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)及第 5跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)各作一直線，測(cè)量?jī)芍本€相交形成的夾角。5.11.2.5橫弓最高點(diǎn)橫弓由骰骨、楔

38、骨和跖骨構(gòu)成，呈半穹窿狀，其最高處在中間楔骨基底部。應(yīng)行雙足MSCT掃描并多平面圖像重組，在標(biāo)準(zhǔn)橫斷面圖像中，以第1和第5跖骨低點(diǎn)作一連線，取傷足橫弓最高點(diǎn)（一般位于第2和第3跖骨基底部低點(diǎn)）至上述連線作垂直線，測(cè)量其長(zhǎng)度，并與健足比較，以判定是否存在橫弓最高點(diǎn)異常。5.11.3足弓影像學(xué)測(cè)量值的判定依據(jù)正常參考值判定5.11.3.1一足損傷疑有足弓破壞時(shí)，應(yīng)行足弓測(cè)量。通常情況下，足弓測(cè)量結(jié)果不在正常參考值范圍，可判定為傷側(cè)足弓測(cè)量值異常。足弓測(cè)量正常值見(jiàn)附錄A.6。5.11.3.2雙側(cè)比對(duì)一足損傷疑有足弓破壞時(shí)，應(yīng)行雙側(cè)足弓對(duì)照攝片并行比對(duì)，當(dāng)兩者測(cè)量值存在明顯差異，可判定為傷側(cè)足弓測(cè)量值

39、異常。雙足損傷時(shí)，應(yīng)關(guān)注損傷基礎(chǔ)，并與正常參考值比較，酌情判定足弓測(cè)量值有無(wú)異常。5.11.4足弓破壞的認(rèn)定規(guī)則5.11.4.1基本要求首先應(yīng)確定存在足弓破壞的損傷基礎(chǔ)，其次應(yīng)具有明確的臨床表現(xiàn)，且經(jīng)檢驗(yàn)其足弓測(cè)量值異常，方可判定為足弓破壞。5.11.4.2足弓完全破壞一足至少內(nèi)側(cè)縱弓角和外側(cè)縱弓角均顯示異常。5.11.4.3足弓部分破壞一足內(nèi)側(cè)縱弓角、外側(cè)縱弓角、前弓角、后弓角或者橫弓最高點(diǎn)中任一測(cè)量值顯示異常。5.11.4.4傷病關(guān)系處理傷前即已存在足弓異常者（如原為扁平足或者高弓足），傷側(cè)足弓破壞疑有加重時(shí)，應(yīng)注意與未受傷的另一側(cè)比對(duì)，只有當(dāng)確認(rèn)傷側(cè)存在足弓破壞的損傷基礎(chǔ)且與另一側(cè)存在明

40、顯差異（如相差達(dá)10%），方能認(rèn)定為傷側(cè)足弓異常較傷前加重，評(píng)定時(shí)應(yīng)酌情分析損傷與后果之間的因果關(guān)系。跟骨骨折畸形愈合5.12.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法10 SF/T 01122021可選擇行X線側(cè)位、軸位攝片或行CT掃描。5.12.2影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則影像學(xué)檢驗(yàn)確證跟骨骨折后遺外側(cè)緣膨隆、距下關(guān)節(jié)不平整或者距骨相對(duì)踝關(guān)節(jié)發(fā)生傾斜等情形，可視為跟骨骨折畸形愈合。跟骨骨折也可致足弓破壞。若疑有跟骨骨折致足弓破壞，應(yīng)按照5.11的規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)。肩袖損傷5.13.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法宜優(yōu)先選擇MRI。注：確診有時(shí)仍有賴(lài)于關(guān)節(jié)鏡檢查或者手術(shù)證實(shí)。5.13.2肩袖損傷MRI表現(xiàn)肩袖損傷MRI表現(xiàn)分為完全撕裂表現(xiàn)和部分撕

41、裂表現(xiàn)，完全撕裂和部分撕裂后均可見(jiàn)患側(cè)肩峰-三角肌下滑囊和關(guān)節(jié)腔內(nèi)有T1WI低信號(hào)和T2WI高信號(hào)等液體信號(hào)影。具體如下：a)b)完全撕裂表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性完全中斷，撕裂斷端毛糙、退縮或不退縮；部分撕裂分為關(guān)節(jié)囊面部分撕裂和滑囊面的部分撕裂，表現(xiàn)為肌腱信號(hào)增高，肌腱連續(xù)性部分中斷。5.13.3創(chuàng)傷性肩袖損傷的影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則創(chuàng)傷性肩袖損傷的影像學(xué)認(rèn)定，應(yīng)同時(shí)符合以下情形：a)b)有肩關(guān)節(jié)外傷史（如跌倒時(shí)手外展著地）；有相應(yīng)影像學(xué)檢查證據(jù)，MRI檢查存在肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織挫傷或肱骨頭骨挫傷。注：肩袖損傷多見(jiàn)于慢性（勞損性或退行性病變），而急性（創(chuàng)傷性）損傷少見(jiàn)，且后者常伴有骨關(guān)節(jié)其他損傷。存在明顯病變

42、的肩關(guān)節(jié)在遭遇外傷后出現(xiàn)肩袖損傷的表現(xiàn)，外傷很可能只是癥狀顯現(xiàn)或者加重的因素之一。膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷5.14.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法宜優(yōu)先選擇MRI。注：膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)主要包括關(guān)節(jié)囊、髕韌帶、髕骨支持帶、脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶以及前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)半月板等。5.14.2半月板損傷的MRI表現(xiàn)正常的半月板在MRI圖像上呈均勻、類(lèi)三角形的的低信號(hào)影，半月板損傷后在低信號(hào)半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)影。一般根據(jù)半月板信號(hào)改變的性質(zhì)與范圍進(jìn)行分度。5.14.3創(chuàng)傷性半月板損傷的影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則半月板I度和II度損傷多為變性所致，通常與急性外傷并無(wú)直接關(guān)聯(lián)。有膝關(guān)節(jié)急性損傷史，且傷后初期MRI出現(xiàn)以下征象者可認(rèn)定為

43、創(chuàng)傷性半月板損傷：a)半月板內(nèi)出現(xiàn)III度較明顯的T1WI低信號(hào)和T2WI高信號(hào)改變，STIR亦為高信號(hào)，半月板形態(tài)變小或截?cái)?，半月板組織移位；b)在 a)征象基礎(chǔ)上常合并膝關(guān)節(jié)組成骨的骨挫傷，伴關(guān)節(jié)腔（多處）積液。必要時(shí)應(yīng)結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)確定半月板損傷類(lèi)型及程度。半月板損傷分度見(jiàn)附錄A.7。5.14.4交叉韌帶損傷的MRI表現(xiàn)矢狀面是前交叉韌帶的主要檢查層面，而橫斷面和冠狀面有助于顯示前交叉韌帶近端在股骨外側(cè)髁內(nèi)面的附著點(diǎn)；矢狀面或斜矢狀面可以較好顯示后交叉韌帶。交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)如下：11 SF/T 01122021a)b)韌帶撕裂在MRI上可見(jiàn)其纖維連續(xù)性中斷，及其走行異常、形態(tài)異常（腫

44、脹、增粗或變細(xì)）和信號(hào)異常；前交叉韌帶撕裂相對(duì)多見(jiàn)，部分撕裂MRI表現(xiàn)為全段或局部信號(hào)增高、韌帶變細(xì)、邊緣毛糙，完全撕裂MRI直接征象為韌帶連續(xù)性中斷、斷端毛糙呈“拖把”狀、韌帶扭曲呈波浪狀改變、韌帶內(nèi)假瘤形成、T2WI上韌帶內(nèi)呈彌漫性高信號(hào)改變等。股骨外側(cè)髁及脛骨平臺(tái)后外側(cè)出現(xiàn)特征性骨挫傷伴骨髓水腫時(shí)高度提示前交叉韌帶損傷；c)后交叉韌帶撕裂典型的MRI表現(xiàn)是韌帶連續(xù)性中斷、殘余交叉韌帶退縮而扭曲、韌帶松弛度增加，伴或不伴T(mén)2WI異常高信號(hào)，且常合并膝關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的損傷。5.14.5側(cè)副韌帶損傷的MRI表現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶與外側(cè)副韌帶損傷的檢查以冠狀面和橫斷面為主。內(nèi)、外側(cè)副韌帶撕裂MRI表現(xiàn)為韌

45、帶纖維連續(xù)性中斷、韌帶走行異常、形態(tài)異?；蛐盘?hào)異常。側(cè)副韌帶損傷分級(jí)及MRI主要表現(xiàn)如下：a)b)級(jí)撕裂，皮下水腫和出血；級(jí)撕裂，皮下水腫和出血使得韌帶和周?chē)痉纸绮磺澹g帶可移位而不再平行于骨皮質(zhì)，部分纖維斷裂、厚度增加、T2WI或STIR像上呈高信號(hào)；c)級(jí)撕裂，韌帶的連續(xù)性中斷，或韌帶腫脹、增粗，T2WI或STIR呈彌漫性高信號(hào)，常合并骨挫傷、半月板損傷和前、后交叉韌帶等。股骨頭壞死5.15.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法宜采用X線攝片、CT、MRI或同位素骨掃描等。5.15.2 X線攝片認(rèn)定早期股骨頭壞死無(wú)特異性征象。修復(fù)期新生骨在死骨表面沉積引起骨小梁增粗，X線表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化；死骨部分吸收后被纖

46、維肉芽組織替代，X線表現(xiàn)為囊狀透光區(qū)；進(jìn)展后出現(xiàn)“新月征”，提示軟骨下骨折、塌陷；進(jìn)一步加重則出現(xiàn)股骨頭變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄及繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。5.15.3 CT認(rèn)定正常股骨頭承重骨小梁呈星狀放射，即“星狀征”。早期股骨頭壞死可出現(xiàn)“星狀征”簇集和局灶硬化，多數(shù)僅顯示較晚期骨結(jié)構(gòu)改變。CT對(duì)早期股骨頭壞死的診斷敏感性低于 MRI和核素掃描，而對(duì)較晚期股骨頭壞死可顯示輕度軟骨下骨塌陷，利于評(píng)估骨質(zhì)內(nèi)囊狀透光區(qū)大小。5.15.4 MRI認(rèn)定股骨頭壞死的典型MRI表現(xiàn)是股骨頭前上區(qū)（即股骨頭載荷區(qū)）軟骨下的局灶性低信號(hào)改變，邊界清楚，呈楔型、節(jié)段型、帶狀或環(huán)狀。一般認(rèn)為“雙線征”是股骨頭壞死較特異

47、的征象，即T2WI上可見(jiàn)包繞骨壞死灶的低信號(hào)帶內(nèi)側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)帶。股骨頭壞死分期見(jiàn)附錄A.8。骨骺骨折5.16.1影像學(xué)檢驗(yàn)方法選擇X線攝片、CT和MRI等檢查，必要時(shí)行雙側(cè)關(guān)節(jié)攝片以便對(duì)比。5.16.2 X線攝片認(rèn)定損傷初期主要根據(jù)骨骺移位、骨骺與干骺端間隙變窄及骨折線累及骺板等間接征象作為推斷骺板骨折的依據(jù)。骨折線延伸至長(zhǎng)骨干骺端面或骨骺近端，可判定為骨折線累及骺板。后期主要根據(jù)骺板提前愈合或骨骺較對(duì)側(cè)增大、骨橋形成等作為診斷依據(jù)。5.16.3 CT認(rèn)定12 SF/T 01122021CT可清晰顯示骨骺部位骨折線的走行，特別是利用薄層容積掃描后進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像重組，可精確顯示骨折部位和

48、范圍。5.16.4 MRI認(rèn)定骺板在T1WI呈均勻中等偏低信號(hào)，T2WI呈均勻高信號(hào)，STIR圖像去除了脂肪信號(hào)的影響，顯示比T2WI更為清楚。急性期的骺板損傷在 T2WI上為軟骨均勻高信號(hào)背景下的低信號(hào)影，骨橋形成后可有細(xì)線狀或條片狀低信號(hào)影連接骺板兩端。5.16.5影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則創(chuàng)傷性骨骺骨折的認(rèn)定，應(yīng)同時(shí)符合以下情形：a)b)兒童或者四肢長(zhǎng)骨骨骺尚未完全閉合的青少年；骨折累及骺板。雙下肢長(zhǎng)度測(cè)量5.17.1適用范圍及方法選擇下肢長(zhǎng)骨骨折（如股骨和脛骨粉碎性骨折）畸形愈合或形成假關(guān)節(jié)，可能導(dǎo)致下肢長(zhǎng)度變化。雙下肢長(zhǎng)度的測(cè)量通?？刹捎靡韵聝煞N方法：a)b)肢體外觀測(cè)量法按照SF/T 0111

49、規(guī)定的方法；采用影像學(xué)手段（如X線攝片和CT掃描）測(cè)量肢體的骨性長(zhǎng)度。影像學(xué)手段通常更直觀、準(zhǔn)確，有條件的宜作為首選。5.17.2影像學(xué)檢驗(yàn)方法5.17.2.1 X線攝片采用站立前后位攝影，即被鑒定人面向球管方向站立于攝影支架上，雙手扶支架兩側(cè)扶手使身體站穩(wěn)，骨盆呈正位，兩側(cè)髂嵴在同一水平線上，雙腿靠攏，雙膝關(guān)節(jié)和雙踝關(guān)節(jié)呈正位，雙髕骨朝正前方，通常雙足尖應(yīng)平行向前，不應(yīng)呈內(nèi)、外八字，脛骨嵴向正前方。曝光覆蓋范圍上界包括髂嵴上 3.0cm，下界包括雙踝關(guān)節(jié)下3.0cm。鑒定實(shí)踐中，也可選擇單獨(dú)測(cè)量、比對(duì)雙側(cè)股骨全長(zhǎng)或者脛腓骨全長(zhǎng)。5.17.2.2 CT掃描利用仰臥位足先進(jìn)掃描方法，掃描范圍自髂

50、嵴上3.0cm至雙踝關(guān)節(jié)下3.0cm，一般采用軸位容積掃描并行三維圖像重組（如VR和MIP等）。5.17.3影像學(xué)測(cè)量方法可選擇以下測(cè)量方法：a)b)c)測(cè)量髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離；測(cè)量股骨頭中心點(diǎn)至內(nèi)踝尖的距離；分別測(cè)量股骨（可測(cè)量股骨頭中心點(diǎn)至股骨內(nèi)側(cè)髁最低點(diǎn)的距離）和脛骨（可測(cè)量脛骨內(nèi)側(cè)髁上緣至內(nèi)踝尖的距離），然后將上述測(cè)量值直接相加。創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎5.18.1概述累及關(guān)節(jié)面的骨折或者伴有明顯移位并鄰近關(guān)節(jié)面的骨折且未能達(dá)到解剖復(fù)位，愈后關(guān)節(jié)面不平整，或者不能均衡承受應(yīng)力，致關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨質(zhì)受力異常，形成以關(guān)節(jié)軟骨變性、缺失和繼發(fā)軟骨下骨增生、硬化、囊性變?yōu)橹饕±砀淖兊墓顷P(guān)節(jié)病變，

51、以關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)后加重、活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于創(chuàng)傷后承重失衡及活動(dòng)負(fù)重過(guò)度的關(guān)節(jié)。5.18.2影像學(xué)檢驗(yàn)方法13 SF/T 01122021以X線攝片和CT掃描為主，但病變?cè)缙趦H為關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生病理改變，X線攝片和CT平掃顯示不理想，而MRI在這方面有明顯優(yōu)勢(shì)，可以直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的病理改變。5.18.3影像學(xué)改變征象創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)與關(guān)節(jié)退行性變相似，且常有以往骨關(guān)節(jié)損傷的痕跡，如骨折畸形愈合和關(guān)節(jié)面不規(guī)則等。創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的基本影像學(xué)改變包括但不限于以下征象：a)b)c)d)e)f)g)關(guān)節(jié)間隙狹窄；骨端硬化；關(guān)節(jié)軟骨下骨囊變；邊緣性骨贅形成；關(guān)節(jié)面塌陷；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；

52、關(guān)節(jié)變形及排列不良。5.18.4影像學(xué)認(rèn)定規(guī)則創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)定，同時(shí)應(yīng)關(guān)注以下情形：a)b)有明確的外傷史；對(duì)比兩側(cè)關(guān)節(jié)影像學(xué)征象。6影像學(xué)資料同一認(rèn)定概述影像學(xué)資料同一認(rèn)定是指具有專(zhuān)門(mén)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的人員，通過(guò)對(duì)影像學(xué)資料客觀特征進(jìn)行比對(duì)和分析，對(duì)其是否來(lái)自同一客體（通常即被鑒定人）作出鑒別和判定。分類(lèi)6.2.1主動(dòng)性認(rèn)定利用一個(gè)或多個(gè)客觀指標(biāo)（如不同時(shí)期的影像學(xué)資料呈現(xiàn)的牙列特征、骨骼唯一性特征和治療后唯一性特征等），當(dāng)多個(gè)客觀指標(biāo)完全一致時(shí)，即可作出主動(dòng)性認(rèn)定。6.2.2推斷性認(rèn)定當(dāng)認(rèn)定標(biāo)志特異性較差，如推斷身源不明尸體時(shí)，僅根據(jù)死后影像學(xué)資料閱片結(jié)果與病史記錄或家屬的敘述相互符合

53、，而缺乏生前影像學(xué)資料加以比對(duì)，此時(shí)只能作出推斷性認(rèn)定。6.2.3排除性認(rèn)定當(dāng)缺乏主動(dòng)性認(rèn)定和推斷性認(rèn)定的條件，尚可根據(jù)不同時(shí)期影像資料的比對(duì)逐步排除相似客體，最終作出認(rèn)定或者否定的意見(jiàn)。如根據(jù)醫(yī)療記錄某失蹤者已行髖關(guān)節(jié)假體置換且已有影像資料證實(shí)，而尸體影像學(xué)資料并無(wú)上述征象，則可排除死者系該失蹤者。方法同一認(rèn)定是通過(guò)特征識(shí)別，不斷排除相似客體，最終對(duì)兩者是否具有同一性作出判定的過(guò)程。進(jìn)行特征識(shí)別，主要使用觀察法、分析法和比較法等。具體如下：a)b)c)觀察法包括肉眼和儀器觀察法；分析法包括思維和儀器分析法；比較法則有特征形態(tài)比較、特征方位比較、特征距離比較和特征相互關(guān)系比較等。特征形態(tài)比較、

54、特征方位比較是法醫(yī)臨床影像學(xué)資料同一認(rèn)定時(shí)經(jīng)常運(yùn)用的方法。認(rèn)定規(guī)則14 SF/T 011220216.4.1多學(xué)科理論和技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)疑難、復(fù)雜或質(zhì)量欠佳的影像學(xué)資料的分析和認(rèn)定，應(yīng)會(huì)同放射學(xué)專(zhuān)家和人類(lèi)學(xué)專(zhuān)家共同閱片，提高認(rèn)定的準(zhǔn)確性。6.4.2考慮年齡因素的影響自出生、青春期至成年，身體許多部位的形態(tài)可能發(fā)生不同變化，在鑒定時(shí)應(yīng)注意：a)b)額竇和蝶鞍的形態(tài)在生長(zhǎng)期易發(fā)生變化，不宜直接用于兒童或青少年的同一認(rèn)定；額骨的血管溝在6歲左右出現(xiàn)后，除隨顱蓋骨生長(zhǎng)而略微變長(zhǎng)外較少變化，尤適用于兒童和青少年的同一認(rèn)定；c)隨著年齡增長(zhǎng)有些少年時(shí)的手術(shù)改變可能會(huì)有所變化，不能簡(jiǎn)單依據(jù)成年后的影像學(xué)資料與

55、術(shù)后當(dāng)時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)不同而輕易否定。6.4.3考慮疾病和損傷的影響對(duì)間隔較長(zhǎng)時(shí)間的影像學(xué)資料進(jìn)行比對(duì)，要考慮外傷至影像學(xué)檢驗(yàn)期間有無(wú)外傷、疾病或手術(shù)等可能改變影像學(xué)形態(tài)的因素，綜合評(píng)估疾病和損傷等因素是否會(huì)對(duì)同一認(rèn)定特征性指標(biāo)產(chǎn)生影響。6.4.4考慮影像學(xué)資料質(zhì)量的影響不同醫(yī)療單位拍攝的影像學(xué)資料質(zhì)量不同，有些膠片比較模糊，可能影響閱片；有些識(shí)別標(biāo)志點(diǎn)需要測(cè)量，如兩側(cè)額竇的徑線比對(duì)，因體位不同，可能影響測(cè)量值。因此，在進(jìn)行同一認(rèn)定時(shí)應(yīng)綜合分析，而不能簡(jiǎn)單、機(jī)械地依據(jù)測(cè)量結(jié)果作出判定意見(jiàn)。15 SF/T 01122021附錄 A（資料性）常見(jiàn)損傷影像學(xué)分級(jí)（分期）規(guī)則A.1肩鎖關(guān)節(jié)脫位分度A.1

56、.1A.1.2度（輕度）：肩鎖關(guān)節(jié)韌帶未斷裂，關(guān)節(jié)穩(wěn)定無(wú)移位。度（中度）：肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)囊韌帶及關(guān)節(jié)纖維軟骨韌帶破裂，肩鎖韌帶斷裂，喙突韌帶尚完整，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可能為向前上或向后上半脫位。A.1.3度（重度）：肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，關(guān)節(jié)囊韌帶與關(guān)節(jié)纖維軟骨盤(pán)破裂，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶斷裂，可能為前脫位或后脫位。A.2胸腔積液量的分級(jí)A.2.1 I級(jí)（小量）：依據(jù)胸部X線攝片，積液平面在第5前肋以下。A.2.2 II級(jí)（中量）：積液平面在第5至第2前肋之間。A.2.3 III級(jí)（大量）：積液平面在第2前肋以上。A.3椎體壓縮分度A.3.1A.3.2A.3.3A.3.4度：椎體單純壓縮骨折，且壓縮程度椎體高度的1/3。度：椎體壓縮1/3，但1/2；椎體壓縮1/3，但伴有棘間韌帶斷裂、附件骨折。度：椎體壓縮1/2；椎小關(guān)節(jié)突骨折伴椎體脫位；椎體粉碎性骨折。度：椎體骨折伴有脊髓損傷，出現(xiàn)肢體或泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙。A.4椎間盤(pán)突出分度A.4.1度（凸起型）：纖維環(huán)內(nèi)部