中國(guó)胸痛中心建設(shè)專家共識(shí)解讀-PPT課件

1、中國(guó)“胸痛中心”建設(shè) 專家共識(shí)解讀北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心丁榮晶共識(shí)出臺(tái)過(guò)程2019年6月 在北京第一次討論會(huì)2019年8月初 在烏魯木齊第二次討論會(huì)2019年8月底 在杭州第三次討論會(huì)共識(shí)主要內(nèi)容一、共識(shí)目的二、“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀三、“胸痛中心”概念起源、發(fā)展與優(yōu)勢(shì)四、我國(guó)建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛” 救治流程的必要性五、胸痛中心組織構(gòu)架及功能六、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程七、對(duì)心源性胸痛患者無(wú)創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議共識(shí)目的規(guī)范急性胸痛的救治流程提高我國(guó)胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率篩查ACS低危人群及其他導(dǎo)致胸痛的病因改善患者預(yù)后避免過(guò)度檢查和治

2、療，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源一、當(dāng)前“急性非創(chuàng)傷性胸痛” 救治存在的問(wèn)題急性胸痛急診科常見(jiàn)就診癥狀如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸等等胸痛相關(guān)的其他疾病心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣 膽囊炎胃潰瘍胰腺炎胸痛相關(guān)的其他疾病肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮風(fēng)險(xiǎn)高： 心血管病 = 我國(guó)死亡人數(shù)的36%首要死因數(shù)目大：“胸痛” = 占急診就診量的 5.3%美國(guó)數(shù)據(jù)）57% 住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥陰性檢查每年花費(fèi) $30億。 責(zé)任重：漏診的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?：病

3、史：33% 不發(fā)生“胸痛”心電圖：35% 非診斷性；8%“正常”!心肌標(biāo)志物：44% 在到達(dá)急診時(shí)正常急診的“胸痛”風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)目大、責(zé)任重： 胸痛是造成急診就診的第二大常見(jiàn)病因*急診的“胸痛”- 責(zé)任重:在急診室中被漏診的急性心肌缺血 Pope et al.急診室的 10,689 位患者17% ACS = 8% MI + 9% UA漏診的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%)漏診 AMI 的范圍： 0-11.1% 死亡風(fēng)險(xiǎn) 死亡的可能性增加 90%漏診的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%)死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡的可能性增加 70%當(dāng)前存在的主要問(wèn)題急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒

4、別診斷缺乏規(guī)范流程因胸痛治療過(guò)度和治療不足現(xiàn)象并存醫(yī)療資源應(yīng)用不合理各種原因?qū)е翧CS治療延誤心肌梗死患者預(yù)后差二、 “胸痛中心”概念、發(fā)展及 優(yōu)勢(shì)“胸痛中心”概念及發(fā)展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE 醫(yī)院目前多個(gè)國(guó)家已相繼設(shè)立“胸痛中心”，美國(guó)“胸痛中心”已達(dá)5000余家“胸痛中心”已從最初降低急性心肌梗死發(fā)生率和死亡率，演變?yōu)槎鄬W(xué)科合作對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速篩查、合理有效的診治“胸痛中心”包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相關(guān)科室“胸痛中心”的診治優(yōu)勢(shì)“胸痛中心”在縮短救治時(shí)間、改善治療預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源等方

5、面顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì)降低胸痛確診時(shí)間降低STEMI再灌注治療時(shí)間縮短STEMI住院時(shí)間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要檢查和治療費(fèi)用改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度有關(guān) CPOU 效力的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Gomez (JACC 2019) 100 名患者花費(fèi)更低 ($898 對(duì)比 $1,522)住院時(shí)間更短 (11.9 對(duì)比 22.8 小時(shí))Roberts (JAMA 2019) 165名患者花費(fèi)更低($1528對(duì)比$2095)住院時(shí)間更短 (33.1 小時(shí)對(duì)比 44.8 小時(shí))Farkouh (NEJM 2019) 424名患者臨床效力相似、所用資源減少Goodacre (B

6、MJ 2019) 972名患者住院率降低 (37%對(duì)比 54%)無(wú)論是效力、衛(wèi)生資源的利用、還是開(kāi)支都有所改善心梗漏診率降低 (從4% 到 0.4%) ，同時(shí)收治入院的患者更少。 證據(jù) Graff / CHEPER, Popep 0.001胸痛診療規(guī)范改善醫(yī)生診治能力三、我國(guó)建立“胸痛中心”及規(guī)范 “急性胸痛”救治流程的必要性我國(guó)胸痛病因組成24%11%北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究我國(guó)ACS治療的不足患者求治延遲明顯診斷流程不規(guī)范治療欠規(guī)范ACS患者臨床預(yù)后差D2N及D2B時(shí)間明顯延長(zhǎng)平均開(kāi)始溶栓時(shí)間(D2N)為83分鐘入門-球囊時(shí)間（D2B）為132分鐘北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多

7、中心注冊(cè)研究?jī)H7%接受溶栓患者D2N時(shí)間30分鐘僅22%接受溶栓患者D2B時(shí)間6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀多中心注冊(cè)研究 無(wú)暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī) 延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素及早意識(shí)到心臟病發(fā)作 (EHAC)如果 “從抵達(dá)醫(yī)院到球囊擴(kuò)張”時(shí)間理想，但 “從梗死發(fā)生到抵達(dá)醫(yī)院” 時(shí)間拖延 . . . . . 則結(jié)果依然是不理想的 可能是死亡或終生的充血性心衰胸痛中心通過(guò)教育有效降低死亡率就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因無(wú)暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素在社區(qū)

8、接受CPR培訓(xùn)未在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)心臟驟停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究22%7%各級(jí)胸痛中心建設(shè)社區(qū)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)決定了中國(guó)胸痛中心建設(shè)的最終效果三級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)二級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)社區(qū)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)美國(guó)救護(hù)車內(nèi)部宛若小型急診室“巨無(wú)霸”救護(hù)車功能繁多堪比醫(yī)院胸痛中心建立的前期準(zhǔn)備學(xué)習(xí)專家共識(shí)文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小組在擬建胸痛中心進(jìn)行胸痛現(xiàn)狀和STEMI救治流程調(diào)查1個(gè)月，明確本中心胸痛救治中存在的問(wèn)題改善胸痛救治流程并執(zhí)行一個(gè)月胸痛中心工作小組自評(píng)確定流程通暢，提交書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告“胸痛專家委員會(huì)”審核通過(guò)醫(yī)務(wù)人員接受

9、培訓(xùn)正式成立胸痛中心五、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程救治規(guī)范流程第一步：評(píng)估和緊急處理（見(jiàn)流程圖1）第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，見(jiàn)流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見(jiàn)流程圖2、流程圖3我國(guó)針對(duì)UA/NSTEMI患者診治具體流程請(qǐng)見(jiàn)流程圖2第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。（見(jiàn)流程圖4）急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS: 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)線心電傳輸系統(tǒng) 吸氧，監(jiān)測(cè)血壓 建立靜脈通路 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg 如BP90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或

10、新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室： 吸氧 心電、血壓監(jiān)護(hù) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無(wú)） 抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級(jí)生命支持否癥狀提示為ACS(見(jiàn)附件表1)是否非心源性胸痛見(jiàn)ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血壓5分鐘或含服NTG 1片無(wú)效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無(wú)線心電傳輸系統(tǒng)10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查監(jiān)測(cè)血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對(duì)患者進(jìn)行A

11、CS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間90min，可行直接PCI治療 溶栓，Door-to-needle時(shí)間30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時(shí)后就診，出血高危患者,預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間90min, 建議就近選擇醫(yī)院是否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽(yáng)性或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理患者癥狀發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝酸甘油不超過(guò)2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管

12、室工作人員，一個(gè)電話啟動(dòng)導(dǎo)管室確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運(yùn)的患者）導(dǎo)管室最后檢查或書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)開(kāi)始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達(dá)急診科院前心電圖提示STEMI？ 急診科啟動(dòng)治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書(shū)急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運(yùn)送患者急診科運(yùn)送患者至導(dǎo)管室患者到達(dá)急診科，沒(méi)有院前心電圖急診科在10分鐘內(nèi)完成心電圖繼續(xù)在急診科治療，必要時(shí)取消導(dǎo)管室否是急診科通知導(dǎo)管室是導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完否路徑2#確認(rèn)是STEMI？確認(rèn)已通知流程圖3：急性ST段抬高心肌梗死啟動(dòng)PCI路徑流程圖4：懷疑ACS救治流程胸痛（沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其

13、他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成心電圖和心肌標(biāo)志物檢查心電圖和心肌標(biāo)志物正常，可能ACS進(jìn)入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時(shí)或入院后6小時(shí)，如胸痛持續(xù)，縮短心電圖和心肌標(biāo)志物復(fù)查時(shí)間沒(méi)有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖檢查和心肌標(biāo)志物檢查陰性復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常，或心肌標(biāo)志物陽(yáng)性，確診ACS心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA：中?；颊叱鲈呵埃臀；颊叱鲈汉?2小時(shí)內(nèi)（危險(xiǎn)分層見(jiàn)附件表2和附件3）負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性或CTA陽(yáng)性負(fù)荷試驗(yàn)陰性或CTA陰性 出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天再發(fā)胸痛，重新評(píng)估高危，中危（危險(xiǎn)分層見(jiàn)附件4）收入院低危六、對(duì)心源性胸痛患者無(wú)創(chuàng)診斷的 應(yīng)用建議心源性胸痛患者無(wú)創(chuàng)診

14、斷應(yīng)用建議解剖診斷主要包括超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT和心臟磁共振成像（MRI）功能診斷包括運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷核素心肌灌注顯像、藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖非心源性胸痛主要無(wú)創(chuàng)檢查手段胸部X光檢查、胸部CT、肺動(dòng)脈CT、主動(dòng)脈CT和磁共振成像不能明確心源性和非心源性胸痛，胸部三聯(lián)CT檢查可作為一種選擇冠狀動(dòng)脈CT專家共識(shí)要素4 注重功能性的設(shè)施設(shè)計(jì)要素5 人員、 能力、和培訓(xùn) 要素7 以程序改進(jìn) 為導(dǎo)向 “胸痛中心”建設(shè)的意義“我國(guó)醫(yī)療保健的質(zhì)量參差不齊而且不夠理想. . .”提高心臟病患者評(píng)估與管理的質(zhì)量績(jī)效已經(jīng)成為醫(yī)療保健事業(yè)的當(dāng)務(wù)之急對(duì)管理式醫(yī)療理念的實(shí)踐開(kāi)啟心源性和非心源性性胸痛設(shè)立不同臨床路徑的大門提高臨床醫(yī)生對(duì)胸痛診斷和鑒別診斷的能力提高心肌梗死早期救治的能力促進(jìn)多學(xué)科優(yōu)勢(shì)整合，合理利用醫(yī)療資源胸痛