幾種特殊類型MM的診斷與治療課件

1、幾種特殊類型多發(fā)性骨髓瘤診斷與治療SMM的診斷和治療姓名：劉*性別：女年齡：57歲籍貫：北京職 業(yè)：退休入院日期：2012-12-16主訴：乏力1年余，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減低1年?；拘畔?年余前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力。1年前因“感冒”于潞河醫(yī)院查血常規(guī)示：WBC 3.4109/L，HGB、PLT正常，予利可君片口服后可恢復(fù)至正常。仍反復(fù)降低。遂于2012-5-7于朝陽醫(yī)院查血常規(guī)示：WBC 3.72109/L，HGB 125g/L，PLT 165109/L。免疫：IgG 2300mg/dl，IgA 74.9mg/dl，余正常。2012-5-21行骨穿檢查（具體不詳），繼續(xù)予口服利可君治療。2012-

2、7月就診于我院門診，查血常規(guī)示：WBC 3.27109/L，HGB 121g/L，PLT 173109/L。血M蛋白：IgG Kappa。尿M蛋白（-），生化未見明顯異常。自身抗體譜陰性既往無特殊病 史實(shí)驗(yàn)室檢查（2013年）生化TP：84.0g/L，Alb：49.8g/L，Ca、Cr 、LDH正常。血常規(guī)WBC 3.7*109/L ，HB，PLT正常。免疫10IgG：24.3G/L，kappa輕鏈：3160mg/dL，lambda輕鏈：267mg/dL， 2微球蛋白：1.79mg/L。血蛋白電泳M蛋白：17.4g。M蛋白血：IgG lambda。實(shí)驗(yàn)室檢查（2016年）生化TP：89.4g/

3、L，Alb：47.1g/L，Ca、Cr 、LDH正常。血常規(guī)WBC 3.51*109/L ，HB，PLT正常。免疫10IgG：34.1G/L，IgA：0.41G/L，IgM：0.407G/L，kappa輕鏈：4180mg/dL，lambda輕鏈：150mg/dL， 2微球蛋白：1.94mg/L。血蛋白電泳M蛋白：16.8g。Criteria for Diagnosis of Myeloma（2008WHO）MGUS3 g M spike 10% PC沒有其他B細(xì)胞增殖疾病 ANDSmoldering MM3 g M spike OR 10% PC Active MM clonal PC/pla

4、samacytoma M spike + ANDKyle RA. N Engl J Med 2002; 346: 564C - High calcium R - Renal dysfunctionA - AnemiaB - Bone lesionsNO(Hyperviscocity, Amyloidosis, recurrent infections)YES診斷標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀（冒煙型）多發(fā)性骨髓瘤突出特點(diǎn)是“無相關(guān)器官及組織的損害”“骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%-60%”具有重要的臨床意義表3：無癥狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤）診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足第3條，加上第1條和/或第2條）1.血清單克隆M蛋白30g/

5、L或24h尿輕鏈1g3.無相關(guān)器官及組織的損害（無SLiM、CRAB等終末器官損害表現(xiàn)，包括溶骨改變）2.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%60%2,3注： SLiM、CRAB表現(xiàn)具體內(nèi)容參見表2冒煙性骨髓瘤（無癥狀）流行病學(xué)資料1960-200216% of MM (1000/6179) 疾病進(jìn)展可能性 MGUS 1% /年 SMM 10-25% /年SMM高危標(biāo)準(zhǔn)MM將來可能增加的診斷標(biāo)準(zhǔn)2年進(jìn)展幾率高水平的循環(huán)漿細(xì)胞80%異常漿細(xì)胞免疫表型95%+免疫不全麻痹50%SMM進(jìn)展（6個月內(nèi)兩次連續(xù)評估血清單克隆蛋白增加10%65%細(xì)胞遺傳學(xué)亞型：t (4;14), 1q amp, or del 17

6、p50%高的骨髓將細(xì)胞增殖率80%無法解釋的肌酐清除率增長25%伴尿單克隆蛋白或血清游離輕鏈濃度升高未知Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):e538-48SMM: ongoing primary studiesa Trials may include additional objectives not listed in the table.BHQ880: Fully Human, Anti-Dickkopf1 (DKK1) Neutralizing Antibody; IV: intravenous; KIR: killer-cell immunoglobulinli

7、ke receptor; ORR: overall response rate; PD: progressive disease; PK: pharmacokinetics; q2m: every 2 months; qd: once daily./. Accessed Jan 7, 2015 PhaseStudyPopulationPlanning enrollmentProtocol Main purpose aPhase211-C-0024(NCT01248455)SMMN = 9IPH2101 (anti-KIR): IV q2m for 6 cyclesORR, safety, PK

8、Ongoing2IPH2101-203(NCT01222286)SMMN = 30IPH2101 (anti-KIR) 0.2 or 2 mg/kg IV for 6 cyclesORR, safety, pharmacodynamicsCompleted2CBHQ880A2204(NCT01302886)High-risk SMM（Mayo Criteria）N = 58BHQ880AORR, safety, PK, effects on bone metabolism/densityCompleted22009-015 (NCT01589887)MGUS and/or SMMN = 17P

9、olyphenon E 800mg qd for up to 6 28-day cycles or until PDSustained reduction in M-proteinOngoing2WSU-2009-015 (NCT00942422)MGUS and/or SMMN = 8Polyphenon E 800 mg qd for up to 6 28-day cycles or until PDChanges in M-protein levelsOngoingSMM: ongoing primary studiesPhaseStudyPopulationPlanning enrol

10、lmentProtocol Main purpose aStatus2NCI-2009-00866(NCT00099047)MGUS /SMMN=36Celecoxib or PBO;BID for 6 mos until PD, toxicityChanges in M-protein, IL-6, 2-microglobulin, IL-1, CD4+/CD8+ ratio, COX-2 stainingOngoing2CR100755(NCT01484275)High-risk SMM（Mayo criteria）N=100Siltuximab or PBO;IV q4w until P

11、D, AE,or study end1-y PFS rate, PFS, PD, QoL, safety, OSEnrolling212-BI-505-02(NCT01838369)SMMN=10BI-505Change in M-protein, safety, PKEnrolling1/2City of Hope 04064 b(NCT00112827)MM/progressed SMM requiring treatmentN=86Tandem SCT+TMI,with lenalidomide for maintenance treatmentSafety, ORR, PFS, OSO

12、ngoing1CR017452(NCT01219010)MGUS /SMM/indolent MMN=30Siltuximab 15mg/kgIV q3w for 4 cycles and maint, for 2 yQTc interval, safety, efficacy, PK, pharmacodynamicsCompleteda Trials may include additional objectives not listed in the table. b MM pts included. AE: adverse event; BI-505: Human Anti-Inter

13、cellular Adhesion Molecule 1 monoclonal antibody; BID: twice daily; IL: interleukin; IV: intravenous; LEN: lenalidomide; MM: multiple myeloma; ORR: overall response rate; OS: overall survival; QOL: quality of life; PBO: placebo; PD: progressive disease; PFS: progression-free survival; PK: pharmacoki

14、netics; q3w: every 3 weeks; q4w: every 4 weeks; SCT: stem cell transplant; TMI: total marrow irradiation./. Accessed Jan 7, 2015 IgM型MM姓名：宋* 性別：男 年齡：69歲 主訴：發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性2年，肌酐升高1年 入院時(shí)間：2016-06-20 現(xiàn)病史患者2年前（2014-6）體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“尿蛋白+”，無自覺不適，未重視及治療,間斷復(fù)查，尿蛋白持續(xù)陽性。2015-6-1患者就診于張家口北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢查：尿素7.26mmol/L，肌酐118umol/L，2微球

15、蛋白4.8mg/L，白蛋白42.9g/L?？紤]“腎功能不全”，給予“尿毒清、腎炎康復(fù)片”等藥物治療，監(jiān)測腎功能稍下降，后患者間斷口服中藥湯劑治療（具體不詳），腎功能改善不明顯?；颊咦杂X無明顯不適。2016-4以來患者自覺活動后輕度胸悶、氣短，午后頭部緊脹感，無頭暈、頭痛，無肢體感覺及活動障礙。2016-5于北京*醫(yī)院完善相關(guān)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞3.9109/L，血紅蛋白112g/L，血小板204109/L。尿蛋白+生化：總蛋白及白蛋白正常，肌酐132umol/L,尿素7.61mmol/L，血鈣2.35mmol/L。免疫球蛋白：IgM 17.6g/L免疫固定電泳：（血） IgM kappa； （尿

16、）單克隆輕鏈kappa;2016-5于北京*醫(yī)院完善相關(guān)檢查骨髓活檢 （髂后上棘）穿刺皮質(zhì)骨及骨髓組織，骨髓增生稍活躍，三系可見，各階段粒細(xì)胞均可見；散在造紅細(xì)胞；巨核細(xì)胞1-3個/HPF。各系細(xì)胞未見明顯形態(tài)異常。間質(zhì)內(nèi)一些漿樣細(xì)胞片灶狀浸潤。建議進(jìn)一步行免疫組化分析漿樣細(xì)胞情況； 骨髓象 漿細(xì)胞22.5%，多為成熟型漿細(xì)胞，可見雙核機(jī)多核漿細(xì)胞；紅細(xì)胞輕度緡錢狀排列； 白血病免疫分型 CD38設(shè)門，CD38+細(xì)胞占24.7%，表達(dá)CD138，不表達(dá)CD56,CD117,CD20,CD19。CD38+細(xì)胞限制性表達(dá)cKappa。 WM?MGUS?非WM NHL?AL?MM？ID?單克隆IgM

17、免疫球蛋白升高見于哪些情況2016-6-20 入我院后查血常規(guī)：WBC 3.62109/L，HB 106g/L，PLT 219109/L 生化：總蛋白、白蛋白、血鈣正常，乳酸脫氫酶：340U/L，尿素：7.39mmol/L，肌酐：141umol/L24小時(shí)尿蛋白定量：4.18g/day，微量蛋白(尿)：2.70g/L 尿10項(xiàng)：蛋白+尿免疫3：kappa輕鏈：582.00mg/dL免疫10：免疫球蛋白M：16.300g/L，kappa輕鏈：2580mg/dL， 2微球蛋白：5.62mg/L血M蛋白固定電泳：IgM kappa型M蛋白 血清蛋白電泳：M蛋白7.7%，M蛋白：6.1g/L 抗人球蛋

18、白試驗(yàn)：抗人球廣譜+，抗人球IgG+,補(bǔ)體C3d +肌鈣蛋白、NT-pro-BNP 、DIC全項(xiàng)、抗體過篩、自身抗體譜、感染4項(xiàng)、乙肝2、乙肝病毒DNA、甲功7項(xiàng)未見明顯異常。漿細(xì)胞cIgM陽性骨髓穿刺活檢標(biāo)本：骨梁見可見少量骨髓成分，其間見灶狀增生的淋巴樣細(xì)胞，細(xì)胞中等大小，部分細(xì)胞核偏位，免疫組化染色結(jié)果：CD3（部分+），CD20（少數(shù)+），CD38（部分+），CD138（部分+），Kappa（+），Lambda（-），BcL-2（局灶+），CD10（局灶+），CD5（部分+），CD23（-），Cyclin D1（部分+），Ki-67（-），特殊染色結(jié)果：剛果紅（-），結(jié)合臨床考慮漿細(xì)胞

19、瘤可能性大。腹壁脂肪抽吸活檢：剛果紅染色陰性IgM型MM診斷標(biāo)準(zhǔn)（有爭議 schuster)1.單克隆IgM2.BM中漿C10%3.溶骨性骨破壞4.t (11;14)1234 可診Schnster SR et al IgM Multipre myelome:Disease defmition,prognosis and differentiation from waldenstroms macroglabulinemia. Am J Hematel 2010;85;853-855WM與IgM型MM鑒別 WM IgM型MM分類 淋巴瘤 MM臨床 骨破壞 無 可有CD38 CD138 輕鏈限制性 CD19 CD20 CD56 （60%） WM IgM型MMCD117 （30%）CD45 /dimCD27 + -t (11;14) （38%）cyclinD1 無 有生存期 長 ,似慢淋 3-6個月內(nèi)死亡WM與IgM型MM鑒別MM的中樞侵