顱內(nèi)壓增高及監(jiān)測(cè)課件(PPT 75頁(yè))

1、 顱內(nèi)壓增高及監(jiān)測(cè) 延邊大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科 徐正虎第1頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓定義1.顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓。通常以側(cè)臥位時(shí)顱腦脊液壓力為代表。2.正常成人臥位時(shí)腦脊液壓力80180毫米水柱，隨呼吸波動(dòng)在10毫米水柱之內(nèi)，兒童壓力為40100毫米水柱。3.連續(xù)測(cè)量并記錄壓力，可隨時(shí)了解顱內(nèi)壓變動(dòng)情況，并可取得更精確的顱腔顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，這種方法稱為顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)術(shù)。第2頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高發(fā)病原因 1.顱腦損傷，如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血等。 2.顱內(nèi)占位性病變，包括各種癌瘤、膿腫、血腫、肉芽腫、囊腫、腦寄生蟲(chóng)等。這是顱

2、內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的病因。 3.腦血管疾病，常見(jiàn)疾病為腦梗死、高血壓性腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血、高血壓腦病等。 第3頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高發(fā)病原因4.顱內(nèi)炎癥，如各種腦炎、腦膜炎、敗血癥等。 5.腦缺氧，如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、一氧化碳中毒及缺氧性腦病等。6.中毒及代謝失調(diào)，如肝性腦病、酸中毒、鉛中毒、急性水中毒和低血糖等。第4頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高發(fā)病原因7.假腦瘤綜合征又名良性顱內(nèi)壓增高。 8.先天性異常，如導(dǎo)水管的發(fā)育畸形、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形等，可以造成腦脊液回流受阻，從而繼發(fā)腦積水和顱內(nèi)壓增高;狹顱癥，由于顱腔狹小，限制了腦的正常發(fā)育，也常發(fā)生顱內(nèi)壓增

3、高。第5頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高發(fā)病機(jī)制 (1)腦組織的體積增加，這是由于腦水腫的原因。 (2)顱內(nèi)血容量增加，各種原因引起血液中的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，可使腦血管擴(kuò)張，腦血流量急劇增加;丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷時(shí)，可導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂，腦血管反應(yīng)性擴(kuò)張，使腦血流量急劇增加。 第6頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高發(fā)病機(jī)制(3)腦脊液過(guò)多，見(jiàn)于各種腦積水。 (4)顱內(nèi)占位性病變，為顱腔內(nèi)額外增加之內(nèi)容物，除病變本身占有一定的顱腔容積外，還可引起病變周圍的腦水腫或腦脊液循環(huán)通路的梗阻，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。第7頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理 (1)全身性血管加壓反應(yīng)：當(dāng)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功

4、能喪失后，為了保持需要的腦血流量，機(jī)體通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時(shí)伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加。這種以升高動(dòng)脈壓，并伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節(jié)律減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)，即稱為全身性血管加壓反應(yīng)或庫(kù)欣(Cushing)三主征。多見(jiàn)于急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)壓增高患者。 第8頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理(2)顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系：Langfitt經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，由于顱內(nèi)容物的代償作用，外界病理因素的存在并不一定引起顱內(nèi)壓變化，顱內(nèi)容物體積與顱內(nèi)壓力的數(shù)量增加并不呈直線關(guān)系，而是呈指數(shù)關(guān)系。 (3)腦疝形成第9頁(yè)，共75頁(yè)

5、。顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)癥狀與體征 1.頭痛:部位不定，進(jìn)行性加重。 2.嘔吐:可為噴射性嘔吐。 3.視盤水腫:可伴火焰狀出血與滲出。 4.展神經(jīng)麻痹伴復(fù)視：因展神經(jīng)在顱底走行最長(zhǎng)，高顱壓時(shí)易受壓迫而產(chǎn)生單側(cè)或雙側(cè)麻痹及復(fù)視，無(wú)定位意義。 5.癲癇樣發(fā)作：高顱壓后期及昏迷時(shí)可出現(xiàn)局限性或全身性抽搐。 第10頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)癥狀與體征6.生命體征變化 (1)脈搏：急性高顱壓時(shí)可產(chǎn)生緩脈，顱內(nèi)壓增高愈快，緩脈愈明顯。 (2)呼吸：急性高顱壓時(shí)，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭時(shí),轉(zhuǎn)為呼吸淺、慢而不規(guī)則呼吸或嘆息樣呼吸，最后可突然停止。 (3)血壓：高顱壓增高愈快，反射性地引起血壓上升愈高，至晚期延髓

6、衰竭時(shí)血壓下降，出現(xiàn)腦性休克。 第11頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)癥狀與體征(4)意識(shí)：因高顱壓和腦水腫，使大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血、缺氧，可引起不同程度的意識(shí)障礙。慢性高顱壓可先出現(xiàn)躁動(dòng)不安，再出現(xiàn)嗜睡至昏迷。高顱壓與意識(shí)障礙不一定成正比，視部位而定，如丘腦下部腫瘤或腦干挫傷意識(shí)障礙可很重，顱內(nèi)壓不一定很高。 (5)瞳孔：早期忽大忽小或縮小，如一側(cè)散大，光反應(yīng)消失說(shuō)明形成了顳葉鉤回疝。第12頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)癥狀與體征7.耳鳴、眩暈 高顱壓可使迷路、前庭受刺激，以及內(nèi)耳充血，部分患者可出現(xiàn)耳鳴和眩暈。 主要臨床表現(xiàn)為“三主征”：頭痛;惡心嘔吐;眼底視盤水腫。其他常見(jiàn)表現(xiàn)為意識(shí)障礙

7、、視力減退、復(fù)視、抽搐及去皮質(zhì)強(qiáng)直。有些可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易于激怒或哭泣，或情緒淡漠、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作和思維緩慢等精神癥狀。 第13頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)癥狀與體征在嬰幼兒患者，頭痛癥狀常不明顯，常出現(xiàn)頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門擴(kuò)大、骨縫分開(kāi)、前囟張力增高或隆起。頭部叩診呈“破壺音”(Macewn征)。 第14頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高輔助檢查 對(duì)慢性顱內(nèi)高壓綜合征，頭顱X線平片可發(fā)現(xiàn)蝶鞍，尤其是鞍背及前、后床突骨質(zhì)破壞或吸收;顱骨彌漫性稀疏變薄;腦回壓跡增多和加深; 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變，明確診斷，且這兩項(xiàng)檢查既安全簡(jiǎn)便又準(zhǔn)確可靠。對(duì)于那

8、些具有顱內(nèi)壓增高的客觀體征或神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或臨床上高度懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)早期行CT或MRI檢查。 第15頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高輔助檢查對(duì)于顱內(nèi)壓增高的患者，腰椎穿刺有促使腦疝發(fā)生的危險(xiǎn)，應(yīng)禁止或慎重做腰穿。必要情況下，應(yīng)在給予脫水劑后進(jìn)行腰穿密閉測(cè)壓為妥。腰穿后還應(yīng)加強(qiáng)脫水和嚴(yán)密觀察。 ICP 監(jiān)測(cè)是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時(shí)間、指導(dǎo)臨床藥物治療，判斷和改善預(yù)后的重要手段。第16頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)其方法分為創(chuàng)傷性和無(wú)創(chuàng)性兩種。1 創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測(cè)方法1.1 腰椎穿刺 腰椎穿刺測(cè)定ICP 始于1897 年。該方法簡(jiǎn)

9、便易行，操作方便。但是可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP 極高有形成腦疝的危險(xiǎn)時(shí)，被視為禁忌。當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜黏連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時(shí)，腰椎穿刺所測(cè)得的壓力不一定能夠真實(shí)地反映ICP 的變化。第17頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)1.2 腦室內(nèi)監(jiān)測(cè) 目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管放置在側(cè)腦室，另一端連接壓力傳感器測(cè)量。該方法簡(jiǎn)便、直接客觀、測(cè)壓準(zhǔn)確，便于檢測(cè)零點(diǎn)漂移。同時(shí)可以引流腦脊液。缺點(diǎn)是當(dāng)ICP 增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時(shí)，腦室穿刺及置管較困難；且置管超過(guò)5 d 感染概率大大增加。在監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)避免非

10、顱內(nèi)因素導(dǎo)致的ICP 增高，例如呼吸道阻塞、煩躁、體位偏差、高熱等。第18頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)新近研究的抗生素涂層導(dǎo)管能夠減少感染率，但仍需更多的實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。非液壓式光導(dǎo)纖維導(dǎo)管壓力換能器位于探頭頂端，置于腦室后，直接通過(guò)光纖技術(shù)監(jiān)測(cè)。該方法準(zhǔn)確性高，不用調(diào)整外置傳感器的高度，但不能引流腦脊液。病人躁動(dòng)可能會(huì)折斷光纜，連續(xù)監(jiān)測(cè)45 d 后準(zhǔn)確性會(huì)下降 。 第19頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)1.3 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè) 導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器，放置在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。隨壓力變化而移動(dòng)的鏡片光闌使光束折射發(fā)生變化，由纖維光纜傳出信號(hào)測(cè)量。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法，感

11、染率較低。主要缺點(diǎn)是零點(diǎn)基線的微小漂移；光纜扭曲或者傳感器脫落移位等；且只能反映局部ICP，因?yàn)轱B內(nèi)ICP 并不是均一分布，例如幕上監(jiān)測(cè)可能不能準(zhǔn)確反映幕下ICP。第20頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)1.4 蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè) 顱骨鉆孔后透過(guò)硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過(guò)螺栓傳遞到壓力換能器進(jìn)行測(cè)壓。此方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)腦組織無(wú)明顯影響。但是感染概率較大，螺栓容易松動(dòng)、堵塞而影響測(cè)量結(jié)果。 第21頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)1.5 硬膜下或硬膜外監(jiān)測(cè) 硬膜下監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在開(kāi)顱手術(shù)時(shí)置入，但是監(jiān)測(cè)結(jié)果不太可靠。因?yàn)楫?dāng)ICP 增高時(shí)，監(jiān)測(cè)的ICP 值往往低于實(shí)際值。硬膜外監(jiān)

12、測(cè)采用微型扣式換能器，將探頭放在硬膜外。該方法不用穿透硬膜，但監(jiān)測(cè)結(jié)果可能更不可靠。因?yàn)镮CP 和硬膜外空間壓力的關(guān)系還不明確。監(jiān)測(cè)中換能器能重復(fù)使用，而且可以調(diào)節(jié)零點(diǎn)參考位置。與腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)比較，硬膜下或硬膜外監(jiān)測(cè)具有感染率、癲疒間 和出血發(fā)生率低，放置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。但假陽(yáng)性值較多，且設(shè)備重復(fù)使用后監(jiān)測(cè)質(zhì)量會(huì)下降。第22頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)1.6 神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè) Vassilyadi 等報(bào)告了神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)ICP 的方法，主要用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。在內(nèi)鏡工作通道中放置微型傳感器，術(shù)中能夠連續(xù)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)ICP 變化，術(shù)后也可以連續(xù)監(jiān)測(cè)。當(dāng)ICP 變化明顯時(shí)其應(yīng)用有所限制，監(jiān)測(cè)效果主要受沖洗、吸引

13、和腦脊液流失等因素影響。尚需進(jìn)行大樣本研究。第23頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)1.7 有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)（CEI） CEI 是近20 年發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù)。其原理是利用腦組織不同成分受電信號(hào)刺激后所產(chǎn)生的CEI 不同。監(jiān)測(cè)方法分為創(chuàng)傷性和無(wú)創(chuàng)性。本文主要介紹創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)方法。CEI 能較客觀的反映腦水腫變化，但只能定性反映水分總量及遷移變化，不能定量測(cè)量ICP值。第24頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)2 無(wú)創(chuàng)性ICP 監(jiān)測(cè)方法2.1 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查 大部分醫(yī)師通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷病人有無(wú)ICP 增高表現(xiàn)，但僅是主觀、定性診斷，無(wú)法定量診斷。ICP 增高時(shí)頭部影像學(xué)（CT或MRI）表現(xiàn)為腦水腫、腦

14、溝變淺消失、腦室移位受壓、中線移位或腦積水等。影像學(xué)監(jiān)測(cè)具有客觀、準(zhǔn)確，能定位定性等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格較貴，不能進(jìn)行床旁和連續(xù)監(jiān)測(cè) 。第25頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)2.2 視神經(jīng)鞘直徑（ONSD） 通過(guò)超聲檢查腦水腫病人眼睛后3 mm 處ONSD 來(lái)確定ICP。正常兒童的ONSD 平均為3 mm，ICP 增高時(shí)兒童ONSD 達(dá)4.5 mm 甚至更大，認(rèn)為ONSD 超聲檢測(cè)能快速診斷和監(jiān)測(cè)ICP。Blaivas 等通過(guò)大樣本研究，認(rèn)為在條件不允許情況下，可用超聲檢查ONSD 代替CT 掃描判斷ICP。第26頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)2.3 視網(wǎng)膜靜脈壓或動(dòng)脈壓 2.4 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

15、TCD 是應(yīng)用最廣的一種技術(shù)。當(dāng)ICP 增高時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退，腦循環(huán)變慢，腦血流減少，收縮期、舒張期及平均血流速度均降低，而反映脈壓差的搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)明顯增大，同時(shí)頻譜形態(tài)也有相應(yīng)的變化。但腦血管活性受多種因素影響，ICP 和腦血流速度的關(guān)系會(huì)發(fā)生變化，腦血管痙攣時(shí)出現(xiàn)的流速增加需與腦充血相鑒別 ，否則會(huì)影響判斷 。第27頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)2.5 閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（fVEP） fVEP 可以反映整個(gè)視覺(jué)通路的完整性。當(dāng)ICP 升高時(shí)，電信號(hào)在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，fVEP 波峰潛伏期延長(zhǎng)，延長(zhǎng)時(shí)間與ICP 值成正比。fVEP同時(shí)還可以監(jiān)測(cè)和隨訪危重病人腦功能，對(duì)判斷ICP增

16、高的預(yù)后有一定幫助。第28頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)該方法的局限性如下：易受年齡，與腦代謝有關(guān)因素，全身疾病代謝紊亂等影響；顱內(nèi)占位性病變壓迫或破壞視覺(jué)通路時(shí)，fVEP 對(duì)ICP的反映將受影響；嚴(yán)重視力障礙和眼底出血等眼部疾病也會(huì)影響fVEP。部分深昏迷病人或腦死亡者fVEP不出現(xiàn)波形。 第29頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)2.6 鼓膜移位（TMD) ICP 變化引起外淋巴液壓力變化可使鐙骨肌和卵圓窗的位置改變，繼而影響聽(tīng)骨鏈和鼓膜的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致鼓膜移位。TMD 能在一定范圍內(nèi)較精確反映顱低壓，能準(zhǔn)確區(qū)分顱高壓和顱低壓引起的頭痛。第30頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)但該方法也有缺陷：過(guò)度暴露于聲音

17、刺激中能引起暫時(shí)性音閾改變而影響測(cè)量；有腦干和中耳病變的病人，因鐙骨肌反射缺陷不能監(jiān)測(cè)；不能連續(xù)監(jiān)測(cè)；不安靜、不合作及老年人均不宜監(jiān)測(cè)。第31頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)2.7 前囟測(cè)壓（AFP） AFP主要用于新生兒和嬰兒監(jiān)測(cè)。將前囟壓平，然后連接傳感器測(cè)量。因?yàn)橐獕浩角柏?，只有突出骨緣的前囟才適用。壓平前囟在一定程度上縮小了顱腔容積，會(huì)導(dǎo)致實(shí)際所測(cè)ICP 值偏高。運(yùn)用平置式傳感器測(cè)定前囟壓，能夠較好地排除前囟軟組織對(duì)結(jié)果的影響。第32頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)2.8 無(wú)創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)（nCEI） 近10 年，部分學(xué)者開(kāi)始使用體表電極nCEI技術(shù)。nCEI 是腦水腫的靈敏監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但該方法

18、有以下缺點(diǎn)：對(duì)中線附近、體積過(guò)小的病灶，雙側(cè)多發(fā)腔隙性梗死不敏感；操作上影響因素較多。尚需進(jìn)一步改善。第33頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)2.9 近紅外光譜技術(shù)（NIRS） 6501 100 mm 范圍的近紅外線能穿透頭皮、顱骨及腦皮質(zhì)達(dá)22.5 cm，然后返回到頭皮。在頭皮上放置光源感受器可以測(cè)量相關(guān)信息的變化。以此方法獲得的監(jiān)測(cè)值來(lái)計(jì)算ICP，敏感性較高，具有良好的應(yīng)用前景，但尚處于研究階段。第34頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)2.10 數(shù)學(xué)模型 許多學(xué)者嘗試通過(guò)腦血流動(dòng)力學(xué)知識(shí)建立數(shù)學(xué)模型來(lái)估算ICP 值，但效果不佳。劉常春等研究ICP 和頸動(dòng)脈壓動(dòng)力學(xué)模型等效電路圖，發(fā)現(xiàn)ICP 與頸動(dòng)脈壓

19、呈某種相關(guān)性。但是目前臨床應(yīng)用較少。第35頁(yè)，共75頁(yè)。顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)ICP 監(jiān)測(cè)方法取得了較大的進(jìn)步，逐漸從創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)向無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)發(fā)展，從單一性向聯(lián)合性發(fā)展，從間斷性向連續(xù)性發(fā)展，由接觸式向非接觸式發(fā)展，由近距離向遠(yuǎn)距離遙感發(fā)展。但目前仍無(wú)一個(gè)令人滿意的監(jiān)測(cè)方法。就其發(fā)展趨勢(shì)而言，有如下特點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)是大勢(shì)所趨；監(jiān)測(cè)與圖像及信號(hào)處理廣泛結(jié)合；與生物工程、電氣工程、理學(xué)結(jié)合緊密；尋求更安全、更方便、更精確、更經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測(cè)方法；其中nCEI 技術(shù)綜合上述優(yōu)勢(shì)，具有良好的前景 第36頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦

20、組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。 第37頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。第38頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝病因引起腦疝的常見(jiàn)病變有：損傷引起的各種顱內(nèi)血腫，如急性硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等；各種顱內(nèi)腫瘤特別是位于一側(cè)大腦半球的腫瘤和顱后窩腫瘤；顱內(nèi)膿腫；第39頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及其他各

21、種慢性肉芽腫在上述病變的基礎(chǔ)上如再附加一些人為的因素，例如作腰椎穿刺釋放過(guò)多的腦脊液，使顱腔與椎管之間、幕上分腔與幕下分腔之間的壓力差增大，可促使腦疝的形成。第40頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝當(dāng)發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血，出血常為斑片狀，有時(shí)出血可沿神經(jīng)纖維走行方向達(dá)內(nèi)囊水平。第41頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔

22、被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。 第42頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝1.小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高：表現(xiàn)為頭痛加重，嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安，提示病情加重；意識(shí)障礙：病人逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，由嗜睡、朦朧到淺昏迷、昏迷，對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失，系腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受累的結(jié)果；第43頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝瞳孔變化：最初可有時(shí)間短暫的患側(cè)瞳孔縮小，但多不易被發(fā)現(xiàn)。以后該側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光發(fā)射遲鈍、消失，說(shuō)明動(dòng)眼神經(jīng)背側(cè)部的副交感神經(jīng)纖維已受損。晚期則雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定不動(dòng)；第44頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝錐體束征：由于患側(cè)

23、大腦腳受壓，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體力弱或癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。有時(shí)由于腦干被推向?qū)?cè)，使對(duì)側(cè)大腦腳與小腦幕游離緣相擠，造成腦疝同側(cè)的錐體束征，需注意分析，以免導(dǎo)致病變定側(cè)的錯(cuò)誤；生命體征改變：表現(xiàn)為血壓升高，脈緩有力，呼吸深慢，體溫上升。到晚期，生命中樞逐漸衰竭，出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸，脈頻弱，血壓和體溫下降；最后呼吸停止，繼而心跳亦停止。第45頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝2. 枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位：疝出組織壓迫頸上部神經(jīng)根，或因枕骨大孔區(qū)腦膜或血管壁的敏感神經(jīng)末梢受牽拉，可引起枕下疼痛。為避免延髓受壓加重，機(jī)體發(fā)生保護(hù)性或反射性頸肌痙攣，病人頭部維持在適當(dāng)位置；顱內(nèi)壓

24、增高：表現(xiàn)為頭痛劇烈，嘔吐頻繁，慢性腦疝病人多有視神經(jīng)乳頭水腫。第46頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝后組腦神經(jīng)受累：由于腦干下移，后組腦神經(jīng)受牽拉，或因腦干受壓，出現(xiàn)眩暈、聽(tīng)力減退等癥狀；生命體征改變：慢性疝出者生命體征變化不明顯；急性疝出者生命體征改變顯著，迅速發(fā)生呼吸和循環(huán)障礙，先呼吸減慢，脈搏細(xì)速，血壓下降，很快出現(xiàn)潮式呼吸和呼吸停止，如不采取措施，不久心跳也停止。 第47頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚3. 大腦鐮下疝的臨床表現(xiàn)由于病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。一般活體不易診斷。

25、第48頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝治療方案處理腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注離滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)確診后，根據(jù)病情迅速完成開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。如難以確診或雖確診而病因無(wú)法去除時(shí)，可選用下列姑息性手術(shù)，以降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝。第49頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝1腦室外引流術(shù)：可在短期內(nèi)有效地降低顱內(nèi)壓，暫時(shí)緩解病情。對(duì)有腦積水的病例效果特別顯著。2減壓術(shù)：小腦幕切跡疝時(shí)可作頸肌下減壓術(shù)，枕骨大孔疝時(shí)可作枕下減壓術(shù)。這種減壓術(shù)常造成腦組織的大量膨出，對(duì)腦的功能損害較大，故非迫不得已不宜采用。 3

26、.腦脊液分流術(shù)：適用于有腦積水的病例，根據(jù)具體情況及條件可選用腦室腦池分流術(shù)；腦室腹腔分流術(shù)；腦室心房分流術(shù)等 第50頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝4內(nèi)減壓術(shù)：在開(kāi)顱術(shù)中遇到腦組織大量膨出，無(wú)法關(guān)閉腦腔時(shí)，不得不作部分腦葉切除以達(dá)到減壓目的。但這只能作為一種最后的方法來(lái)考慮。第51頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝腦疝是顱腦損傷較常見(jiàn)的并發(fā)癥，是在顱內(nèi)壓增高的情況下，腦組織通過(guò)某些間隙向壓力較低部位轉(zhuǎn)移的結(jié)果，從而使神經(jīng)血管受壓產(chǎn)生一系列嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。此類患者病情危重，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，則危及患者生命，病死率和致殘率極高，護(hù)理工作則直接影響到患者的預(yù)后。 第52頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后迅速配合醫(yī)生，做好急救

27、與術(shù)前準(zhǔn)備工作?；杳曰颊吡⒓慈∑脚P位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起窒息?？焖凫o脈滴注甘露醇，以降低顱內(nèi)壓，改善腦水腫，控制腦疝的進(jìn)程。及時(shí)清除患者呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢。對(duì)呼吸驟停者立即進(jìn)行人工呼吸和給氧，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，輔助呼吸。積極做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備： 剃頭，交叉配血，留置導(dǎo)尿，并向患者和家屬說(shuō)明手術(shù)治療的必要性及配合要點(diǎn)。 第53頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝術(shù)后觀察術(shù)后患者置于重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，術(shù)后48 h 是顱內(nèi)繼發(fā)出血最常發(fā)生的時(shí)間，術(shù)后需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、 瞳孔、 生命體征變化（ 血壓、 呼吸、 脈搏、 體溫） 及肢體活動(dòng)情況、 肢體肌力，注意新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并做

28、好記錄。記錄24 h出入量，維持水電解質(zhì)平衡。 第54頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝術(shù)后血壓持續(xù)升高，脈搏緩慢，呼吸深慢，常提示有繼發(fā)顱內(nèi)高壓。觀察瞳孔變化，警惕術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)生。如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失，伴意識(shí)障礙加重,則提示有繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 第55頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝意識(shí)狀態(tài)是衡量顱內(nèi)壓力增高程度及病情好轉(zhuǎn)與惡化的重要指標(biāo)。觀察意識(shí)變化時(shí)可定時(shí)呼喚患者的名字，輕拍或輕捏患者的皮膚，以及壓迫或針刺眶上神經(jīng)等，以了解患者意識(shí)障礙程度及清醒的時(shí)間，并觀察肢體活動(dòng)是否得到改善。 第56頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝護(hù)理措施體位:術(shù)后 6 h 內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)，去骨瓣處向上，頭部墊枕抬高

29、 1530，以利顱內(nèi)靜脈回流。每 2 h 更換體位 1 次。術(shù)后 72 h 內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、 過(guò)伸、 側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過(guò)度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作?；杳曰颊哳^偏向一側(cè)，以防止舌后墜及呼吸道分泌物增多，造成患者窒息。 第57頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝呼吸道管理:保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，按時(shí)翻身叩背，促進(jìn)痰液排出，及時(shí)清除口、 鼻腔及氣道內(nèi)分泌物或血液。防止呼吸道感染。術(shù)后常規(guī)持續(xù)氧氣吸入 3 5 天，氧流量 2 4 L /min,以供給腦細(xì)胞充足的氧。進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，指導(dǎo)呼吸管理。加強(qiáng)人工氣道管理，做好氣管插管，氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)的護(hù)理。加強(qiáng)氣道濕化與

30、促進(jìn)排痰。給予霧化吸入，氣管內(nèi)滴藥等。定期痰培養(yǎng)，并做藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探視，避免外來(lái)呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。 第58頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝引流管的護(hù)理:要注意保持引流通暢，詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)、 顏色、 量，避免引流管扭曲受壓。留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管高于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、 性質(zhì)，并做好記錄。 第59頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝輸液量及速度控制:一般 20 30滴/min 為宜，成人每日補(bǔ)液 1 500 2 000 ml,應(yīng)用高滲藥液如 20%甘露醇250 ml,應(yīng)在 20 30 min 內(nèi)滴完，注意藥液勿

31、漏出血管，以免造成局部組織壞死。嚴(yán)格記錄出入量，保持水、 電解質(zhì)、 酸堿平衡。 第60頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝控制體溫:術(shù)后 2 3 日吸收熱過(guò)后，如患者體溫超過(guò) 38. 5 ，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染和肺內(nèi)感染。根據(jù)藥敏應(yīng)用有效的抗生素，及時(shí)采取降溫措施，部分患者因丘腦下部受損，體溫調(diào)節(jié)中樞失控，出現(xiàn)中樞性高熱，我們對(duì)這類患者盡早應(yīng)用人工冬眠療法，以減輕腦組織的耗氧量，防止腦水腫。在冬眠期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，體溫不可降得過(guò)快，體溫控制在 32 34 為宜，并避免皮膚凍傷。 第61頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝飲食護(hù)理:腦疝患者因昏迷不能進(jìn)食，氣管切開(kāi)后體液消耗大，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)障礙。除靜脈輸液外，根據(jù)病情給予鼻飼，可

32、鼻飼牛奶、 雞蛋、 果汁等流質(zhì)，以保證熱量及營(yíng)養(yǎng)的供給。清醒患者術(shù)后第2 天均鼓勵(lì)進(jìn)食。 第62頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝積極預(yù)防，減少并發(fā)癥:（ 1 ) 加強(qiáng)翻身拍背，注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生。術(shù)后 6 h 患者如血壓平穩(wěn)即可輕翻身，以后每 2 h 一次，保持床鋪干燥，經(jīng)常按摩受壓部位。并在受壓部位墊一海綿墊或氣圈,減少局部皮膚受壓狀況。 ( 2 ) 及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，同時(shí)觀察痰液性狀、 量、 顏色，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，以防治肺部感染。 第63頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝( 3 ) 顱腦損傷后能反射性引起胃黏膜糜爛、 潰瘍,導(dǎo)致出血，早期應(yīng)用制酸藥物，并留置胃管，一般傷后 24 h 內(nèi)禁食，24 h后

33、可給易消化流質(zhì)飲食，密切觀察胃液顏色及排便情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍出血而及時(shí)處理。 ( 4) 準(zhǔn)確記錄 24 h 出入量。對(duì)神志障礙者盡早留置導(dǎo)尿，每日更換 1 次引流袋，每日用稀碘伏棉球擦洗會(huì)陰部 2 次，男患者可利用接尿器接尿，以減少泌尿系感染機(jī)會(huì)。 第64頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝( 5) 加強(qiáng)肢體活動(dòng)及功能鍛煉。病情穩(wěn)定后開(kāi)始做簡(jiǎn)單的上下肢功能鍛煉，如掌指伸展，病情允許后再做大幅度運(yùn)動(dòng)，如肢體伸展，內(nèi)外展逐漸到坐立、 行走。雖然腦疝患者病情危重。但如能盡快解除腦受壓，腦疝復(fù)位，患者也能恢復(fù)良好。因此我們應(yīng)竭盡全力進(jìn)行搶救，而不應(yīng)輕易放棄。腦疝患者即使生命得救，也有可能遺留不同程度的神經(jīng)缺損，

34、因此對(duì)顱腦損傷患者必須密切觀察病情變化，爭(zhēng)取在腦疝未形成或腦疝早期做出判斷和處理。第65頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝同時(shí)加強(qiáng)健康教育，使患者和家屬了解時(shí)間對(duì)患者的重要性，以爭(zhēng)取搶救患者的最佳時(shí)機(jī)，從而減少病殘率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。 在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握本病臨床特點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，仔細(xì)護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)處理，才能做好腦疝的護(hù)理工作。 第66頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝預(yù)防保健:腦疝是腦血管病的最危險(xiǎn)信號(hào)。約有一半以上的病人死于腦疝。因此，在急性期應(yīng)密切注意病人的呼吸、脈搏、體溫、血壓和瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝，并積極進(jìn)行脫水治療，控制顱內(nèi)高壓，減少病死率。 第

35、67頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝影響外傷性腦疝預(yù)后的因素1年齡：有人認(rèn)為恢復(fù)良好的病人中，年齡不超過(guò)40歲。Nau報(bào)告存活的平均年齡是20歲，死亡的平均年齡是40歲。本組統(tǒng)計(jì)20歲以下存活率是73，2040歲的存活率為59，40歲以上存活率為395，60歲以上病死率為95。 第68頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝2外傷的類型：車組加速性損傷52例，導(dǎo)致腦疝的主要原因是著力局部顱骨骨折伴硬膜外血腫，腦的原發(fā)性損害較輕。而減速性損傷的171例中，80例存在嚴(yán)重的對(duì)沖性腦挫裂傷，導(dǎo)致腦疝的原因主要是腦挫傷、腦腫脹、硬膜下或顱內(nèi)血腫，且26為多發(fā)性血腫，常合并有顱底骨折。因此，病死率高達(dá)86。 第69頁(yè)，共75頁(yè)。腦疝并發(fā)癥腦疝常見(jiàn)并發(fā)癥在