三醫(yī)聯(lián)動及其升級版課件

1、1三醫(yī)聯(lián)動及其升級版三醫(yī)聯(lián)動的提出背景：1998年機構(gòu)改革，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保推進的背景下，公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療管理整合到勞動社會保障部。此后，國務院分管領導擔心沒有醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革的支持，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保發(fā)展不可持續(xù)，在部門分設的情況下，提出了“三醫(yī)聯(lián)動”的原則。文件：在1998年12月15日國務院出臺關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)199844號）的基礎上，又責成國務院體改辦牽頭八部門參與研究制定，于2000年2月1日由國辦出臺關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見（國辦發(fā)200016號）。會議：2000年7月，國務院在上海召開“全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體

2、制改革工作會議”，同步推進三項改革。三明醫(yī)改異軍突起2012年開始。2013年11月財政部調(diào)研肯定。2014年2月劉延東聽取匯報。2014年6月財政部會同國家衛(wèi)計委在三明召開會議推廣三明經(jīng)驗。2016年2月，中央深改組第二十一次會議聽取三明醫(yī)改匯報。2016年8月，三明市在全國衛(wèi)生與健康大會上介紹經(jīng)驗。三明最大的經(jīng)驗，在于以組織創(chuàng)新推動制度創(chuàng)新健全醫(yī)改領導小組，三明市一把手親自掛帥推進醫(yī)改，醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療相關(guān)部門由一位市領導分管，統(tǒng)籌推進各項改革。成立市醫(yī)療保障基金管理中心，實現(xiàn)三保合一，垂直管理，承擔基金管理、藥品集中采購、醫(yī)療服務價格調(diào)整、醫(yī)療服務行為監(jiān)管等職責。三醫(yī)聯(lián)動重提2015年4

3、月深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會議召開，李克強總理批示：“堅持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動”，用改革辦法邁出更大步伐，實現(xiàn)更大突破，取得更大實效。2016年政府工作報告：協(xié)調(diào)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。2016年6月人力資源社會保障部出臺關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見，強調(diào)了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的核心地位。重提三醫(yī)聯(lián)動的反思三醫(yī)聯(lián)動很重要。三醫(yī)聯(lián)動還不平衡不充分。在新時代要有新氣象、新作為，如何更加有效推進三醫(yī)聯(lián)動，實現(xiàn)醫(yī)改目標，這是需要研究解決的重大問題。要什么樣的三醫(yī)聯(lián)動？怎么有效推進三醫(yī)聯(lián)動？從三醫(yī)聯(lián)動到三醫(yī)合一正反兩方面的經(jīng)驗證明：僅靠部門協(xié)調(diào)機制，沒有行政管理體制改

4、革的推進與保障，三醫(yī)聯(lián)動很難有效實現(xiàn)。行政管理體制的重大作用決定了管理機構(gòu)的目標及其優(yōu)先次序、協(xié)調(diào)效果。比如醫(yī)療保障，與社會保障部門合并，還是與衛(wèi)生部門合并，其目標不同。前者強調(diào)經(jīng)濟風險分擔，后者強調(diào)健康維護與促進。同時，在處理多重目標時的優(yōu)先次序以及協(xié)調(diào)程度也不同。決定了交易成本大小。內(nèi)部化有利于降低交易成本。判斷行政管理體制優(yōu)劣的最終標準是在多大程度上實現(xiàn)醫(yī)改的目標，向公眾提供公平、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。四個方面的分析制度的歷史演化制度的國際比較理論分析現(xiàn)實觀察衛(wèi)生體制的歷史與邏輯演化過程自費醫(yī)療體制社區(qū)健康保險商業(yè)健康保險社會健康保險國民衛(wèi)生體制強制性私人健康保險補充性公共健康保險管

5、理保健國民健康保險衛(wèi)生體制的分類模式及典型國家服務提供方式合同購買直接提供籌資方式自費自費醫(yī)療體制-私人保險社區(qū)健康保險制度：主要存在于低收入國家和發(fā)達國家早期；商業(yè)健康保險：美國、瑞士（1996年前）籌資與提供一體化的社區(qū)健康保險制度：例如我國原來的農(nóng)村合作醫(yī)療制度；管理保?。好绹鐣ｋU社會健康保險制度：德國、法國、日本、比利時、荷蘭、奧地利等；國民健康保險：韓國、我國的臺灣地區(qū)籌資與提供一體化的社會健康保險制度：墨西哥等拉丁美洲國家和我國原來的勞保醫(yī)療制度稅收國民衛(wèi)生保健制度：加拿大等國民衛(wèi)生服務體制：英國、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、意大利、西班牙、葡萄牙、新西蘭等以及前社會主義國家籌資與

6、服務的一體化三方關(guān)系帶來的道德風險控制難題，患者道德風險相對好控制，醫(yī)方道德風險難控制。購買與生產(chǎn)的選擇：產(chǎn)品的可競爭性、產(chǎn)品的可測量性，以及交易成本的大小。前向一體化是解決思路之一。國際上醫(yī)保管理體制有何規(guī)律？醫(yī)療保障制度管理體制受制于衛(wèi)生體制。如果采用英國國民衛(wèi)生服務體制，性質(zhì)是公共服務或社會福利，則一般由衛(wèi)生部管轄。如果采用社會保險體制，醫(yī)療保障具有雙重屬性，既是社會保障體系的組成部分，也是衛(wèi)生體系的組成部分。因此，既有衛(wèi)生部門管轄，也有社會保障部門管轄。醫(yī)療保障管理體制與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、制度自身發(fā)展階段密切相關(guān)。采用社會保險體制時，以哪個屬性為主，由哪個部門管轄，受到經(jīng)濟社會發(fā)展水平

7、和制度自身發(fā)展階段的深刻影響。簡單地比較國際上哪個部門管轄的多和少，沒有太大的意義，關(guān)鍵要看到內(nèi)在的趨勢和規(guī)律。社會保險體制下管理體制的演化建立階段一般由勞動保障部門管轄（也有例外，例如日本1942年厚生省下即設立醫(yī)療保險局），主要覆蓋正規(guī)就業(yè)人群，解決財務風險分擔問題。在一定的歷史關(guān)節(jié)點，在各種因素推動下，出現(xiàn)向衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)變的情況。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展水平提高和制度內(nèi)在矛盾的演化發(fā)展，轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生部門管轄的越來越多。管理體制演變的三個關(guān)節(jié)點覆蓋人口：從覆蓋正規(guī)就業(yè)人口到覆蓋全民，或者說制度的基礎從以就業(yè)為基礎（Employment-based or work-based）到公民權(quán)（Citizen-

8、based）為基礎。比如巴西（1988）。職能作用：從籌資為主到以控費為主，即在籌資（Financing）、統(tǒng)籌（Pooling）和支付（Payment）三個環(huán)節(jié)中，重點從如何籌錢轉(zhuǎn)移到如何更好花錢。比如德國（2002）、我國臺灣地區(qū)。目的任務：從以財務風險分擔為主到以保障健康為主。管理體制演變的內(nèi)在邏輯實現(xiàn)目標原則：突出財務風險目標（社會保障）分擔還是健康保障目標（衛(wèi)生體系），決定哪種管理體制更加合適。明確劃分標準：公民權(quán)為基礎，還是就業(yè)為基礎。統(tǒng)一權(quán)責原則：分權(quán)制衡還是整合協(xié)調(diào)？權(quán)責邊界是否清晰？界定成本和協(xié)調(diào)成本是否巨大？在責任不易劃分的情況下，責任內(nèi)部化是更好的選擇。有機聯(lián)系原則：日常

9、管理中與誰的溝通、協(xié)調(diào)、合作更加頻繁、緊密？更緊密、更頻繁的應該放置在統(tǒng)一組織內(nèi)部，以降低溝通、協(xié)調(diào)成本。我國醫(yī)療保障發(fā)展的階段性特征覆蓋人口：突破以就業(yè)為基礎，向公民權(quán)利演化，接近覆蓋全民，但是尚未做到公平享有。職能作用：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合尚未建立穩(wěn)定的籌資機制，但是醫(yī)保的快速覆蓋和保障水平的快速提高已經(jīng)釋放了需求，刺激費用快速上漲，控制醫(yī)藥費用快速上漲近年已經(jīng)成為重點任務。目標任務：財務風險分擔在部分地區(qū)已經(jīng)達到較高水平，新農(nóng)合和部分地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保開始探索利用醫(yī)保資金促進健康（健康體檢、高危人群疾病篩查、老人和兒童流感疫苗注射）。我國醫(yī)療保障制度正在處于演化的轉(zhuǎn)折過渡階段，管理體制的爭

10、論十分正常，這正是階段性特征的體現(xiàn)。醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動不到位的四種表現(xiàn)過分強調(diào)保險資金的平衡，具有更高的資金結(jié)余傾向，不利于充分發(fā)揮風險保護作用。醫(yī)療保障資金使用范圍局限于醫(yī)療服務，只考慮財務風險分擔，未考慮疾病風險控制、疾病經(jīng)濟風險控制（通過加強預防保健，如健康篩查、比如健康體檢、老年人兒童注射流感疫苗，以及優(yōu)化服務體系，在合適的地方以合適的費用治療疾病），不利于實現(xiàn)保障資金利用效率和健康效益雙重最大化。醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動不到位的四種表現(xiàn)競爭為上，鼓勵醫(yī)療服務體系的分散化、扁平化、同質(zhì)化，從而提高自己的談判地位與談判力量，對實施總額付費、促進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展態(tài)度不積極。費用、可及性、安全質(zhì)量是醫(yī)療服務不可

11、分割、相互影響的特性。但是，目前比較關(guān)注控費，管理比較粗放，容易損害可及性、安全質(zhì)量。醫(yī)保部門積極履職促進融合醫(yī)保采購藥品醫(yī)保醫(yī)師管理制度病案首頁管理醫(yī)療質(zhì)量評價與控制醫(yī)療保障部門越是積極發(fā)揮戰(zhàn)略性購買的職責，就會越深入介入醫(yī)療衛(wèi)生服務的組織提供，最終實現(xiàn)前向一體化，籌資與服務一體化。醫(yī)療保障與衛(wèi)生部門整合的優(yōu)勢（一）體現(xiàn)醫(yī)保制度的本質(zhì)目標即為實現(xiàn)病有所醫(yī)、保障人民健康而籌集、管理和支付資金的目標。資金本身不是目標，而是確保醫(yī)療服務可及性、保障公民健康的手段。衛(wèi)生部門管理可以打通財務風險分擔、疾病風險控制、疾病經(jīng)濟風險控制（通過服務體系優(yōu)化，在合適的地方以合適的費用治療疾病），實現(xiàn)無縫連接，從

12、而實現(xiàn)保障資金利用效率和健康效益雙重最大化。新農(nóng)合在資金結(jié)余率和使用范圍上的更體現(xiàn)出服務保障健康目標的特點，更強調(diào)在合適的地方獲得合適的服務，以提高保障資金的利用效率。醫(yī)療保障與衛(wèi)生部門整合的優(yōu)勢（二）平衡控費與醫(yī)療服務可及性、安全質(zhì)量的關(guān)系。由于高度信息不對稱和需方道德風險，籌資與服務一體化管理更有助于控費。費用、可及性、安全質(zhì)量是醫(yī)療服務不可分割、相互影響的特性。簡單粗放控費必然以損害可及性、安全質(zhì)量為代價。責任內(nèi)部化、能力專業(yè)化、管理精細化是必然選擇，衛(wèi)生部門具有天然優(yōu)勢。新農(nóng)合以較低的籌資水平達到較高的報銷水平，一定程度上體現(xiàn)了衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務的優(yōu)勢。相比而言，在過去

13、10多年中，城市醫(yī)院醫(yī)藥費用以更快速度上漲，與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務管理職能分離不無關(guān)系。在這種體制設計下，衛(wèi)生部門主要關(guān)注安全質(zhì)量，對控制醫(yī)院盲目擴張、控制醫(yī)藥費用上漲既缺乏動力和壓力，也缺乏手段。醫(yī)療保障與衛(wèi)生部門整合的優(yōu)勢（三）有效推進三醫(yī)聯(lián)動，實現(xiàn)醫(yī)改目標。政府衛(wèi)生管理職權(quán)分散，部門協(xié)調(diào)成本高，政策相互沖突，缺乏合力，是影響醫(yī)改順利推進并取得的成效的重要障礙之一。醫(yī)療資源配置不合理，基層首診、分級醫(yī)療、急慢分治不到位，是我國醫(yī)療服務體系最突出的結(jié)構(gòu)性問題，也是看病難和貴的最重要原因之一。一般認為，這是衛(wèi)生部門的職責，但是作為實現(xiàn)這一目標的最重要的需求管理政策工具醫(yī)療保障制度卻不掌握在衛(wèi)生部門手中，兩部門的認識和努力差距甚遠。新農(nóng)合需求管理和引導的自覺性更高、工作力度更大。小結(jié)就整合三項醫(yī)保制度、實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌而言而言，劃歸人力資源社會保障部門或衛(wèi)生部門都是合理的，都是可以理解的。 目前人力資源社會