胸科手術(shù)麻醉處理課件

1、目錄010306胸科手術(shù)麻醉特點(diǎn)胸科術(shù)后處理麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備04麻醉的特點(diǎn)與處理02開(kāi)胸后病理生理改變05液體管理原則胸科手術(shù)麻醉特點(diǎn)01PART ONE4前言發(fā)展歷史1913年,在氣管鏡協(xié)助下應(yīng)用氣 管內(nèi)麻醉為開(kāi)胸及肺葉切除鋪 平了道路。 1930年，采用氣管 內(nèi)導(dǎo)管，1940年有了麻醉喉鏡， 使氣管內(nèi)麻醉和間斷正壓通氣 逐漸普及，也促進(jìn)了胸外科的 發(fā)展，具有重要臨床價(jià)值的肌 松藥促進(jìn)了控制性通氣的應(yīng)用。50年代開(kāi)始雙腔管應(yīng)用，使肺 膿腫，大咯血等濕肺病人能夠安 全地進(jìn)行手術(shù)。70年代以后血流 動(dòng)力學(xué)及呼吸的監(jiān)測(cè)在麻醉中的 應(yīng)用，更使胸科麻醉的安全有了 保障。5胸科手術(shù)種類01胸科胸部手術(shù)涉

2、及呼 吸、循環(huán)和消化 三大系統(tǒng)由于心血管外科的特 殊性，故將其從胸科 手術(shù)的麻醉中劃出， 另立一章主要包括肺、縱隔、食道的 手術(shù)601胸腔手術(shù)麻醉的特點(diǎn)特點(diǎn)麻醉處理與管理要求高術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備的重要性。充分考慮麻醉期 與麻醉后機(jī)體狀態(tài)及可能發(fā)生的危險(xiǎn)性開(kāi)胸手術(shù)麻醉對(duì)原來(lái)器官功能的影響剖胸所引起的病理生理改變02PART TWO8側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響02基礎(chǔ)知識(shí) V/Q指每分鐘肺泡通氣量V和每分鐘肺血流量Q之間的比值。正常成人安靜 時(shí)V/Q為4.2/5=0.84。 只有適宜的V/Q才能實(shí)現(xiàn)適宜的氣體交換 。 V/Q，意味著通氣過(guò)剩，血流不足，部分肺泡未能與血液氣充分交換， 致使肺泡無(wú)效腔增大。

3、V/Q，意味著通氣不足，血流過(guò)剩，部分血液流經(jīng)通氣不足的肺泡，混 合靜脈血未充分氧合就流回了心臟，肺內(nèi)分流增多。 V/Q或都妨礙氣體交換，導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2潴留，由于CO2擴(kuò)散速率快 于O2，故以缺O(jiān)2為主。9剖胸后對(duì)循環(huán)的影響02基礎(chǔ)知識(shí)清醒狀態(tài)下，成人仰臥位，腹內(nèi)臟器將膈肌推向胸內(nèi)，使之上升約4cm， 肺功能余氣量FRC減少約0.8L。 仰臥位改為側(cè)臥位，臥側(cè)膈肌推向胸腔的幅度要比對(duì)側(cè)膈肌高，臥側(cè)肺 FRC上側(cè)肺FRC；臥側(cè)肺通氣量上側(cè)肺通氣量。10剖胸后對(duì)循環(huán)的影響02基礎(chǔ)知識(shí)清醒狀態(tài)下，臥側(cè)肺FRC上側(cè)肺FRC；臥側(cè)肺通氣量上側(cè)肺通氣。 仰臥位改為側(cè)臥位，重力作用下，臥側(cè)肺血流量（

4、60）上側(cè)肺血流量（40） 。與仰臥位相比，側(cè)臥位V/Q無(wú)明顯影響。11剖胸后對(duì)循環(huán)的影響02基礎(chǔ)知識(shí)麻醉狀態(tài)下，肌松藥加劇了V/Q比例失調(diào)。 肺內(nèi)氣體分布變異，麻醉控制呼吸時(shí)上側(cè)肺通氣量下側(cè)肺通氣量。 肺內(nèi)血液灌流變異，上側(cè)肺V/Q比值大(V/Q0.8)，下側(cè)肺V/Q比值小 (V/Q0.8)，上肺血流氧合優(yōu)于下肺。12剖胸所引起的病理生理改變02肺萎陷 (lung collapse)原因：負(fù)壓消失、肺泡萎陷。 影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約 正常面積的50），肺循環(huán)阻力增加。 無(wú)氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開(kāi)胸側(cè) 通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造 成低氧血癥、呼吸性酸中毒，進(jìn)而影 響循環(huán)功

5、能。胸內(nèi)壓肺內(nèi)壓13剖胸所引起的病理生理改變02肺反常呼吸肺反常呼吸：如此則剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮的動(dòng)作與正常呼吸時(shí) 完全相反，稱為“反常呼吸”(paradoxicalrespiration)。往返 于兩側(cè)肺之間的氣體則稱為“擺動(dòng)氣體”14剖胸所引起的病理生理改變02縱隔擺動(dòng)縱隔擺動(dòng)：剖胸后，自主呼吸的吸氣相，健側(cè)胸腔內(nèi)壓力降低，縱隔由剖胸側(cè)向健側(cè)移位； 呼氣相健側(cè)胸腔內(nèi)壓力回升，縱隔又向剖胸側(cè)移位，這種縱隔隨呼吸來(lái)回?cái)[動(dòng)的現(xiàn)象，稱 縱隔擺動(dòng)。反常呼吸來(lái)往于兩側(cè)肺之間的氣體稱擺動(dòng)氣 。 后果：縱隔擺動(dòng)導(dǎo)致的循環(huán)和反射變化類似休克和呼吸窘迫；同時(shí)影響手術(shù)野的暴露。15剖胸后對(duì)循環(huán)的影響02胸膜腔負(fù)

6、壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負(fù)荷降低。心臟隨縱隔擺動(dòng)，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流。萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負(fù)荷降低。V/Q比例失調(diào)。呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄積影響肺血流手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管心排血量降低(cardiac output decreased)16剖胸后對(duì)循環(huán)的影響02心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。呼吸紊亂致低氧二氧化碳蓄積。手術(shù)操作對(duì)心臟或大血管的直接刺激，壓迫、牽拉。 室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)，嚴(yán)重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。心律失常(cardiac dysrhythmias)17剖胸后對(duì)循環(huán)的影響02uCOPD使肺間質(zhì)破壞和纖維增生

7、，使肺泡表面血管的總面積減少，肺動(dòng)脈 血栓形成，肺血管腔縮小，引起肺血管阻力增高，造成右心室肥大與擴(kuò)張。 開(kāi)胸后使肺血管阻力進(jìn)一步升高。 u這類患者麻醉期及術(shù)后低氧血癥、右心衰竭及呼吸衰竭的發(fā)生率增高。開(kāi)胸對(duì)肺血管和右心室功能的影響18剖胸后對(duì)循環(huán)的影響02u由于胸腔布滿神經(jīng)末梢，剖胸后胸內(nèi)壓及肺內(nèi)壓的改變、手術(shù)操作對(duì)肺 門(mén)的刺激，可引起一系列生理及病理反射，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌功能 障礙，造成休克。胸膜肺休克19剖胸后對(duì)循環(huán)的影響02體熱和體液的散失體液的散失：4-8ml/kg.h麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備03PART THREE21術(shù)前評(píng)估03術(shù)前評(píng)估咳嗽咳痰呼吸困難吸煙史治療史是否長(zhǎng)期咳嗽，咳嗽

8、的性 質(zhì)及晝夜變化痰量、痰色、粘稠 程度，是否帶血呼吸困難的性質(zhì)（吸氣性、 呼氣性、混合性），靜息 時(shí)是否有呼吸困難的發(fā)生日吸煙量、吸煙年限， 術(shù)前停止吸煙的時(shí)間。日吸煙量10支者，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā) 生率將增加36倍抗生素、支氣 管擴(kuò)張劑以及糖皮質(zhì)激素的 應(yīng)用認(rèn)真詢問(wèn)病史： 術(shù)前應(yīng)全面細(xì)致復(fù)習(xí)病史，了解疾 病的診治過(guò)程。尤其應(yīng)注意這幾點(diǎn)22術(shù)前致肺損傷的危險(xiǎn)因素03 碳氧血紅蛋白（CO-Hb）增加 氣道易激性增加 氣道分泌物增加 肺部并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)為1.44.3倍; 吸煙者術(shù)前戒煙8周以上低術(shù)后并發(fā)癥，如行冠 狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的患者中術(shù)前戒煙8周以上者肺 部并發(fā)癥的發(fā)生率為14.5，繼續(xù)吸煙

9、者（33）.23術(shù)前致肺損傷的危險(xiǎn)因素03 老年人由于肺實(shí)質(zhì)改變， 纖維結(jié)締組織增加，肺彈 性減弱、肺泡塌陷，導(dǎo)致 肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻 力增加而引起肺通氣和換 氣功能減退。FEV1下降PaO2下降 FRC及閉合氣量增大 保護(hù)性咳嗽反射下降 肺部并發(fā)癥增加24術(shù)前肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素03老年相關(guān)肺損害病因 靜態(tài)回縮減弱、胸壁僵硬、肺泡 面積減少 肺活量減少、殘氣量增加、呼氣 流速減低、V/Q異常誘因 液體過(guò)荷、代謝增加、特殊體位、 藥物抑制結(jié)果 術(shù)后肺并發(fā)癥，呼吸衰竭25術(shù)前致肺損傷的危險(xiǎn)因素03 肥胖患者仰臥位時(shí)肺順應(yīng)性顯著降低，通氣/血流比例失調(diào)； 膈肌抬高導(dǎo)致胸廓及其活動(dòng)度減小， 因而

10、常存在低氧血癥和高碳酸血癥。26術(shù)前肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素03全身麻醉椎管內(nèi)麻醉FRC, PaO2, FVC（用力肺活量）, FEV1.0, MMF（最大呼氣中段流量）肺活量減低降低；麻醉完全消退恢復(fù)D(a-A)O2增加；術(shù)后24h仍未完全恢復(fù)；甚至術(shù)后7天仍未完全恢復(fù)。（Anaesthesia.2004 Aug;59(8):743-9.）深呼氣量 補(bǔ)呼氣量27術(shù)前致肺損傷的危險(xiǎn)因素03COPD術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)性升高，RR為 2.7-4.7?；加蠧OPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生 率為18，無(wú)COPD的患者僅為4，RR達(dá)4.7。未 得到有效改善的COPD患者，術(shù)前給予積極的治 療；擇期手術(shù)的患

11、者，COPD發(fā)生急性加重，應(yīng) 該延期手術(shù)。28術(shù)前肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素03患者相關(guān)因素：COPD COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)(RR)明顯升高RR=4.7胸部或腹部手術(shù)患者29術(shù)前致肺損傷的危險(xiǎn)因素03早期研究顯示，哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā) 生率高于無(wú)哮喘患者（24 vs 14）。近期的 研究706例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā) 生率為1.730術(shù)前致肺損傷的危險(xiǎn)因素03長(zhǎng)期臥床，呼吸道黏膜及腺體萎縮，損害下呼 吸道的防御功能，免疫功能減退；呼吸肌肌力 減退，分泌物潴留；吞咽反射減退，易吸入呼 吸道引起肺炎。可導(dǎo)致兩肺后基底部發(fā)生墜積 性水腫和墜積性肺炎。31術(shù)前致肺損傷的危險(xiǎn)因素0

12、3ASA分級(jí)越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越 大。一項(xiàng)對(duì)6301例外科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)， ASA的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為26，而 ASA的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1632術(shù)前致肺損傷的危險(xiǎn)因素02ASA分級(jí)越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。一項(xiàng)對(duì)6301例 外科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，ASA的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為26， 而ASA的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率僅為16 。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、低血漿蛋白導(dǎo)致肺水增加者，發(fā)生肺部合并癥的 幾率明顯增加。33術(shù)前肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素03分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06-0.08除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.27-0

13、.40并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作1.82-4.30并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80-23.0無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的頻死病人9.40-50.734術(shù)前肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素03糖尿病導(dǎo)致肺彈性降低、肺通氣功能障礙、 肺彌散功能降低。還會(huì)影響到肺局部防御 功能。糖尿病合并自主神經(jīng)病變患者氣道 防御反射和粘液纖毛清除作用減弱。糖尿 病是下呼吸道感染以及其感染嚴(yán)重程度的 獨(dú)立危險(xiǎn)因素。35術(shù)前評(píng)估03術(shù)前評(píng)估體型與外貌呼吸情況胸部聽(tīng)診肺部叩診其他肥胖、脊柱側(cè)彎可引起肺容積 減少和肺順應(yīng)性的下降，易出 現(xiàn)肺不張和低氧血癥；營(yíng)養(yǎng)不 良患者，呼吸肌力量弱

14、，免疫 力下降，易合并感染。呼吸頻率：25次/分 是呼吸衰竭早期的表現(xiàn)； 呼吸模式：呼氣費(fèi)力提 示有氣道梗阻；出現(xiàn)反 常呼吸提示膈肌麻痹或 嚴(yán)重功能障礙。呼氣相延長(zhǎng)，呼吸音低 ；粗糙 的濕羅音 ；音調(diào)較高的哮鳴音肺氣腫者叩診呈過(guò)清音； 肺實(shí)變者叩診則呈濁音合并肺動(dòng)脈高壓、肺心 病、右心功能不全者.詳細(xì)的體格檢查 ： 術(shù)前應(yīng)全面細(xì)致體格檢查 ，了解疾病的診 治過(guò)程。尤其應(yīng)注意這幾點(diǎn)36術(shù)前肺功能評(píng)估04心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)體積描記儀或電子肺量?jī)x血?dú)夥治龊虳LCO測(cè)定肺功能評(píng) 估內(nèi)容通氣動(dòng)力學(xué)肺實(shí)質(zhì)功能心肺儲(chǔ)備功能37術(shù)前肺功能評(píng)估03術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)前肺功能的關(guān)系項(xiàng)目中度危險(xiǎn)高危水平

15、FVC（用力肺活量）預(yù)計(jì)值的50預(yù)計(jì)值的15FEV1（一秒量）2.0/L1.0/LFEV1/FVC預(yù)計(jì)值的70預(yù)計(jì)值的35FEF25-75-1.4L/SRV/TLC預(yù)計(jì)值的50-DLCO預(yù)計(jì)值的50-MVV（每分最大通氣量）預(yù)計(jì)值的50-38術(shù)前肺功能評(píng)估03項(xiàng)目高危水平屏氣試驗(yàn)20s以上，并發(fā)癥少10s,不能耐受手術(shù)與麻 醉測(cè)量胸腔周徑（深 吸氣與深呼氣）4cm以上，并發(fā)癥少-吹火柴試驗(yàn)15cm吹熄，儲(chǔ)備功能好15cm吹熄，儲(chǔ)備功能差吹氣試驗(yàn)用力吸氣后，3s全部呼出5s，提示有阻塞性通氣 障礙登樓試驗(yàn)登四層樓，心率及呼吸頻率恢復(fù)10分鐘-39術(shù)前肺功能評(píng)估03動(dòng)脈血?dú)夥治鰊PaO2nPaCO

16、2肺的氧合情況 肺的通氣功能nA-aDO2肺的換氣功能40術(shù)前肺功能評(píng)估03預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長(zhǎng)期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)nFEV150，nPaCO250mmHgnPPO-（FEV1/FVC）4041術(shù)前肺功能評(píng)估03最大氧耗量（VO2max）指患者運(yùn)動(dòng)-攝氧曲線進(jìn)入平臺(tái)期（即氧耗量不隨運(yùn)動(dòng)功率的增 加而上升）時(shí)的耗氧量。20ml/kg/min并發(fā)癥 0-1010ml/kg/min并發(fā)癥 43-10042術(shù)前肺功能評(píng)估03心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以很好的對(duì)患者的心肺儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化的評(píng)估, 最終得出患者的運(yùn)動(dòng)能力，也就是患者最大氧動(dòng)用能力的極限。(1)人坐位勞動(dòng)

17、時(shí)其氧耗量為4.25ml/kg/min; (2)站立勞動(dòng)時(shí)其氧耗量為8.75ml/kg/min;(3)以4.5km/hr步行時(shí)其氧耗量為10.5ml/kg/min; (4)快速登四摟時(shí)，其氧耗量在10-15ml/kg/min;胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理04PART FOUR4404胸科手術(shù)麻醉的基本要求u適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋郝樽砥珳\或手術(shù)操作刺激相對(duì)強(qiáng)烈，就會(huì)出現(xiàn)縱隔擺動(dòng) 和反常呼吸u其次是管好呼吸:肌松藥應(yīng)用、控制呼吸 u局麻藥阻滯肺門(mén)4504胸科手術(shù)麻醉的基本要求u現(xiàn)在最好的方法是雙腔管單肺通氣 u肺委陷及手術(shù)操作均可將肺內(nèi)分泌物、濃汁擠壓的氣管內(nèi)甚至對(duì)側(cè)的總支氣 管內(nèi)；痰、血可經(jīng)斷端流如同側(cè)健

18、肺或?qū)?cè)支氣管內(nèi)。引起感染的擴(kuò)散及氣道 的阻塞或肺不張。因此，吸引清除。4604胸科手術(shù)麻醉的基本要求u手術(shù)全程均吸入較高濃度的氧； u通氣量以8-10ml/kg為宜； u注意保持PaCO2生理范圍內(nèi)的水平； uPaCO2增高時(shí)不宜增大每次通氣量；u通氣量過(guò)大可增加臥側(cè)氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的 分布；u可增加每分鐘的通氣頻率。全麻或單肺通氣要盡力縮小VA/Q比值的失調(diào)4704胸科手術(shù)麻醉的基本要求uCO：輸液量，監(jiān)測(cè)CVPu防止IPPV壓力過(guò)高：呼吸管理u縱隔擺動(dòng)：適當(dāng)?shù)穆樽砩疃萿體液、血液的喪失：失血部位、CVP監(jiān)測(cè)u全肺切除術(shù)：避免急性肺水腫4804胸科手術(shù)麻醉的基本

19、要求u剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈； u注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人； u可用變溫毯保溫；u用加熱器加溫輸入液體和血液。4904胸科手術(shù)麻醉的基本要求5004胸科手術(shù)麻醉的基本要求。5104胸科手術(shù)麻醉的基本要求氣管導(dǎo)管扭折，脫出或堵塞。體位不當(dāng)致上臂過(guò)伸或肩墊壓迫致臂叢N損傷。剖胸后胸膜表面體液額外蒸發(fā)丟失，失血較多，因此應(yīng)注意輸血補(bǔ)液。關(guān)胸后應(yīng)重建手術(shù)側(cè)胸膜腔生理負(fù)壓。5204胸科手術(shù)麻醉處理u吸入氧濃度(FiO2)監(jiān)測(cè)；u呼吸基本監(jiān)測(cè)，呼吸頻率，胸廓與呼吸囊運(yùn)動(dòng)。u氣體交換功能判斷，觀察手術(shù)野血液、甲床、粘膜顏色，監(jiān)測(cè)脈率、 PaO2、 PaCO2。u呼吸道通暢

20、度監(jiān)測(cè)，聽(tīng)診判斷支氣管痙攣，手感呼吸囊張力，判斷氣道壓 力，呼吸回路中安裝氣道壓力表。u無(wú)創(chuàng)血壓、心率及連續(xù)ECG監(jiān)測(cè)。u肌肉松馳及體溫監(jiān)測(cè)。5304胸科手術(shù)麻醉處理u潮氣量和每分通氣量。u動(dòng)血?dú)夥治?。uMPA、CVP監(jiān)測(cè)。u體液出入量，包括尿量監(jiān)測(cè)。u放置Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺A壓(PAP)，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)心輸出量 (CO)。5404胸科手術(shù)麻醉處理u確保呼吸道通暢，防止向健測(cè)肺擴(kuò)散感染。u進(jìn)行正確的呼吸管理。u保持PaO2及PaCO2于基本正常水平(PaO290-100mmHg，PaCO2 35-45mmHg)5504胸科手術(shù)麻醉處理選擇性肺隔離技術(shù)應(yīng)用(1)雙腔支氣管

21、導(dǎo)管法 (2)支氣管堵塞法 (3)單腔支氣管導(dǎo)管法 (4)選擇性肺葉隔離5604胸科手術(shù)麻醉處理單肺通氣指胸科手 術(shù)病人在剖開(kāi)胸腔 后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只 利用一側(cè)肺（非手 術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的 方法5704胸科手術(shù)麻醉處理單肺通氣one-lung ventilation 單肺通氣優(yōu)點(diǎn)u防止患側(cè)肺內(nèi)容進(jìn)入健側(cè)肺 u控制呼吸 u減少肺組織損傷 u給手術(shù)創(chuàng)造好的條件5804胸科手術(shù)麻醉處理u低氧血癥 u低血壓 u心律失常5904胸科手術(shù)麻醉處理雙腔支氣管導(dǎo)管易錯(cuò)位： (1)導(dǎo)管過(guò)深、過(guò)淺； (2)導(dǎo)管反向、折曲、導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)偏位;(3)另外體位變動(dòng) 、手術(shù)牽拉也可發(fā)生導(dǎo)管的移位.雙腔支氣管導(dǎo)管定位最可靠和精確的

22、方法是使用纖維支氣管鏡或者軟鏡對(duì)位6004胸科手術(shù)麻醉處理u單肺通氣時(shí)，非通氣側(cè)肺完全萎陷，但仍接受部分來(lái)自右心室的心排出量， 產(chǎn)生肺內(nèi)分流。 u通氣側(cè)肺則由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量。u通氣側(cè)肺的通氣量和肺血灌流量均增加，但不可能使VQ比值完全趨于正 常。u在單肺通氣時(shí)全部肺內(nèi)分流量可達(dá)2040。u肺內(nèi)分流量增加導(dǎo)致肺靜脈血摻雜可產(chǎn)生低氧血癥，引起缺氧性肺血管收 縮(HPV)。6104胸科手術(shù)麻醉處理單肺通氣分流量增加主要因?yàn)檠毫飨蚍峭獾幕紓?cè)肺。6204胸科手術(shù)麻醉處理缺氧性肺血管收縮(HPV):hypoxic pulmonary vasoconstriction

23、OLV時(shí)，萎陷側(cè)肺動(dòng)脈因肺血PO2急劇而發(fā)生收縮，使該側(cè)肺血流減少， 減輕了該側(cè)靜脈血摻雜；同時(shí)使較多的血流進(jìn)入通氣側(cè)肺，減輕了機(jī)體缺 O2的危險(xiǎn)。6304單肺通氣的適應(yīng)癥單肺通氣的絕對(duì)適應(yīng)證 1.防止患側(cè)肺的分泌物流入對(duì)側(cè)肺：（1）感染：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫（2）大咯血 2.控制通氣分布：（1）支氣管胸膜瘺、支氣管胸膜皮膚瘺（2）單側(cè)肺大泡或巨大肺囊腫 3.單側(cè)支氣管肺灌洗：肺泡蛋白沉積癥。6404單肺通氣的適應(yīng)癥單肺通氣的相對(duì)適應(yīng)證u胸主動(dòng)脈瘤 u全肺切除術(shù) u食道腫瘤切除術(shù) u肺葉切除 u胸腔鏡檢查或手術(shù)6504單肺通氣時(shí)的呼吸管理u單肺通氣潮氣量為8ml/kg：過(guò)低可致通氣側(cè)肺萎陷；過(guò)高

24、則可致非通氣側(cè)肺血 流量增加u應(yīng)調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持于37-40mmHg u避免過(guò)度通氣和低二氧化碳血癥 u應(yīng)監(jiān)測(cè)SpO2和PETCO2，進(jìn)行血?dú)夥治?u手法通氣復(fù)張，并適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使萎陷的肺組織膨脹6604單肺通氣時(shí)的呼吸管理盡量縮短單肺通氣時(shí)間；爭(zhēng)取在手術(shù)側(cè)肺大血管結(jié)扎后即開(kāi)始改用單側(cè)肺通氣法；由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)先進(jìn)行手法通氣以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化；觀察肺隔離的效果。6704手術(shù)種類n肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù) n食道手術(shù)n縱隔手術(shù)n胸壁手術(shù)n氣管或主支氣管手術(shù)6804一側(cè)全肺切除1.選用雙腔支氣管導(dǎo)管。2.注意支氣管處理，避免被切斷。3.術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)置側(cè)壓管或漂浮導(dǎo)

25、管，在全肺切除前退出。4.縫閉胸腔時(shí)應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等滲鹽水，以防縱隔擺動(dòng)。5.如安置胸腔引流管應(yīng)置于前胸上部，禁有負(fù)壓吸引引流裝置。6.一側(cè)肺切除后，輸液、輸血量均應(yīng)適當(dāng)控制，否則易出現(xiàn)肺水腫。6904氣管重建術(shù) 主要用于氣管內(nèi)腫物切除，也用于各種原因引起的氣道狹窄以及外傷引起的氣 管創(chuàng)傷。氣管重建術(shù)的麻醉的關(guān)鍵是： 要保持氣道適當(dāng)?shù)耐〞?保證氣管病變切除 重建過(guò)程中的肺通氣和氣體交換7004氣管重建術(shù)7104氣管重建術(shù)7204氣管重建術(shù)7304氣管重建術(shù)05PART FIVE胸部手術(shù)輸液管理原則7505輸液管理原則體液需要量每日正?；A(chǔ)生理需要量；術(shù)前禁食后液體缺少量或累計(jì)缺失量；

26、麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布；麻醉處理導(dǎo)致的血管擴(kuò)張（CVE）；圍術(shù)期丟失的血液量。7605輸液管理原則標(biāo)準(zhǔn)液體治療；限制性液體治療；目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；體液治療方案7705輸液管理原則標(biāo)準(zhǔn)體液治療方案u依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的液體治療方案，術(shù)中的液體補(bǔ)充應(yīng)該按照上述標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液需求進(jìn) 行補(bǔ)液。 u研究顯示，按照固定計(jì)算容量模式制定的標(biāo)準(zhǔn)液體治療方案可能導(dǎo)致術(shù)中 輸液過(guò)量，產(chǎn)生組織水腫并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間， 因此，許多專家建議放棄傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)液體治療方案。7805輸液管理原則限制性體液治療方案u麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和相對(duì)血容量不足、術(shù)中非顯性失水及第三間隙液體 丟失量不予補(bǔ)充，手術(shù)前累計(jì)液體缺失

27、量需要謹(jǐn)慎的分次補(bǔ)充。 u研究顯示，大多數(shù)胸科手術(shù)采用限制性液體入量的政策，明顯減少肺部感 染和肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，加速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。 u但是，術(shù)中和術(shù)后低血容量的風(fēng)險(xiǎn)增加，縮血管藥物的使用頻率和用量也 明顯增加。7905輸液管理原則目標(biāo)導(dǎo)向體液治療方案u是指補(bǔ)充液體的量是實(shí)現(xiàn)某些既定目標(biāo)。其中，最大毎博心排量（SV）和 心排出量是最常用的目標(biāo) u研究顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療常用于胸科手術(shù)和伴有心臟疾病的患者。先 建立SV監(jiān)測(cè)，并給予200-250ml的液體進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，如SV增加10-15，則表 示血容量不足，可以考慮輸注第二劑量的液體。如SV增加小于10-15，則應(yīng) 減慢補(bǔ)液速度，并以此新SV為基礎(chǔ)值，繼續(xù)觀察治療。06PART SIX胸科術(shù)后處理8106術(shù)后處理u極力控制術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài) u減少術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)可以大大降低患者的氧耗量。u完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛 u采取有效的必要護(hù)理82術(shù)后處理06術(shù)后有效的止痛措施能促進(jìn)患 者早期膈肌運(yùn)動(dòng)、咳嗽排痰， 減少對(duì)肺功能的損害肺部合并 感染并發(fā)癥術(shù)后COPD鼻導(dǎo)管吸氧其流量宜 3L/min；維持液體出入量平衡； 采取減輕腹脹的措施、及時(shí)拔除 胃管；合理應(yīng)用有效抗生素鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰 術(shù)后霧化強(qiáng)力祛痰保持呼吸 道通暢有效鎮(zhèn)痛其他近年來(lái)，極力推廣 “術(shù)后