心臟病人非心臟手術(shù)麻醉-共61頁課件

1、心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉 影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)。手術(shù)疾病對呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。手術(shù)創(chuàng)傷的大小。術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測條件。麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平。心臟病人非心臟手術(shù)對麻醉醫(yī)生的要求全面掌握正常的心臟生理、各種心臟疾病的病理生理及其治療原則。術(shù)前能夠?qū)Σ∪俗龀鰷?zhǔn)確的評估和充分的準(zhǔn)備。熟悉各種麻醉藥對循環(huán)的影響及具備嫻熟麻醉技能。圍手術(shù)期各種早兆、危象的判斷及處理能力。 術(shù)前評估-心功能分級目前多采用紐約心臟病協(xié)會四級分類法：級為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難等。級為日?；顒映霈F(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞

2、痛等，休息后感到舒適。級為體力活動顯著受限，輕度活動后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適。級為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動將會增加不適感。 術(shù)前評估-心功能分級心功能級病人可安全進(jìn)行一般麻醉與手術(shù)。級病人麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性很大。級病人經(jīng)術(shù)積極準(zhǔn)備使心功能改善，則可增加安全。術(shù)前評估-心臟危險(xiǎn)指數(shù)(Goldman) 術(shù)前評估-心臟危險(xiǎn)指數(shù)心功能分級與心臟危險(xiǎn)因素記分對圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系 術(shù)前檢查心電圖常規(guī)心電圖 心臟病人常規(guī)心電圖檢查多數(shù)存在不同的異常，如心肌缺血、節(jié)律異常和傳導(dǎo)異常等，但部分病人心電圖也可以正常。作為術(shù)準(zhǔn)備與治療的依據(jù)，而且有助于術(shù)中、術(shù)后的處理

3、和鑒別。術(shù)前檢查心電圖心電圖運(yùn)動試驗(yàn)用于常規(guī)心電圖正常，而疑有冠心病。運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)HR-SBP乘積，作為圍術(shù)期心臟病人對麻醉及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的承受能力的粗略評估。不能達(dá)最大預(yù)計(jì)心率的85%即出現(xiàn)明顯ST段壓低，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)24.3%；可達(dá)最大心率而無ST段變化則為6.6%。ST段壓低，反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血；ST段升高為跨壁心肌缺血或心肌梗死區(qū)室壁運(yùn)動異常。血壓下降則提示存在嚴(yán)重心臟病，應(yīng)終止試驗(yàn)。術(shù)前檢查心電圖動態(tài)心電圖用于術(shù)前判斷是否存在潛在的心肌缺血及心律失常情況。用于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測。動態(tài)心電圖檢查心肌缺血敏感性可達(dá)92%，特異性88%，陰性預(yù)計(jì)值99%。對于運(yùn)動受限且常規(guī)心電圖正常

4、的病人，動態(tài)心電圖檢查有其價(jià)值。術(shù)前檢查-超聲心動圖 常規(guī)超聲心動圖 可了解心室壁運(yùn)動情況、室壁厚度、有無室壁瘤，心肌收縮及收縮時(shí)共濟(jì)失調(diào)，瓣膜功能、跨壁壓差以及左心室射血分?jǐn)?shù)等。經(jīng)食道超聲多普勒可動態(tài)連續(xù)監(jiān)測上述指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心功能不全，并可評估心臟手術(shù)的效果，目前常用于心血管術(shù)中的監(jiān)測。超聲心動圖（心臟收縮功能指標(biāo)）射血分?jǐn)?shù)（EF），反映左室的泵血功能，射血分?jǐn)?shù)降低常常表示心肌收縮力減低，心功能不良。正常射血分?jǐn)?shù)應(yīng)高于50%。射血分?jǐn)?shù)(EF) 左心室射血分?jǐn)?shù)指左心室每搏量占左心室舒張末期容量的比率，是目前最常用的評價(jià)左心室功能的指標(biāo)。 左心室EF反映左心室收縮功能，受心率影響較小

5、。但二維超聲圖像質(zhì)量，內(nèi)膜顯示清晰程度影響較大，與測定左心室容量曲方法有關(guān)，受心率的影響較小，但受心室前、后負(fù)荷的影響，正常值為67% +-8(5075)。 通常認(rèn)為，對有心室壁收縮運(yùn)動不協(xié)調(diào)的病人，應(yīng)采用改良Simpson法測量左心室容量，所測定的左心室EF較為準(zhǔn)確。對此類病人一般不用M型超聲測定左心室EF，其原因在于M型超聲只能反映靠近心底部的室壁運(yùn)動，并不能反映心室整體收縮功能。左室短軸縮短率（FS），其臨床意義與射血分?jǐn)?shù)相同。正常左室短軸縮短率應(yīng)高于28%。 當(dāng)心室容量負(fù)荷過重，室間隔動度增大，但本身增厚不明顯時(shí)，EF值可高估，此時(shí)可測FS值。在冠心病伴有室壁運(yùn)動障礙時(shí)，特別是所測左室

6、內(nèi)徑的變化不能代表整個(gè)左室心功能變化時(shí)不準(zhǔn)確。EPSS(是一項(xiàng)M型超聲心動圖的心功能指標(biāo))EPSS為舒張期二尖瓣前葉最大開放點(diǎn)(E點(diǎn))與室間隔左室面的最小距離，是反映左室功能的敏感指標(biāo)。 EPSS受室壁節(jié)段性運(yùn)動異常的影響較小，因此適用于冠心病患者。此指標(biāo)不受心率、節(jié)律及體位的影響，但不能用于二尖瓣狹窄及嚴(yán)重主動脈關(guān)閉不全的患者。 參考正常范圍為(4.42.2)。一般認(rèn)為大于10 mm，高度提示左室舒張功能減退。E/A二尖瓣血流頻譜E峰與A峰之（E/A1），可以直接測定，正常比值應(yīng)大于1，小于或等于1表示左室舒張功能降低。老年人和出生一個(gè)月內(nèi)地新生兒比值有時(shí)大于1。英文縮寫A：前側(cè)；P：后側(cè)；

7、R：右側(cè)；L：左側(cè)；RVOT：右室流出道；RA：右房；TV：三尖瓣；PV：肺動脈瓣；AV：主動脈瓣；LA：左房；LCC：左冠狀動脈瓣；RCC：右冠狀動脈瓣；NCC：無冠狀動脈瓣；RV：右室；IVS：室間隔；IAS：房間隔；AML：二尖瓣前葉；PML：二尖瓣后葉；MVO：二尖瓣口；PW：后壁；DAO：降主動脈；AO：主動脈；LV：左室；APEX：心尖部；BASE：基底部；ATL：三尖瓣前葉；STL：三尖瓣隔葉；PPM：后乳頭肌；SV：取樣容積。術(shù)前檢查-超聲心動圖超聲心動圖應(yīng)激試驗(yàn)用多巴酚酊胺1040g/kg/min或0.251.0mg靜脈給藥，使HR增快達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)。以超聲心動圖觀察心室壁活動

8、是否出現(xiàn)異?；蛟挟惓；顒邮欠窦又?，從而判斷心肌缺血及其嚴(yán)重程度。此檢查適用于運(yùn)動耐量試驗(yàn)、常規(guī)心電圖正常的病人，其結(jié)果有助于預(yù)示圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前檢查-冠狀動脈造影 冠狀動脈造影是判斷冠狀動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈造影的指征包括藥物難以控制的心絞痛或休息時(shí)也有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作。心絞痛進(jìn)行性加重。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陽性。放射性心肌顯影顯示有可逆性缺損。超聲心動圖應(yīng)激試驗(yàn)異常、提示缺血。術(shù)前綜合評估 -心血管危險(xiǎn)因素臨床預(yù)示 術(shù)前綜合評估 -體能狀態(tài)體能狀態(tài)是指病人的體力活動能力。用代謝當(dāng)量水平(metabolic equivalent levels METs)表示。1MET是指休息時(shí)的氧

9、消耗，為基礎(chǔ)單位。 7METs：良好體能狀態(tài)； 47METs：中等體能狀態(tài)為；3.5mmol/L。 如長時(shí)間利尿應(yīng)與保鉀利尿藥合用。利尿還引起的血容量減少，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)糾正。麻醉前準(zhǔn)備-麻醉前用藥 主要目的是消除病人緊張和焦慮鎮(zhèn)靜催眠藥：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥鈉、哌替啶、嗎啡、氟哌利多等?？鼓憠A類藥：一般用東菪莨堿或不用，如心動過緩可用阿托品。中樞性受體激動藥：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐，又有減少腺體分泌和穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)的作用，但不適用于心力衰竭、低血容量、房室傳導(dǎo)阻滯或竇房節(jié)功能不全的病人。高血壓和冠心病病人還加用受體阻滯劑。麻醉前準(zhǔn)備心血管藥及設(shè)備根據(jù)病情需要在麻醉前必須備好各種可

10、能需用的各種心血管藥物。包括升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心藥和抗心律失常藥等。單次和連續(xù)用藥均稀釋備妥，方便急救隨時(shí)可用。麻醉機(jī)、輸注泵、監(jiān)測、除顫等設(shè)備。建立良好的多條靜脈通道，以便可及時(shí)應(yīng)用所需藥物。 麻醉前準(zhǔn)備監(jiān)測監(jiān)測應(yīng)根據(jù)心臟病變和手術(shù)情況、所具有的裝備和技術(shù)水平等進(jìn)行選擇。心臟病人心功能良好者，進(jìn)行低、中危擇期手術(shù)，可進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，包括無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度，連續(xù)心電圖。心功能較差或一般心臟病人施行大手術(shù)，除常規(guī)監(jiān)測外，還應(yīng)監(jiān)測IBP和CVP。嚴(yán)重心功能不全或心臟病變嚴(yán)重，特別是左右心功能可能發(fā)生不一致時(shí)，應(yīng)放心臟漂浮導(dǎo)管。所有病人均應(yīng)隨時(shí)按需要監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。麻醉原則 麻醉關(guān)鍵是避免心肌

11、缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原則就是通過調(diào)控影響心肌氧供需平衡的各種因素，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。 影響心肌氧供需的因素 麻醉中需解決的關(guān)鍵問題應(yīng)盡力避免和治療心動過速。積極治療心律失常，尤其嚴(yán)重的心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速、度房室傳導(dǎo)阻滯等)。保持足夠的血容量，既避免輸入過量，又要避免不足，避免血流動力學(xué)劇烈波動，并及時(shí)適量應(yīng)用升壓或降壓藥。避免缺氧、二氧化碳分壓過高或過低。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，尤其血鉀變化。加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥。麻醉選擇總要求心臟病方面考慮：病變類型、嚴(yán)重程度及治療情況，手術(shù)疾病對心臟病及血流動力造成的影響。手術(shù)方面考慮

12、：手術(shù)部位、類型、手術(shù)大小和時(shí)間長短及其對血流動力的影響。無論何種麻醉均應(yīng)達(dá)到下述要求：鎮(zhèn)痛完全，避免過度應(yīng)激。無明顯心肌抑制作用。不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力。不增加心肌氧耗和促發(fā)心律失常。冠心病人術(shù)前主要危險(xiǎn)因素 1、不穩(wěn)定心絞痛 2、36個(gè)月內(nèi)急性心肌梗塞 3、充血性心衰 4、頑固性室性心率失常 5、EF180mmHg) 9、急癥手術(shù) 10、胸腔或上腹部手術(shù) 心臟病麻醉特點(diǎn)-冠心病 冠心病特征是心肌氧供減少不能滿足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供減少，或兩者兼有，均引起心肌缺血，從而引起嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特點(diǎn)是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使圍術(shù)期

13、心肌氧供需保持平衡。 麻醉中注意：1，適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張冠脈。2，減少心臟的氧耗。3，保證心臟的血流供應(yīng)。心臟病麻醉特點(diǎn)-冠心病以往認(rèn)為心肌梗死后6個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)行非心臟手術(shù)，其原因是易發(fā)生心肌再梗死。國外研究顯示心肌梗死6個(gè)月，術(shù)后再梗發(fā)生率為6%；36個(gè)月為15%；40mmHg)，以保證心肌的灌注。 心臟病麻醉特點(diǎn)-瓣膜性心臟病各種瓣膜性心臟病非心臟手術(shù)麻醉特點(diǎn) 心臟病麻醉特點(diǎn)-先天性心臟病從麻醉角度及肺血流變化的特點(diǎn)，將先心分為三類肺血流增多：房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉等。肺血流減少：法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖、艾伯斯坦畸形等。流出道阻塞：主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄

14、、向心性間隔肥厚等。心臟病麻醉特點(diǎn)-先天性心臟病肺血流增多：血液左向右分流，使肺血流增加，引起肺血管漸進(jìn)性病變而致肺動脈高壓。心排血量和心室容量負(fù)荷增加。增粗的肺血管和擴(kuò)大的左心房常可壓迫小氣道和左總支氣管。肺血流減少：血液右向左分流，使肺血流減少而氧合不足，或存在完全性動靜脈血混合，病人均有紫紺。流出道阻塞：心臟排血受阻，心室代償性肥厚，從而引起心肌缺血、氧供/需不穩(wěn)定。心臟病麻醉特點(diǎn)-先天性心臟病 肺血流增多：適當(dāng)降低外周血管阻力和血壓，可減少左向右分流，改善肺瘀血。如病人心功能良好、無嚴(yán)重肺動脈高壓，麻醉處理和正常人類似。肺血流減少：避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，從而使右向左分流的進(jìn)一步增加、紫紺加重。避免血壓下降，及時(shí)用升壓藥維持血壓。控制呼吸時(shí)氣道壓不宜持續(xù)過高。流出道阻塞：保證冠脈灌注壓和心肌收縮功能。心臟病麻醉特點(diǎn)-縮窄性心包炎 心臟活動受限，每搏量明顯受限且?guī)缀豕潭ú蛔?。心排血量的提高主要有賴于心率增快。血壓偏低、脈壓差小，靜脈系瘀血而致肝大、胸腹水 心臟病麻醉特點(diǎn)-縮窄性心包炎麻醉要點(diǎn)是避免心肌抑制、心動過緩和血壓下降。全麻誘導(dǎo)時(shí)可用依托咪酯、氯胺酮、咪唑安定等，而不宜用硫噴妥鈉。異丙酚也有明顯的心肌抑制作用，如應(yīng)用宜緩慢分次小量或泵注給藥。維持用靜吸復(fù)合麻醉更為適宜。 心臟病麻醉特點(diǎn)-心臟傳導(dǎo)阻滯 術(shù)前安裝起搏器指征完全性