治療圍產(chǎn)期及婦科腫瘤相關(guān)貧血更加選擇

1、治療圍產(chǎn)期及婦科腫瘤相關(guān)貧血更加選擇大綱圍產(chǎn)期貧血及婦科手術(shù)、腫瘤相關(guān)貧血維樂福的藥代動(dòng)力學(xué)維樂福相關(guān)臨床研究維樂福的安全性維樂福理想的靜脈鐵劑維樂福的使用方法產(chǎn)后貧血WHO產(chǎn)后貧血定義：Hb10 g/dL 1有5%的產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中失血量超過(guò)1升2產(chǎn)后貧血發(fā)生率約占產(chǎn)婦 的4-27%3產(chǎn)后貧血增加輸血的風(fēng)險(xiǎn) (尤其是慢性出血的病例以及孕期未適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑者) 31. Huch et al. 2005.Anaemia in pregnancy and the puerperium (Uni-Med)2. Makrydimas et al. 1998. Eur J Obstet Gynecol R

2、eprod Biol3. Broche et al. 2004. Gyncologie Obsttrique Fertilit 產(chǎn)后貧血危害1. Huch et al. 2005. Anaemia in pregnancy and the puerperium (Uni-Med) 圍產(chǎn)期貧血對(duì)母嬰的影響1難產(chǎn)，嬰兒窒息風(fēng)險(xiǎn)增加心血管負(fù)擔(dān) (心動(dòng)過(guò)速、低血壓、血紅蛋白 8.0 g/dL時(shí)心肌缺血的發(fā)生率增加)輸血的可能性增加精神及身體的機(jī)能下降疲勞、眩暈、頭痛母乳減少 (乳汁不足綜合征); 哺乳期縮短、 輔助喂養(yǎng)增加?jì)雰喊l(fā)紺感覺異常 (手指、腳趾)疼痛敏感性增加 (如會(huì)陰)婦科腫瘤相關(guān)貧血惡性腫

3、瘤患者常發(fā)生腫瘤相關(guān)性貧血，包括宮頸癌1在接受放化療的宮頸癌患者中，貧血的發(fā)生率超過(guò)50%2接受放化療的宮頸癌患者，其治療結(jié)果與放化療過(guò)程中血紅蛋白的濃度密切相關(guān)11. Obermair A, et al. Cancer. 2001;92(4):903-82. Kim YT, et al. Gynecol Oncol. 2007;105:199-2043. 婦科腫瘤相關(guān)貧血0 級(jí) 11.0g/dL WNL*1 級(jí) 9.5-10.9 g/dL至WNL2 級(jí) 8.0-9.4 g/dL3 級(jí) 6.5-7.9 g/dL 6.5-7.9 g/dL4 級(jí) 6.5g/dL 評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)*WNL 在正常范圍內(nèi) 男

4、性為14.0-18.0g/dL; 女性為嚴(yán)重程度WHO NCI國(guó)家癌癥研究所（NCI）和世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的腫瘤治療相關(guān)性貧血標(biāo)準(zhǔn) 貧血達(dá)到NCI和WHO規(guī)定的3級(jí)，即Hb8g/dL，患者癥狀很嚴(yán)重，通常需要輸血治療 Groopman JE and Itri LM . J Natl Cancer Inst. 1999;91(19):1616-34婦科腫瘤相關(guān)貧血來(lái)自一項(xiàng)歐洲腫瘤性貧血調(diào)查的報(bào)告婦科腫瘤貧血發(fā)生率為49.1%Eur J Cancer. 2004;40(15):2293-306婦科腫瘤相關(guān)貧血腫瘤患者發(fā)生貧血的原因化療或放療導(dǎo)致的骨髓抑制腫瘤造成的直接骨髓浸潤(rùn)溶血失血營(yíng)養(yǎng)不

5、良婦科腫瘤貧血危害貧血嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量*體能狀態(tài)和精神狀態(tài)評(píng)分滿分均為400分，總體生活質(zhì)量滿分為800分 與0度比較*輕、中、重度貧血對(duì)患者的生活質(zhì)量、體能狀態(tài)和精神狀態(tài)均有影響，且隨著貧血的加重而加重宋國(guó)紅，劉淑俊等。 腫瘤防治雜志 2003；10（11）：1186-1188婦科腫瘤貧血危害貧血和晚期頭頸部腫瘤患者的低生存率相關(guān)總生存率隨機(jī)分組觀察后時(shí)間（年）Hb14.5g/dL(男性) 13g/dL(女性)Hb14.5g/dL(男性) 13g/dL(女性)Robert Lee W, Berkey B, Marcial V, et al. Int J Radiat Oncol B

6、iol Phys. 1998;42:1069-1075鐵代謝鐵分布：正常成人體內(nèi)鐵總量34g。60分布在血紅蛋白，其余分布于肌紅蛋白、細(xì)胞色素酶以及作為儲(chǔ)存鐵。鐵的來(lái)源和吸收：食物鐵，衰老的紅細(xì)胞破壞后釋出的鐵。食物中的鐵多為三價(jià)的膠狀氫氧化鐵，需還原為二價(jià)的鐵或與鐵螯合物結(jié)合才易吸收。鐵的吸收部位主要位于十二指腸和空腸上段。鐵轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)鐵蛋白攝取三價(jià)鐵后，與紅細(xì)胞表面的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合，將鐵轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)并合成血紅蛋白。鐵貯存：以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式存在于肝、脾、骨髓。鐵的存在形式每公斤體重含鐵量mg男性女性功能形式血紅蛋白3128肌紅蛋白54血紅素11其他酶11運(yùn)輸形式轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵0.2

7、0.2儲(chǔ)存形式鐵蛋白84含鐵血黃素42總計(jì)5040鐵代謝的臨床評(píng)價(jià)鐵超負(fù)荷鐵儲(chǔ)存增多正常鐵儲(chǔ)存減少鐵耗竭缺鐵性紅細(xì)胞生成缺鐵性貧血骨髓鐵儲(chǔ)存4+3+/4+2+/3+1+0/trace00總鐵結(jié)合力umol/L407075血漿鐵蛋白u(yù)g/L250250100602525201020201160%50%3515%30%30%15%1.503.0紅細(xì)胞形態(tài)正常正常正常正常正常正常小細(xì)胞、低色素生物化學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查相結(jié)合判斷鐵代謝情況口服補(bǔ)鐵劑的不足口服補(bǔ)充鐵劑使用方便，但無(wú)法糾正嚴(yán)重的貧血依從性問(wèn)題含鐵量低（硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，速立菲34%，力菲能46%），生物利用率低，療效差胃腸

8、道反應(yīng): 便秘、脹氣、腹瀉、胃痛、惡心、黑便輸血治療的不足輸血治療有潛在的風(fēng)險(xiǎn)/安全性問(wèn)題 感染: 病毒、細(xì)菌、寄生蟲及其它病原微生物免疫方面的風(fēng)險(xiǎn): 急性溶血反應(yīng)遲發(fā)型反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)輸血型相關(guān)性急性肺損傷 (TRALI)輸血相關(guān)性移植物抗宿主疾病 (TA-GVHD)輸血后紫癜其它血型抗體或人組織相容性抗原因庫(kù)血造成的紅細(xì)胞損傷小結(jié)圍產(chǎn)期常出現(xiàn)貧血，嚴(yán)重危害婦兒的健康婦科腫瘤及放化療可引起貧血，貧血可能導(dǎo)致放化療治療效果不佳口服鐵劑存在療效差,不良反應(yīng)大等不足輸血治療有潛在的安全性問(wèn)題 大綱產(chǎn)后貧血及婦科腫瘤相關(guān)貧血患者靜脈補(bǔ)鐵的必要性維樂福的藥代動(dòng)力學(xué)維樂福相關(guān)臨床研究維樂福的安全性維樂福理想

9、的靜脈鐵劑維樂福的使用方法簡(jiǎn)介商品名稱：維樂福通用名：蔗糖鐵注射液性狀：深褐色的溶液規(guī)格: 100mg/支, 5ml/支, 5支/盒適應(yīng)癥：適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈鐵劑治療的病人分子結(jié)構(gòu)維樂福是一種水溶性的氫氧化三鐵蔗糖復(fù)合物.多核的氫氧化三鐵核心被大量非共價(jià)鍵的蔗糖分子淺淺的包繞，形成一個(gè)大約43kDa分子量的鐵復(fù)合物，該物質(zhì)不通過(guò)腎臟排泌1，2。1.Danielson et al.,19962.Geisser et al., 1992藥代動(dòng)力學(xué):吸收與分布Beshara S, et al. Br J Hematol 1999;104:296-302 靜脈注射維樂福的時(shí)間 (分鐘)0

10、200400600 Fe59攝入量05101520脾臟肝臟骨髓維樂福進(jìn)入體內(nèi)后，迅速被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（肝/脾）所攝取，然后傳遞給骨髓肝臟骨髓52Fe的活性/ 濃度高低通過(guò)正電子發(fā)射斷層攝影（PET）技術(shù)觀察: 注射維樂福后5分鐘，即可在肝臟及骨髓中發(fā)現(xiàn)來(lái)源于維樂福的放射性標(biāo)記52Fe。Langstrm et al. 1995. Internal Report, data on file藥代動(dòng)力學(xué):吸收與分布紅細(xì)胞利用維樂福的速度非?？旎颊?2靜脈注射維樂福的時(shí)間 (天)0102030紅細(xì)胞 鐵利用率(%)0255075100Beshara S, et al. Br J Hematol 1999;

11、104:296-302藥代動(dòng)力學(xué)：利用維樂?？裳杆?gòu)难斜磺宄＝K末半衰期約為5-6小時(shí)。右旋糖酐鐵的清除半衰期為3-4天。全身藥物清除率為。腎臟對(duì)鐵的清除約占全身清除率的5%以下，一般為注射后4小時(shí)開始發(fā)揮作用。注射24小時(shí)后血清鐵水平即減少到給藥前水平，并且大約75%的蔗糖已被清除。藥代動(dòng)力學(xué)：清除藥代動(dòng)力學(xué)小結(jié)維樂福是一種水溶性的氫氧化三鐵蔗糖復(fù)合物，分子量約43kDa，穩(wěn)定性好，不通過(guò)腎臟排泄維樂福主要分布在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（肝臟、脾臟）可以充分被紅細(xì)胞所利用半衰期短,腎臟清除率低大綱產(chǎn)后貧血及婦科腫瘤相關(guān)貧血患者靜脈補(bǔ)鐵的必要性維樂福的藥代動(dòng)力學(xué)維樂福相關(guān)臨床研究維樂福的安全性維樂福理想

12、的靜脈鐵劑維樂福的使用方法產(chǎn)后缺鐵性貧血靜脈蔗糖鐵與口服鐵劑對(duì)產(chǎn)后貧血的療效比較Intravenous versus oral iron therapy for postpartum anemiaInt J Gynecol Obstet 2006;113(11):1248-1252文獻(xiàn) 一產(chǎn)后缺鐵性貧血靜脈鐵vs.口服鐵治療產(chǎn)后貧血前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)43名產(chǎn)后貧血患者（分娩后24-48小時(shí)）硫酸亞鐵組（n=21）硫酸亞鐵200mg，每天兩次，連服6周維樂福組（n=22）于入選后第2天和第4天，注射兩劑蔗糖鐵200mgBhandal N, Russell R. BJOG. 2006;113(11)

13、:1248-52.產(chǎn)后缺鐵性貧血維樂福更有效增加患者鐵蛋白濃度*與硫酸亞鐵組比較 * *與硫酸亞鐵組比較 * *Bhandal N, Russell R. BJOG. 2006;113(11):1248-52.研究結(jié)果維樂福組（n=22）產(chǎn)后缺鐵性貧血Bhandal N, Russell R. BJOG. 2006;113(11):1248-52.維樂福更有效提高患者血清鐵水平*研究結(jié)果*與硫酸亞鐵組比較 維樂福組（n=22）產(chǎn)后缺鐵性貧血維樂福更快速提高患者血紅蛋白濃度*Bhandal N, Russell R. BJOG. 2006;113(11):1248-52.研究結(jié)果*與硫酸亞鐵組比

14、較 維樂福組（n=22）產(chǎn)后缺鐵性貧血Bhandal N, Russell R. BJOG. 2006;113(11):1248-52.安全性口服鐵組有7名（33%）患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)（消化不良、惡心、便秘）維樂福組未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及其它嚴(yán)重不良反應(yīng)產(chǎn)后缺鐵性貧血Bhandal N, Russell R. BJOG. 2006;113(11):1248-52.結(jié)論維樂福比口服鐵更快速提高產(chǎn)后缺鐵性貧血患者血紅蛋白水平維樂福比口服鐵更快速改善患者鐵儲(chǔ)備產(chǎn)后缺鐵性貧血靜脈蔗糖鐵與口服硫酸亞鐵在治療產(chǎn)后缺鐵性貧血的比較Intravenous iron sucrose comp

15、lex vs. oral ferrous sulfate for postpartum iron deficiency anemiaInt J Gynecol Obstet 2005;90:238-9文獻(xiàn) 二產(chǎn)后缺鐵性貧血靜脈鐵vs.口服鐵治療產(chǎn)后缺鐵性貧血75名產(chǎn)后貧血患者（分娩后Hb9g/dL）口服鐵組（n=25）硫酸亞鐵300mg，每天三次維樂福 組（n=50）于入選后第2天和第4天，注射兩劑蔗糖鐵200mgInt J Gynecol Obstet 2005;90:238-9產(chǎn)后缺鐵性貧血治療7天和28天時(shí)，維樂福較口服鐵更顯著提高患者血清鐵蛋白水平Int J Gynecol Obste

16、t 2005;90:238-9維樂福組（n=50）產(chǎn)后缺鐵性貧血Int J Gynecol Obstet 2005;90:238-9安全性口服鐵組有7名（33%）患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)（消化不良、惡心、便秘）維樂福組未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及其它嚴(yán)重不良反應(yīng)產(chǎn)后缺鐵性貧血結(jié)論與口服鐵劑比較維樂福在短時(shí)間內(nèi)可以顯著改善患者鐵儲(chǔ)備藥物不良反應(yīng)較口服鐵劑少，安全性良好Int J Gynecol Obstet 2005;90:238-9產(chǎn)后缺鐵性貧血產(chǎn)后出現(xiàn)的嚴(yán)重貧血-臨床實(shí)踐和靜脈鐵劑的價(jià)值Severe anemia in the immediate post-partum period

17、. Clinical practice and value of intravenous ironBroche D-E, et al. Gynecol Obstet Ferti. 2004;32:613-9文獻(xiàn) 三產(chǎn)后缺鐵性貧血靜脈鐵在嚴(yán)重產(chǎn)后貧血治療中的價(jià)值回顧性研究217名血紅蛋白8g/dL的產(chǎn)后婦女（分娩后24小時(shí)內(nèi)）第一階段（2001年4月-2002年3月）口服鐵組（n=88）輸血治療組（n=15）第二階段（2002年4月-2003年3月）維樂福 組（n=43）口服鐵組（n=66）輸血治療組（n=5）Broche D-E, et al. Gynecol Obstet Ferti. 20

18、04;32:613-9.產(chǎn)后缺鐵性貧血治療7天時(shí)，維樂福較口服鐵更顯著提高患者血紅蛋白水平Broche D-E, et al. Gynecol Obstet Ferti. 2004;32:613-9.研究結(jié)果維樂福組產(chǎn)后缺鐵性貧血Int J Gynecol Obstet 2005;90:238-9安全性產(chǎn)婦使用維樂福未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及其它嚴(yán)重不良反應(yīng)產(chǎn)后缺鐵性貧血Broche D-E, et al. Gynecol Obstet Ferti. 2004;32:613-9.結(jié)論維樂?？捎行е委煯a(chǎn)后嚴(yán)重貧血維樂福的耐受性好產(chǎn)后缺鐵性貧血產(chǎn)后和婦科術(shù)后早期貧血-靜脈鐵劑治療效果P

19、ostpartum and early postoperative anemia after gynecological surgery: treatment with intravenous iron Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(4):208-13 文獻(xiàn) 四產(chǎn)后缺鐵性貧血靜脈鐵在產(chǎn)后貧血和婦科術(shù)后早期治療中的價(jià)值前瞻性研究189名血紅蛋白10g/dL的產(chǎn)后或婦科術(shù)后的患者 產(chǎn)后貧血組（n=156）婦科術(shù)后早期貧血組（n=33）入選后注射3劑維樂福 200mg分別在治療前和治療后15天檢測(cè)血紅蛋白水平Rev Esp Anestesiol Reanim.

20、 2006;53(4):208-13 產(chǎn)后缺鐵性貧血3.2*2.7* 兩組與治療前相比較均為維樂?？梢匝杆倩謴?fù)產(chǎn)后和婦科術(shù)后貧血患者的血紅蛋白水平Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(4):208-13 產(chǎn)后缺鐵性貧血Int J Gynecol Obstet 2005;90:238-9安全性產(chǎn)婦使用維樂福未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及其它嚴(yán)重不良反應(yīng)結(jié)論維樂?？梢匝杆倩謴?fù)產(chǎn)后和婦科術(shù)后貧血患者的血紅蛋白水平維樂福未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，安全性良好產(chǎn)后缺鐵性貧血Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(4):208-13 靜脈蔗糖鐵

21、在預(yù)防接受放化療的宮頸癌患者貧血上的療效Effect of intravenously administered iron sucrose on the prevention of anemia in the cervical cancer patients treated with concurrent chemoradiotherapyKim YT, Kim SW, Yoon BS, et al. Gynecol Oncol. 2007;105(1):199-204.婦科腫瘤放化療引起的貧血文獻(xiàn) 一73例接受放化療的宮頸癌患者對(duì)照組（45例）8.1g/dL血紅蛋白10g/dL的患者給予2單

22、位的濃集紅細(xì)胞6.4g/dL血紅蛋白的患者給予3單位的濃集紅細(xì)胞5g/dL血紅蛋白的患者給予4單位的濃集紅細(xì)胞維樂福 組（30例）每一化療周期中，出現(xiàn)輕度貧血（10g/dL血紅蛋白12g/dL）的患者接受蔗糖鐵200mg靜脈滴注血紅蛋白維樂福 葡萄糖酸鐵葡萄糖酸鐵直徑：2nm維樂福直徑：3nm右旋糖酐鐵直徑：約22 nm x 6 nm核心大小與顆粒大小維樂福理想的靜脈鐵制劑維樂福具有上述這些條件，是一種最佳的靜脈用鐵劑。 理想的鐵制劑維樂福右旋糖酐鐵葡萄糖酸鐵分子量30-100kDa43kDa100kDa100KDa化合物的穩(wěn)定性 高 組織毒性低組織毒性低組織毒性高無(wú)游離鐵釋放 無(wú)游離鐵釋放有

23、游離鐵釋放肝臟內(nèi)無(wú)壞死 肝臟內(nèi)無(wú)壞死肝臟內(nèi)有壞死DIAR過(guò)敏反應(yīng)無(wú)DIAR或類過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)少Geisser et al. (1992) Drug Research, 42: 1439-1452, Charytan et al., AJKD (2001) 37, 300-7分子量 43KDa化合物的穩(wěn)定性 中分子量50KDa化合物的穩(wěn)定性 低靜脈鐵制劑的安全性大綱產(chǎn)后貧血及婦科腫瘤相關(guān)貧血患者靜脈補(bǔ)鐵的必要性維樂福的藥代動(dòng)力學(xué)維樂福相關(guān)臨床研究維樂福的安全性維樂福理想的靜脈鐵劑維樂福的使用方法給藥途徑維樂?？梢酝ㄟ^(guò)下列方式給藥?kù)o脈滴注緩慢注射維樂福不適于肌肉注射通過(guò)滴注方式給予維樂福更為理

24、想 維樂福 用法如何稀釋？維樂福只能用生理鹽水稀釋。推薦稀釋方法1ml至多用20ml生理鹽水稀釋切忌過(guò)高的稀釋程度，比如，將1支（100mg）稀釋于500ml生理鹽水可導(dǎo)致蔗糖鐵復(fù)合物解離，影響安全性及療效 維樂福 用法是否需要測(cè)試劑量對(duì)于一名新患者，在首次使用治療劑量的維樂福之前，應(yīng)先通過(guò)選定的給藥方式給予測(cè)試劑量成人1至（20至50mg鐵）兒童，體重14千克者1ml（20mg鐵），體重14千克者每日劑量減半（）給藥后15分鐘內(nèi)未出現(xiàn)不良反應(yīng)，可給予余下的部分2005年10月17日，維樂福通過(guò)了美國(guó)FDA的批準(zhǔn)：使用時(shí)無(wú)須給與測(cè)試劑量 維樂福 用法安全給藥方案100或200mg30min30

25、min=+100ml25ml75ml=+低風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)是以合理給藥為前提的 維樂福 用法靜脈推注緩慢靜脈注射給藥，100mg，至少推注5分鐘每次注射不應(yīng)超過(guò)200mg在注射后，應(yīng)使患者的手臂處于伸展?fàn)顟B(tài) 維樂福 用法 維樂福 使用方法常用劑量（成年人和老年人）慢性病：早期：每周2-3次，2支/次，后期1支/12周急性失血：2支，QD，根據(jù)Hb水平確定總量單次給藥最大耐受劑量靜脈推注，200 mg鐵，注射時(shí)間至少10分鐘。靜脈輸注，500mg鐵，給藥間隔至少1周維樂?？偫鄯e劑量，相當(dāng)于總?cè)辫F量，決定于患者血紅蛋白水平和體重。 總?cè)辫F量按照下列公式計(jì)算：體重低于35kg：目標(biāo)Hb=130g/L，儲(chǔ)存

26、鐵=15mg/kg體重體重超過(guò)35kg：目標(biāo)Hb=150g/L，儲(chǔ)存鐵=500mg*系數(shù)0.24=0.00340.071000 血紅蛋白鐵含量0.34% 血容量7%體重 1000，毫克至克換算總?cè)辫F量（mg）=體重kg（目標(biāo)Hb實(shí)際Hb）g/L 0.24+儲(chǔ)存鐵mg 維樂福 用量若存在下列情況，則禁忌使用維樂福：除缺鐵以外的原因?qū)е缕鸬呢氀F負(fù)荷過(guò)重或鐵利用障礙已知對(duì)鐵單糖或雙糖復(fù)合物超敏 不宜使用維樂福 ：患者有哮喘、濕疹、或其他特異性過(guò)敏反應(yīng)病史，因患者可能對(duì)過(guò)敏反應(yīng)更加敏感。肝硬化或肝壞死病史或血清轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限的三倍以上。急性或慢性感染，因?yàn)榉俏改c道給予鐵劑可能加劇細(xì)菌或病毒感染。 維樂福 禁忌癥在存在嚴(yán)重肝臟功能紊亂、急性感染、變態(tài)反應(yīng)病史或慢性感染的患者中使用必須小心。如果注射給藥時(shí)速度過(guò)快，可能出現(xiàn)低血壓發(fā)作。如