老年胸科手術(shù)患者麻醉需要注意的某些問(wèn)題課件

1、老年胸科手術(shù)患者麻醉需要注意的某些問(wèn)題中國(guó)老年化社會(huì)帶來(lái)的問(wèn)題之一需要麻醉的老年病人增多我國(guó)老年人所占人口比例越來(lái)越高2011年我國(guó)老年人口的比重達(dá)13.7%2013年我國(guó)60歲以上老年人口突破2億2050年老年人將達(dá)到全國(guó)人口的三分之一麻醉醫(yī)師需要處理的老年病人逐年增多“老”并非手術(shù)、麻醉禁忌“老”意味著臟器功能減退、疾病、溝通障礙，風(fēng)險(xiǎn)增加麻醉科作為醫(yī)療安全的保障性學(xué)科在臨床麻醉方面的工作任務(wù)保障患者安全-無(wú)痛-舒適地度過(guò)圍術(shù)期，促進(jìn)康復(fù)為術(shù)者提供靜息的術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥安靜、無(wú)動(dòng)單肺通氣技術(shù)心肌保護(hù)技術(shù)干凈、少血控制性降壓技術(shù)保溫等調(diào)溫技術(shù)保證了病人安全無(wú)嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、事故、

2、投訴安全安全是根本走向第四階梯舒適是更高要求無(wú)痛是基本需求學(xué)識(shí)、追求，做好每一例麻醉安全麻醉三階梯管理規(guī)范學(xué)科建設(shè)、規(guī)章制度、SOP、應(yīng)急預(yù)案支撐安全麻醉的關(guān)鍵技術(shù)長(zhǎng)期舒適 預(yù)后零賠償病人(含家屬)手術(shù)者自己(含本行專家)三滿意無(wú)痛“老年”的年齡界定仍未定論與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化背景有關(guān)WHO、中國(guó)：60歲以上；某些西方國(guó)家：65歲以上衰老：各器官系統(tǒng)功能儲(chǔ)備進(jìn)行性喪失的過(guò)程，雖是一個(gè)自然規(guī)律，但可以通過(guò)身心鍛煉、個(gè)人努力而推遲衰老的過(guò)程老年人個(gè)體間的生理年齡與實(shí)際年齡有較大的差異評(píng)估對(duì)麻醉的耐受能力而言，生理年齡較實(shí)際年齡更為重要老年人生理改變的特點(diǎn)麻醉需要注意的問(wèn)題絕大多數(shù)老年人在衰老的過(guò)程中，

3、其生理代償功能完全正常但當(dāng)處于創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，因生理儲(chǔ)備功能受限，可呈現(xiàn)代償不能，而發(fā)生問(wèn)題?術(shù)前告知中要強(qiáng)調(diào)“年齡”與手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素綜合因素老年人麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加隨著年齡的增長(zhǎng)臟器的儲(chǔ)備功能降低（心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎、血液)伴隨的各個(gè)系統(tǒng)疾病增加藥物之間的相互作用增加麻醉管理難度增加比較手術(shù)獲益/風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)目的：延長(zhǎng)壽命（具有生活質(zhì)量）醫(yī)患雙方共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)充分風(fēng)險(xiǎn)告知與選擇這例患者能麻醉嗎？患者男、73歲，中醫(yī)師。因痰中帶血1月，可疑肺癌擬在VATS行肺癌根治術(shù)；平素體檢，高血壓病史，間斷服藥；術(shù)前體檢：一般情況可，HR 80bpm，R 20次/分，BP1

4、05/50mmHg。ECG：竇性心律，偶發(fā)房早。肺功能：明顯小氣道病變，殘氣及殘總比正常，彌散功能輕度下降。FEV186,MVV78。心臟超聲無(wú)明顯異常；亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，運(yùn)動(dòng)中ST段壓低0.1mv（外院），復(fù)查活動(dòng)平板試驗(yàn)見(jiàn)后；實(shí)驗(yàn)室檢查（含血脂、血糖）無(wú)明顯異常；腦CT：雙側(cè)大腦半球少許腔隙性缺血灶，老年腦改變?nèi)胧仪闆r意識(shí)：清醒、反應(yīng)良好，無(wú)不適ECG：竇性心律、HR73bpm、SpO2 96%，BP 237/90mmHg吸氧,咪唑安定2mg鎮(zhèn)靜、局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓IBP 276/77mmHg，HR 60bpm， SpO298%手術(shù)？停手術(shù)？弊利術(shù)前評(píng)估以病人為中心！各個(gè)臟器的功

5、能、圍術(shù)期可能發(fā)生的意外情況心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肝腎功能血液、免疫系統(tǒng)心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的緊迫性及對(duì)患者身心狀況的影響癌癥限期手術(shù)取消或等待手術(shù)對(duì)患者心靈的折磨整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的處理能力，患者、家屬在知情后的意愿心肌梗死、心衰腦出血腦梗死風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)！但是非急癥手術(shù)或常規(guī)非允許狀態(tài)如果要做，必須確保成功！如果不能，則停！怎樣保障患者的安全？關(guān)鍵：呼吸、循環(huán)呼 吸循 環(huán)連接實(shí)現(xiàn)呼吸功能的三大要素保持正常的PaO2、PaCO2氣道：是溝通肺泡與外界的通道（口鼻-肺泡）肺泡：是氣體與血液交換的主要場(chǎng)所（與循環(huán)緊扣）呼吸力學(xué)：節(jié)律性呼吸運(yùn)動(dòng)是肺的通氣動(dòng)力，N支配M協(xié)調(diào)呼吸功能障礙應(yīng)從此三方面尋找原因

6、氣道梗阻O2動(dòng)力N支配M協(xié)調(diào)胸壁的完整性彈性、肌力（營(yíng)養(yǎng)等）？or通氣過(guò)程換氣過(guò)程心肺聯(lián)合CO2解除氣道梗阻調(diào)整呼吸/循環(huán)=V/Q排出殘余麻醉藥、肌松藥作用，增強(qiáng)體質(zhì)/營(yíng)養(yǎng)/配合雖然拔管過(guò)程顯現(xiàn)結(jié)果，但從麻醉一開(kāi)始就要考慮術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增老年人呼吸功能改變加氣道：困難氣道 、氣道敏感性 、排痰能力肺泡：彈性下降、肺血管改變，V/Q比失衡，低氧血癥發(fā)生呼吸力學(xué)：化學(xué)感受器敏感性 、肌萎縮 、胸壁僵硬、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性差誤吸氣道梗阻O2動(dòng)力N支配M協(xié)調(diào)胸壁的完整性彈性、肌力（營(yíng)養(yǎng)等）？or通氣過(guò)程換氣過(guò)程心肺聯(lián)合CO2解除氣道梗阻調(diào)整呼吸/循環(huán)=V/Q排出殘余麻醉藥、肌松藥作用，增強(qiáng)體質(zhì)/

7、營(yíng)養(yǎng)/配合雖然拔管過(guò)程顯現(xiàn)結(jié)果，但從麻醉一開(kāi)始就要考慮循環(huán)功能的維護(hù)血管血容量心、胸手術(shù)干擾大相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題血壓是表象目的滿足灌注不僅僅是血壓最重要：心臟-血管-容量三者之間的關(guān)系相平衡心臟（泵功能） 有次序地、協(xié)調(diào)地收縮與舒張是實(shí)現(xiàn)心泵功能的條件正常的心律、心率正常的收縮與舒張正常的心肌自身血供完整性、正常的與血容量相適宜的舒縮狀態(tài)失血、失液：容易發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管通透性：容易忽略、難以糾正的問(wèn)題，重在保護(hù)物質(zhì)基礎(chǔ)；重要性量質(zhì)（短時(shí)間，贏得時(shí)間）老年人循環(huán)功能的改變血管血容量心泵功能下降容易發(fā)生心肌缺血心肌對(duì)敏感性改變心臟（泵功能） 舒張功能下降早于收縮功能下降，代償能力下降心律改變、心率？收縮

8、與舒張改變心肌自身血供改變血管內(nèi)皮細(xì)胞、彈性改變，管腔變窄，對(duì)壓力感受器的敏感性下降，易形成栓塞或破裂隨年齡增加而減少，脫水、貧血發(fā)生率高血液成分改變易形成血栓最重要：心臟-血管-容量三者關(guān)系的平衡老年人調(diào)節(jié)能力下降老年人應(yīng)激時(shí)循環(huán)功能改變與年輕人的差異應(yīng)激時(shí)，機(jī)體所需要的血流量增加年輕人：交感神經(jīng)興奮HR、心肌收縮力心排血量老年人：交感神經(jīng)興奮HR、心肌收縮力-受體介導(dǎo)下心肌血管擴(kuò)張心肌血供增加不如年輕人-受體介導(dǎo)的心肌變時(shí)、變力、血管舒張能力下降心臟、血管的順應(yīng)性下降自主反射功能失調(diào)老年人血流需要量增加時(shí)，主要靠增加前負(fù)荷來(lái)適應(yīng)，易引起心衰循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與認(rèn)識(shí)-需要培訓(xùn)全局綜合判斷能力B

9、P心臟血管完整性、正常的舒縮功能ECG:HR、心律、ST-T變化IBP、SpO2波形容量、容積、心臟關(guān)系-相適宜互為影響血容量物質(zhì)基礎(chǔ)-前負(fù)荷IBP波形、CO、TEECVP、PAWP、TEESVV、PVI(輸液反應(yīng))CVP心泵功能:有力、次序、協(xié)調(diào)舒縮究竟怎樣的前負(fù)荷合適？與基礎(chǔ)疾病、心功能有關(guān)怎樣正確測(cè)量與判斷老年人的血壓隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)已普遍開(kāi)展，是否可以廢除無(wú)創(chuàng)壓？不能！微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)是趨勢(shì)！了解無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)血壓的差別，尤其是在老年患者更為重要避免血壓劇烈波動(dòng)是預(yù)防心腦血管意外的基礎(chǔ)了解有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓的關(guān)系在SBP120mmHg時(shí)兩種方法測(cè)得的結(jié)果相當(dāng)；在高血壓范圍，無(wú)創(chuàng)方法低

10、于直接測(cè)量的結(jié)果，而在低血壓范圍，無(wú)創(chuàng)方法高于直接測(cè)量的結(jié)果。有創(chuàng)動(dòng)脈壓波形形成的機(jī)制動(dòng)脈波形：前向波與反射波的融合老年人動(dòng)脈波形的特點(diǎn)反射波疊加于收縮期，使得收縮壓升高、舒張壓降低反射波疊加于舒張期反射波疊加于收縮期有創(chuàng)動(dòng)脈壓與無(wú)創(chuàng)血壓數(shù)值差異平均動(dòng)脈壓相似超射使ISBP假性高，但I(xiàn)BP與NIBP的MAP相近有創(chuàng)動(dòng)脈超射波形有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)血壓的MAP相近老年人肝、腎功能的改變肝退行性變、肝細(xì)胞數(shù)量減少，代謝降低，使多種藥物（包括麻醉藥）的生物轉(zhuǎn)化和清除率減慢，加上腎功能下降（腎組織萎縮,腎單位減少）作用時(shí)間延長(zhǎng)肝臟合成凝血因子減少可增加術(shù)野滲血合成蛋白質(zhì)的能力降低使藥物與蛋白的結(jié)合作用下降，更多

11、以游離形式進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎臟產(chǎn)生和釋放促紅細(xì)胞生成素能力降低，潛在貧血的幾率增加與麻醉相關(guān)的老年人神經(jīng)系統(tǒng)改變的特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)退行性變、大腦皮質(zhì)萎縮，受體數(shù)量減少，神經(jīng)遞質(zhì)合成降低，神經(jīng)突觸傳遞減慢，故神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能衰退對(duì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物敏感性升高蘇醒延遲、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性及阻滯腎上腺素能興奮藥物敏感性降低體位性低血壓體溫調(diào)節(jié)中樞的功能下降低體溫與老年人麻醉相關(guān)的血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)改變的特點(diǎn)血液系統(tǒng)改變：造血能力下降（貧血、免疫力下降或自身免疫性疾病、過(guò)敏增加）內(nèi)分泌系統(tǒng)改變：甲狀腺功能下降、骨質(zhì)疏松、糖尿?。ùx病是與年齡相關(guān)的主要疾病之一）水電酸堿調(diào)節(jié)能力下降術(shù)

12、前檢查、評(píng)估、圍術(shù)期監(jiān)測(cè)下人工干預(yù)與疾病和藥物治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素隨年齡的增加，最多見(jiàn)的是心血管、呼吸系統(tǒng)和代謝性疾病70歲：50%有一種慢性疾?。ㄆ渲?0%1種以上）冠心病&高血壓或高血壓和糖尿病或心血管和腎臟疾病最多使用的藥是心血管藥，ACE抑制藥、他汀類、抗心律失常藥；作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥：巴比妥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥；中草藥：人參、銀杏等了解對(duì)于藥物的依賴及依從性注意疾病與麻醉方法、麻醉用藥之間的相互關(guān)系、禁忌證老年人常用的藥物與麻醉的關(guān)系抗膽堿能藥：阻斷中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制迷走神經(jīng)沖動(dòng)，抑制胃腸道、尿道和肺的非自主運(yùn)動(dòng)?？鼓憠A能藥物的適應(yīng)證包括：胃腸、尿道和呼吸異常、心動(dòng)過(guò)緩

13、、失眠、頭暈、尿失禁。所有這些情況在老年人是非常普遍存在的。抗膽堿能藥物的副作用還包括認(rèn)知功能下降、內(nèi)穩(wěn)態(tài)受損、譫妄老年人常用的藥物與麻醉的關(guān)系鎮(zhèn)靜和精神類藥物：常被用來(lái)治療失眠和焦慮。術(shù)前用增加跌倒、記憶紊亂、混淆和嗜睡對(duì)譫妄、焦慮、混淆、攻擊、和激動(dòng)，應(yīng)用最多的精神安定藥為氟哌啶醇和氟奮乃靜，利哌立酮和奧氮平是應(yīng)用第二多的精神類藥，均有劑量依賴性毒性反應(yīng)，主要的副作用有運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙、帕金森癥、肌張力失調(diào)、靜坐不能，另有自主神經(jīng)系統(tǒng)的副作用包括體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、Q-T間期延長(zhǎng)、尿潴留等，應(yīng)用中須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)重在預(yù)防：維持穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)、充分的氧供、良好的鎮(zhèn)痛、安靜的環(huán)境非甾體類抗

14、炎藥物（NSAIDs）在老年人的副作用至少是年輕人的2倍，尤與多種藥物合用抗高血壓藥物，如呋塞米或ACE抑制藥，可加劇其副作用COX2抑制藥對(duì)胃腸可能更安全，但是對(duì)于既往胃腸道疾病的患者仍存在風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)存在對(duì)入室后嚴(yán)重高血壓患者實(shí)施麻醉嗎？到底有無(wú)明確的禁忌手術(shù)的血壓標(biāo)準(zhǔn)？是放棄？不做，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)做，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)血壓多高需要暫停手術(shù)？在無(wú)心血管疾病或高血壓靶器官損害的情況下（如左心室肥大，腎功能不全），1期高血壓（收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg。被研究的患者隨機(jī)分為兩組，一組經(jīng)鼻滴入硝苯地平后進(jìn)行手術(shù)，另外一組推遲手術(shù)進(jìn)一步用藥物控制高血壓。兩組并沒(méi)有顯示出臨床結(jié)局的不同。前提

15、：這些患者以往病史中都不存在心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腎衰竭、妊娠高血壓和左心室肥厚，以及冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、主動(dòng)脈狹窄、術(shù)前心律失常、傳導(dǎo)阻滯或腦卒中史。既往患者：入室HR100bpm，BP 195/110mmHg內(nèi)科夾雜癥：高血壓、高尿酸血癥、頸動(dòng)脈硬斑塊、腎結(jié)石本例患者的特點(diǎn)高血壓病史存在，未正規(guī)治療（或自認(rèn)為控制良好），平時(shí)血壓140-150/90mmHg，舒張壓接近正常無(wú)心絞痛、糖尿病、高血糖等風(fēng)險(xiǎn)因素呼吸功能基本正常，平素活動(dòng)正常除了高血壓以外，無(wú)腦血管意外的癥狀及高危因素手術(shù)愿望急迫心臟能否耐受手術(shù)、麻醉？心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)高低？是否可控？對(duì)于腦血管意外的考量對(duì)于腦血管意外后患者

16、的手術(shù)問(wèn)題：一般而言腦出血3個(gè)月、腦梗死1個(gè)月內(nèi)不考慮擇期手術(shù)。超過(guò)此期限需要手術(shù)時(shí)，要評(píng)估其再出血、再梗死的風(fēng)險(xiǎn)是否依然存在？建議神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診以明確其診斷及后期的處理圍術(shù)期特別要強(qiáng)調(diào)血壓的控制，避免血壓的劇烈波動(dòng)對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)75%且有癥狀的患者，應(yīng)慎重考慮手術(shù)或介入治療這樣的活動(dòng)平板試驗(yàn)有意義嗎？運(yùn)動(dòng)時(shí)間：16秒最高心率：158bpmBP 217/98mmHg(前145/90)室早61次，部分呈二聯(lián)律運(yùn)動(dòng)負(fù)荷：極量是指心率達(dá)到生理極限的負(fù)荷量。極量HR=220-年齡亞極量=極量HR*85%-90%時(shí)間：8-12min完成，保持1-2min;運(yùn)動(dòng)后至少觀察6min可疑冠心病的圍術(shù)期處

17、理無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈CT檢查陰性肯定排除陽(yáng)性有無(wú)癥狀？考慮與心臟同期手術(shù)才造影有明顯癥狀才考慮于非心臟手術(shù)前PCI明顯癥狀：不穩(wěn)定性心絞痛、心衰、嚴(yán)重心律失常、合并瓣膜疾病如果放置支架是停藥？還是繼續(xù)服藥？停藥潛在災(zāi)難性冠狀動(dòng)脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)服藥對(duì)可疑冠心病建議存在出血的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)癥狀(活動(dòng)下)有癥狀心臟病人非心臟麻醉處理冠脈造影裸支架雙重抗血小板治療1月術(shù)前停藥：波力維7天，阿司匹林可不停舉例患者的有創(chuàng)壓與無(wú)創(chuàng)壓入室后HR73bpm，偶發(fā)房早/室早；BP 237/90mmHgIBP 276/77mmHg麻醉誘導(dǎo)后無(wú)創(chuàng)壓148/52mmHg有創(chuàng)壓134/58mmHgHR 47bpm咪唑安定鎮(zhèn)靜下老年人丙

18、泊酚TCI的麻醉實(shí)施麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌肉松弛藥圍麻醉期循環(huán)管理的目標(biāo)：求穩(wěn)！避免血壓劇烈波動(dòng)先鎮(zhèn)靜，消除緊張所致的血壓增高使得血壓逐漸下降然后再開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)維持蘇醒中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)的神經(jīng)肌肉接頭呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)血液系統(tǒng)等等血壓下降呼吸抑制心肌抑制、血管擴(kuò)張組胺釋放、過(guò)敏表現(xiàn)副反應(yīng)TCI使靜脈麻醉的控制變得簡(jiǎn)單易行以藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)以血漿或效應(yīng)室藥物濃度為指標(biāo)由計(jì)算機(jī)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)模型自動(dòng)計(jì)算并控制藥物輸注速度，達(dá)到所需要的麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的技術(shù)TCI較靜脈推注血液動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定心臟-血管-血容量補(bǔ)充血容量，稍稍縮血管，增強(qiáng)心肌收縮力TCI指南單純丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)血漿靶濃度一般設(shè)定為 4 - 6 g/ml復(fù)合用藥誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚血漿靶濃度可設(shè)定為 3 - 3.5 g/ml待病人意識(shí)消失后丙泊酚血漿靶濃度降至2.5 - 3.5 g/ml與芬太尼合用，老年人容易血壓下降實(shí)際臨床用TCI靶濃度因聯(lián)合用藥，可以降低給藥濃度，尤其是現(xiàn)在聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定BIS或其他麻醉深度監(jiān)測(cè)更加合理用藥BIS 40-60避免淺麻醉造成術(shù)中知曉、對(duì)術(shù)后心理造成傷害避免深麻醉造成不必要的過(guò)多用藥與危