胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)課件

1、胸外科手術(shù)后并發(fā)癥的重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防和治療胸外科手術(shù)后并發(fā)癥的意義 胸外科主要包括肺(氣管)、食管及縱隔等手術(shù)。一般手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。其特點(diǎn)是，開(kāi)胸本身會(huì)使胸腔負(fù)壓消失，對(duì)患者心臟和肺的生理功能造成明顯擾亂，再加之胸腔內(nèi)的手術(shù)操作帶來(lái)的解剖和生理的創(chuàng)傷，最終會(huì)使心、肺功能顯著下降，嚴(yán)重者可危及患者生命。重癥監(jiān)護(hù)能及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)正確的處置，使各項(xiàng)異常指標(biāo)迅速恢復(fù)到正常范圍，保證各臟器功能逐步恢復(fù)。從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生或減低并發(fā)癥發(fā)生后的死亡率，使患者平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期的危險(xiǎn)階段。胸外科手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的內(nèi)容與實(shí)施原則呼吸及心血管系統(tǒng)須重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的功能變

2、化，特別是機(jī)體內(nèi)環(huán)境如腎臟功能、水電解質(zhì)尤其是酸堿平衡。胸腔閉式引流是開(kāi)胸手術(shù)后必不可少的治療措施，處理不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥，故成為一個(gè)重要的特殊監(jiān)測(cè)內(nèi)容。ICU是醫(yī)院內(nèi)各種感染的多發(fā)單元，一旦發(fā)生又往往系耐藥菌株產(chǎn)生的細(xì)菌感染或二重感染，如何防治感染擴(kuò)散或加重，也成為重要監(jiān)測(cè)內(nèi)容。維持足夠均衡營(yíng)養(yǎng)，有助于患者平穩(wěn)渡過(guò)術(shù)后的危重期并減少某些并發(fā)癥的發(fā)生或降低已發(fā)生并發(fā)癥患者的死亡率，也多在ICU完成或啟動(dòng)。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)與呼吸道管理及肺部并發(fā)癥的處理與預(yù)防手術(shù)后早期呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)手術(shù)后早期系指手術(shù)結(jié)束患者回到ICU后的最初8小時(shí)時(shí)段內(nèi)。術(shù)后早期呼吸監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容是密切觀察患者呼吸功能的變化,及時(shí)

3、排除缺氧原因,正確合理地進(jìn)行氧治療,是減少和防止并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。呼吸頻率和深度是最基本的指標(biāo),在呼吸功能發(fā)生異常時(shí)通常最早發(fā)生改變。血氧飽和度(SaO2)能反映呼吸功能狀況，但不能反映體內(nèi)CO2代謝狀況，有一定的局限性。血?dú)夥治鍪呛粑δ艿目煽勘O(jiān)測(cè)，特別對(duì)依賴(lài)機(jī)械通氣患者更是必不可少的監(jiān)測(cè)手段。當(dāng)發(fā)生呼吸功能或氧代謝改變時(shí)，患者其他器官系統(tǒng)功能也會(huì)隨之發(fā)生改變，如血壓、心率、心律、意識(shí)及尿量等同樣會(huì)有所改變。因此，在判斷患者呼吸功能變化時(shí)，還必須結(jié)合其他器官系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。手術(shù)后早期急性通氣功能障礙的重癥監(jiān)護(hù)急性通氣功能障礙的表現(xiàn)呼吸頻率增快、表淺，這是低氧血癥最早出現(xiàn)的呼吸方式

4、改變，且與缺氧程度呈正比；低氧血癥可使心率加快或伴心律失常，輕度血壓增高；若未及時(shí)處理，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓降低、心率變緩甚至心跳驟停；鼻翼扇動(dòng)，口唇甲床青紫，四肢濕冷甚至大汗淋漓，煩躁，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)淡漠神志恍惚，甚至發(fā)生“二氧化碳麻醉”；若為上呼吸道梗阻所致，可見(jiàn)患者呼吸困難并且出現(xiàn)“三凹征”；若因呼吸膜面積減少或其厚度增加所致，則有呼吸音降低或消失，還可以肺部水泡音、哮鳴音；SpO290%，血?dú)夥治鯬aO280mmHg, 甚至60mmHg,PaCO245mmHg,甚至60mmHg。胸外科手術(shù)后急性通氣功能障礙的處理與預(yù)防（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性通氣功能障礙,準(zhǔn)確地找出引發(fā)原因,有針對(duì)性地采用正確的

5、治療手段.手術(shù)后肺不張是引起肺內(nèi)分流增加,導(dǎo)致通氣功能障礙的最常見(jiàn)原因之一。這種低氧血癥單純僅靠吸氧是很難糾正的，術(shù)后早期應(yīng)讓患者變換體位，取坐位或半坐位，特別是讓患者咳嗽和深呼吸，盡早使肺復(fù)張；嚴(yán)格掌握拔除氣管插管指征，拔除后應(yīng)充分供氧；保持呼吸道通暢 1）舌根后墜的處理：伸展頸部，托起患者下頜，使下頜骨向前向上移位，或經(jīng)口安置口咽通氣道；胸外科手術(shù)后急性通氣功能障礙的處理與預(yù)防（2） 2）喉頭水腫的處理：停止鼻導(dǎo)管給氧而改用面罩給氧，咽喉部用含利多卡因和腎上腺素噴霧，地塞米松20mg或氫化可的松200mg靜脈注射。經(jīng)上述處理無(wú)效則應(yīng)該立即再次氣管插管。 3）協(xié)助患者咳嗽排出呼吸道內(nèi)分泌物，

6、對(duì)手術(shù)中分泌物或血液溢入氣道內(nèi)較多及衰弱的患者可以適當(dāng)延遲拔除氣管插管，以方便吸出呼吸道分泌物。 對(duì)于呼吸道通暢的患者，由于引起術(shù)后早期低氧血癥的直接原因是V/Q降低及肺內(nèi)分流量增加，對(duì)這類(lèi)患者的治療主要是充分供氧，頑固性低氧血癥及合并高碳酸血癥則應(yīng)采用機(jī)械通氣治療；保持胸腔引流管通暢 術(shù)后早期往往有較多的血或氣需要排出，若引流不暢，勢(shì)必造成肺被壓縮，使呼吸膜面積減少，引起急性通氣功能障礙。胸外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥的重癥監(jiān)護(hù)胸外科手術(shù)后常見(jiàn)肺部并發(fā)癥的種類(lèi)肺部感染(PTPI);呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP);呼吸膜面積減少或厚度增加;哮喘;急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS);呼吸衰竭

7、(RF);全肺切除術(shù)后綜合征;誤吸綜合征;肺大皰破裂。胸外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的處理與預(yù)防（1）手術(shù)后保持呼吸道通暢是首要任務(wù) 痰液潴留是胸外科術(shù)后所有肺部并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)和核心。清除痰液是預(yù)防和治療術(shù)后肺部并發(fā)癥的共同措施。排痰以患者自行咳嗽排出為首選。首先是鼓勵(lì)、協(xié)助并刺激患者咳嗽，提供足夠能量，鎮(zhèn)痛，藥物稀釋化痰等。 在此類(lèi)藥物中，沐舒坦（鹽酸氨溴索）有很重要的作用： （1）作用于氣管分泌細(xì)胞，調(diào)節(jié)粘液性及漿液性分泌，使?jié){液分泌增加，痰液變稀薄，粘稠度降低，易于咳出； （2）可使痰液粘性和彈性正?；?，痰液的黏著作用和病原菌粘附作用均降低，增加溶膠層的深度，因而恢復(fù)纖毛的活動(dòng)空間及物理支持，纖

8、毛的擺動(dòng)頻率及強(qiáng)度均增加，運(yùn)輸痰液能力增強(qiáng)； （3）刺激肺泡型細(xì)胞合成及分泌表面活性物質(zhì)且能分布于整個(gè)無(wú)纖毛區(qū)和纖毛區(qū)，改善氣道粘膜纖毛區(qū)特別是無(wú)纖毛區(qū)痰液的輸送； （4）表面活性物質(zhì)可降低肺泡表面張力，恢復(fù)和維持肺泡的穩(wěn)定，其廓清作用深入肺泡，從而預(yù)防和治療肺泡性肺不張； （5）可促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅細(xì)菌，增加抗生素在氣道內(nèi)痰液中的濃度，增強(qiáng)其殺菌能力； （6）可松弛平滑肌，增強(qiáng)支氣管解痙劑效果，降低氣壓阻力，減少呼吸作功。胸外科術(shù)后肺部并發(fā)癥的處理與預(yù)防（2） 對(duì)自行咳痰困難的患者必須及時(shí)采取有效措施，可先使用鼻導(dǎo)管吸痰，但往往難于奏效，并且對(duì)食管癌手術(shù)行頸部吻合及胸頂部吻合患者不宜使用

9、，否則若鼻導(dǎo)管誤入食管可能損傷甚至穿破吻合口，此時(shí)纖維支氣管鏡吸痰是行之有效的方法。 咳痰無(wú)力的患者宜早作氣管切開(kāi)，至遲應(yīng)在嚴(yán)重缺氧前施行?？刂芕AP ICU內(nèi)控制VAP發(fā)生的4個(gè)主要因素是:患者、設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員和操作方法，因此阻斷工作顯得非常重要，此外，VAP的發(fā)生率與機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間成正比，因此盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間也是減少VAP發(fā)生的根本措施?？股氐膽?yīng)用及早發(fā)現(xiàn)并治療ALI/ARDS防止肺水腫的發(fā)生，必須嚴(yán)格控制液體輸注的量和速度。肺大皰破裂的處理： （1）診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即實(shí)施有效的胸腔閉式引流； （2）引流必須保證通暢與切實(shí)可靠。負(fù)壓吸引宜?。?（3）經(jīng)有效的胸腔閉式引流仍持續(xù)有

10、氣體排出，說(shuō)明肺大皰破口不能自行閉合；或引流過(guò)程中肺始終不能復(fù)張且低氧血癥無(wú)法糾正，則需開(kāi)胸手術(shù)。胸腔閉式引流術(shù)注意事項(xiàng)水封瓶與床面高低至少相距60cm，玻璃管沒(méi)入水中不宜太淺。經(jīng)常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動(dòng)，擠壓胸腔引流管保持通暢。全肺切除術(shù)后閉式引流應(yīng)該調(diào)節(jié)水柱波動(dòng)在5cm上下。如引流管氣泡排出不斷，可能是手術(shù)本身所致或是引流裝置有漏氣存在，應(yīng)予糾正。準(zhǔn)確記錄胸液引流量和顏色變化。拔除胸腔引流管指征手術(shù)側(cè)呼吸音良好，胸片示肺擴(kuò)張滿(mǎn)意，無(wú)積液和積氣。肺切除術(shù)后雖有少量漏氣，在夾閉胸管24h后呼吸音同前；胸片見(jiàn)肺擴(kuò)張程度與夾管前相同時(shí)，則可以拔管，但拔管后應(yīng)避免劇烈咳嗽，并嚴(yán)密觀察。全肺切除

11、后視引流液多少?zèng)Q定是否拔管。術(shù)中污染嚴(yán)重，則胸腔引流時(shí)間應(yīng)相對(duì)延長(zhǎng)。術(shù)后體位先取平臥位，待清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)時(shí)再取半臥位（氣管手術(shù)除外）。臥床期間應(yīng)在床上活動(dòng)，經(jīng)常改變體位。一側(cè)全肺切除的病人，術(shù)后24小時(shí)以后應(yīng)定期使病人向術(shù)側(cè)臥位，以利早期縱隔向術(shù)側(cè)移位，并應(yīng)絕對(duì)臥床1周，高齡患者應(yīng)該延長(zhǎng)臥床時(shí)間。術(shù)后飲食營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液所有病人手術(shù)當(dāng)天均應(yīng)禁食，肺和縱隔手術(shù)病人第二天可隨意進(jìn)食。 補(bǔ)液：10001500ml，以后可減至500ml食管和賁門(mén)手術(shù)病人至少禁食35天；懷疑或證實(shí)有吻合口瘺時(shí)，應(yīng)繼續(xù)禁食。 靜脈補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充維生素、復(fù)方氨基酸、脂肪乳。必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白。靜脈輸液不

12、能長(zhǎng)期進(jìn)行而病人不能進(jìn)食者，可考慮空腸造瘺術(shù)以補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后胸腔出血及其處理術(shù)后第一天胸液滲出500ml左右屬正常范圍若血性胸液較多，應(yīng)保持胸管通暢，并計(jì)算每小時(shí)胸液引流量，嚴(yán)密觀察血壓和脈搏的變化給予纖維蛋白原、止血藥和鈣劑病人癥狀、體征與失血速度、總量密切相關(guān)！剖胸止血術(shù)后胸腔出血及其處理剖胸止血的指征：血性胸液每小時(shí)超過(guò)200ml，連續(xù)觀察3h無(wú)減少趨勢(shì)持續(xù)脈博加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)嘟咏已杆倌?。?duì)再次剖胸止血要積極果斷！心律失常50歲以上病人剖胸術(shù)后急性心律失常發(fā)生率高達(dá)

13、20，70歲以上高達(dá)40竇性心動(dòng)過(guò)速是術(shù)后最常見(jiàn)的心律問(wèn)題。病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量最常見(jiàn)的真正的心律失常是房顫和房撲，治療首選西地蘭。室性心律失常以室早多見(jiàn)，治療首選利多卡因。心力衰竭心功能減退和液體超負(fù)荷是最常見(jiàn)的原因臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，PaO2降低但PaCO2正常，胸片顯示肺有彌漫性充血和肺動(dòng)脈楔壓升高治療：強(qiáng)心、利尿，應(yīng)用硝普納類(lèi)擴(kuò)血管藥，嚴(yán)格限制液體入量，有時(shí)需輔助呼吸 臨床上不明顯的心力衰竭是常見(jiàn)的，要引起重視！食管胃吻合口瘺食管胃吻合口瘺的發(fā)生率由于造成吻合口瘺的原因眾多，使得食管胃吻合口瘺成為食管胃吻合術(shù)難以杜絕的并發(fā)癥各種預(yù)防措施旨在降低吻合口瘺的發(fā)生率食管

14、胃吻合口瘺的發(fā)生率與吻合口部位密切相關(guān)頸部吻合口瘺發(fā)生率10%左右，胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率5%左右，腹腔內(nèi)胃腸吻合口瘺發(fā)生率1%左右食管胃吻合口瘺的病理生理及危害吻合口瘺是一個(gè)十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其病理生理過(guò)程對(duì)機(jī)體全身及局部均構(gòu)成嚴(yán)重危害對(duì)全身的影響：吻合口瘺-污染感染-引流不暢/巨大的吸收面積（臟、壁層胸膜、肺組織、縱隔）-嚴(yán)重全身炎癥反映-重癥膿毒血癥-重癥膿毒性休克/多臟器功能不全-多臟器衰竭-死亡吻合口瘺-污染感染-營(yíng)養(yǎng)不良-衰竭死亡對(duì)局部的影響：吻合口瘺-污染感染-引流不暢-嚴(yán)重的局部感染-腐蝕侵蝕大血管-致命性大出血-死亡吻合口瘺-污染感染-慢性膿胸/臨近臟器瘺-胸廓功能不全/相應(yīng)臟器

15、功能障礙上述病理生理過(guò)程不難解釋為什么胸內(nèi)吻合口瘺對(duì)機(jī)體的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于胸外吻合口瘺死亡率25-50%，吻合口狹窄率30%食管胃吻合口瘺的發(fā)生診斷根據(jù)吻合口瘺發(fā)生的診斷與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系可以分為極早期吻合口瘺：發(fā)生于術(shù)后0-3天，多為吻合口密閉性差，留有自然縫隙或縫線(xiàn)切割撕裂而未能發(fā)現(xiàn),一旦漏的出現(xiàn)，吻合口組織在胃液蛋白酶的刺激消化作用下，必然形成病理性瘺，且難以自愈早期吻合口瘺：發(fā)生于術(shù)后4-10天，吻合口組織閉合強(qiáng)度差，在各種干擾因素的影響下，導(dǎo)致愈合過(guò)程中吻合口破裂哆開(kāi)，形成吻合口瘺晚期吻合口瘺：發(fā)生于術(shù)后10天以上，往往是由于吻合口組織愈合能力差，在外力和各種原因的干擾下發(fā)生哆裂食管胃吻合口瘺的發(fā)現(xiàn)診斷根據(jù)吻合口瘺發(fā)生與發(fā)現(xiàn)診斷的時(shí)間關(guān)系可以分為吻合口瘺的早期：診斷于發(fā)生后1-2天，往往提示局部污染-感染嚴(yán)重且易播散，全身急性炎癥反映較重，但此時(shí)吻合口局部組織炎癥反映較輕，有手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)吻合口瘺的晚期：診斷于發(fā)生后3天以上，往往提示局部污染-感染趨于局