前置胎盤(pán)的處理

1、正常分娩的護(hù)理定義：妊娠滿28周及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出的過(guò)程 稱為正常分娩。妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱為早產(chǎn)；妊 娠滿37周至不滿42足周間分娩稱為足月產(chǎn)；妊娠滿42周及其 后分娩稱為過(guò)期產(chǎn)。一、影響分娩的因素（一）產(chǎn)力：子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力。（二）產(chǎn)道：骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道。（三）胎兒：胎兒的大小、胎位、胎兒畸形。（四）產(chǎn)婦的精神心理因素。二、枕先露分娩機(jī)制分娩機(jī)制是指胎兒先露部通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，為了適應(yīng)產(chǎn)道的形狀與大 小被動(dòng)的進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小經(jīng)線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò) 程。臨床上枕先露占95.7%-97.7%又以枕左前位最為多見(jiàn)。一般 包括以下幾種動(dòng)作：銜

2、接2.下降3.俯屈4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)5.仰伸6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)7. 胎體娩出。三、臨產(chǎn)與產(chǎn)程分期（一）先兆臨產(chǎn)：1.輕松感或胎兒下降感2.假宮縮3.見(jiàn)紅（是 即將臨產(chǎn)的可靠征象）（二）臨產(chǎn)：是指出現(xiàn)規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，宮縮持續(xù) 30秒或以上，間隔5-6分鐘，同時(shí)伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮 頸口擴(kuò)張和胎先露部下降。規(guī)律宮縮是臨產(chǎn)開(kāi)始的重要標(biāo)志。（三）產(chǎn)程分期：分娩全過(guò)程是從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至胎兒、胎 盤(pán)娩出為止，簡(jiǎn)稱總產(chǎn)程。總產(chǎn)程時(shí)間最長(zhǎng)不能超過(guò)24小時(shí)， 最短不能少于3小時(shí)；根據(jù)不同階段特點(diǎn)分為3個(gè)產(chǎn)程。第一產(chǎn)程又稱宮頸擴(kuò)張期是從規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口開(kāi)全為止 初產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張較慢約需11-12小時(shí) 經(jīng)

3、產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張較快 約需6-8小時(shí)。第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開(kāi)全到胎兒娩出的過(guò)程。初 產(chǎn)婦約需1-2小時(shí)，不超兩小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘即可完成一般不 超過(guò)1小時(shí)。第三產(chǎn)程又稱胎盤(pán)娩出期。從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出需5-15分 鐘，不超過(guò)30分鐘。四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（一）臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：從產(chǎn)程開(kāi)始伴有規(guī)律的子宮收縮隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持 續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度不斷增加。宮口擴(kuò)張：是規(guī)律宮縮的結(jié)果，隨著宮縮的不斷增強(qiáng)，宮頸管 逐漸的縮短直至消失，一般影響宮口擴(kuò)張的因素鑒于宮縮乏力、 骨產(chǎn)道異常、胎位異常、頭盆不稱等原因。胎頭下降：胎頭下降程度是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要觀 察指標(biāo)。胎膜破裂：當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓

4、力達(dá)到一定程度時(shí)胎膜自然破裂，破膜多發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí)。（二）護(hù)理措施一般護(hù)理（1）觀察生命體征：測(cè)體溫、脈搏、呼吸每日2次，產(chǎn)程中每 隔4-6小時(shí)測(cè)量血壓1次（2）活動(dòng)和休息：若產(chǎn)婦宮縮不強(qiáng)，胎膜未破鼓勵(lì)在病房?jī)?nèi)適 當(dāng)活動(dòng)加速產(chǎn)程進(jìn)展，若胎膜已破，應(yīng)囑產(chǎn)婦臥床休息抬高臀部 并左側(cè)臥位防止臍帶脫垂。若初產(chǎn)婦宮口近全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)至 4cm時(shí)，應(yīng)進(jìn)產(chǎn)房準(zhǔn)備接生。（3）補(bǔ)充液體和熱量：鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多餐進(jìn)食高熱量易消化的 流食或半流食，對(duì)于產(chǎn)程較長(zhǎng)進(jìn)食少的產(chǎn)婦，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈 補(bǔ)液，防止發(fā)生虛脫和衰竭。（4）清潔與舒適：保持會(huì)陰部的清潔干燥以增進(jìn)舒適預(yù)防感染。（5）排尿和排便：應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2-4小

5、時(shí)排尿1次，排尿困難 時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)。為加速產(chǎn)程可行灌腸，灌腸禁忌證：胎膜早破、 陰道流血、頭盆不稱、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、嚴(yán)重心臟病、高 血壓者禁忌灌腸。觀察產(chǎn)程（1）子宮收縮:用觸診法和胎兒監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一般每隔1-2 小時(shí)觀察一次，連續(xù)觀察3次宮縮予以記錄。（2）胎心監(jiān)測(cè)：用胎心聽(tīng)診器或多普勒儀于宮縮間歇期聽(tīng)胎心。潛伏期每隔1-2小時(shí)聽(tīng)一次，活躍期每隔15-30分鐘聽(tīng)1次，每 次聽(tīng)1分鐘，注意胎心的頻率、節(jié)律和心音強(qiáng)弱。若胎心率超過(guò) 160次/分或少于110次/分提示胎兒可能宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即給產(chǎn) 婦吸氧，左側(cè)臥位并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。（3）宮口擴(kuò)張及抬頭下降：經(jīng)肛門(mén)檢查或陰道檢查可判斷宮口

6、 擴(kuò)張及胎頭下降情況。1）肛門(mén)檢查應(yīng)適時(shí)在宮縮時(shí)進(jìn)行，次數(shù) 不宜太多，一般在臨產(chǎn)初期每隔4小時(shí)肛查一次。2）陰道檢查 當(dāng)在肛查不清時(shí)，沖洗消毒外陰導(dǎo)尿后進(jìn)行，陰查能直接觸及胎 頭齒狀縫和囟門(mén)，判斷胎方位、胎頭有無(wú)水腫顱骨重疊程度、宮 口擴(kuò)張及胎先露下降程度、是否破膜、有無(wú)臍帶先露或臍帶脫垂 等，并能全面了解骨盆內(nèi)部情況。每次肛查或陰查及聽(tīng)取胎心后 均應(yīng)做好詳細(xì)記錄。（4）胎膜破裂：胎膜多在宮口近全時(shí)自然破裂，前羊水流出， 一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽(tīng)取胎心，同時(shí)注意觀察羊水性狀、顏色、 液量并記錄破膜時(shí)間。若胎頭未入盆，應(yīng)臥床休息抬高臀部左側(cè) 臥位防止臍帶脫垂。（三）健康指導(dǎo)及心理護(hù)理鼓勵(lì)產(chǎn)婦說(shuō)出對(duì)

7、疼痛胡感受幫助其采取有效的應(yīng)對(duì)措施緩 解疼痛。如指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸，用手掌壓迫腰骶部能減輕腰骶部的 不適感宮縮間歇期指導(dǎo)產(chǎn)婦全身放松，第一產(chǎn)程鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活 動(dòng)采取舒適體位，也可通過(guò)音樂(lè)、談話等方法轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力。五、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（一）臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮加強(qiáng)：宮口開(kāi)全后宮縮緊而頻，胎膜多已自然破裂， 若未破膜應(yīng)行人工破膜。產(chǎn)婦屏氣：當(dāng)胎頭下降至盆底并壓迫直腸時(shí)，產(chǎn)婦出現(xiàn)排便感， 不由自主運(yùn)用腹壓向下屏氣。胎頭撥露：當(dāng)胎頭下降至骨盆出口時(shí)會(huì)陰逐漸膨隆、變薄，胎 頭于宮縮時(shí)露出陰道口，間歇期又縮回陰道內(nèi)這種現(xiàn)象稱為撥露。胎頭著冠：隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭露出的部分逐漸增多，直至雙 頂徑越過(guò)骨盆出口

8、，宮縮間歇期胎頭不再回縮陰道內(nèi)稱為著冠。胎兒娩出：產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)展，胎頭枕骨從恥骨聯(lián)合下露出后開(kāi)始 仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，接著前肩、后肩胎體相繼娩出，并伴后羊 水流出，子宮迅速縮小，宮底降至臍平。（二）護(hù)理措施密切觀察產(chǎn)程及監(jiān)測(cè)胎心：密切觀察產(chǎn)力及胎先露下降情況， 監(jiān)測(cè)胎兒有無(wú)急性缺氧，每隔5-10分鐘聽(tīng)胎心一次。接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)4cm且宮縮有力時(shí) 送入產(chǎn)房上產(chǎn)床。指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力：宮口開(kāi)全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力增加腹壓 促使產(chǎn)程加快，減少產(chǎn)婦的體力消耗，爭(zhēng)取盡快結(jié)束分娩。接產(chǎn)：觀察胎頭撥露情況評(píng)估會(huì)陰條件，洗手沖洗消毒會(huì)陰準(zhǔn) 備接產(chǎn)1）保護(hù)會(huì)陰2）協(xié)助胎頭仰伸3）擠出胎兒口鼻內(nèi)

9、的粘 液和羊水4）協(xié)助胎頭復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)5）胎肩娩出6）娩出胎體 及下肢7）臍帶的處理。（三）健康指導(dǎo)及心理護(hù)理第二產(chǎn)程時(shí)間雖短，但產(chǎn)婦胡恐懼、急躁情緒比第一產(chǎn)程加 劇，助產(chǎn)士應(yīng)陪伴在旁，給于安慰指導(dǎo)正確屏氣用力緩解消除產(chǎn) 婦的緊張情緒，出汗多時(shí)應(yīng)用毛巾及時(shí)擦拭，宮縮間歇期時(shí)協(xié)助 飲水。六、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理（一）臨床表現(xiàn)胎盤(pán)剝離征象：1）子宮再次收縮，子宮體變硬呈球形，胎盤(pán) 剝離后將至子宮下段，宮體被推向上，宮底升高達(dá)臍上；2）陰 道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)；3）陰道少量流血；4）用手掌尺 側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶 不再回縮。胎盤(pán)剝離及娩出方式：1）胎面娩出2）母面娩出。陰道流血：由于胎盤(pán)剝離引起陰道流血，正常分娩出血量多數(shù) 不超過(guò)300ml。（二）護(hù)理措施新生兒的護(hù)理：1）清理呼吸道2）apgar評(píng)分3）處理臍帶 4）一般護(hù)理協(xié)助胎盤(pán)娩出檢