醫(yī)學(xué)專題心絞痛和急性心梗

1、心絞痛和急性心梗的診斷與治療滄州市人民醫(yī)院 急診科提長(zhǎng)斌12021/7/20 星期二冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。依據(jù)發(fā)病機(jī)制及治療方案的不同可分為： 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死22021/7/20 星期二泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開(kāi)始 從30歲開(kāi)始 從40歲開(kāi)始 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, A

2、m J Card, 199832021/7/20 星期二動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病42021/7/20 星期二外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜52021/7/20 星期二穩(wěn)定型心絞痛即典型的勞力性心絞痛，其冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化板塊，造成管腔的固定狹窄，在勞力負(fù)荷

3、增加時(shí)，因心肌耗氧增加誘發(fā)心肌缺血而致心絞痛。62021/7/20 星期二穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜72021/7/20 星期二急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation my

4、ocardial infarction, STEMI）82021/7/20 星期二斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜92021/7/20 星期二穩(wěn)定型心絞痛診斷要點(diǎn)： 1.臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點(diǎn)為： （1）部位：胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指，也可累及頸、后背、咽喉部、下頜、上腹部等。 （2）誘因：常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。102021/7/20 星期二穩(wěn)定型心絞痛 （3）性質(zhì)：為鈍痛或不適感，常呈壓迫感、緊縮感、憋悶、窒息感

5、、堵塞感、沉重感或燒灼感。發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。 （4）持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，然后在3-5分鐘內(nèi)漸消失，一般不超過(guò)十分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝。 （5）緩解方式：含服硝酸甘油1-5分鐘或停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng)數(shù)分鐘內(nèi)可緩解。112021/7/20 星期二穩(wěn)定型心絞痛2.心電圖檢查 （1）靜息心電圖：心絞痛發(fā)作時(shí)約半數(shù)患者的心電圖正常，部分患者出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移0.1mV或ST段抬高0.1mV。 （2）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)康脑谟诤Y選癥狀不典型或靜息狀態(tài)心電圖正常的患者有無(wú)心肌缺血，或?qū)颊哌M(jìn)行危險(xiǎn)分層以決定進(jìn)一步的治療方案。 采用Bruce方案，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的

6、心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低0.1mV（J點(diǎn)后60-80毫秒）持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。 AMI急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，明顯心力衰竭，嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌呓鲞\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 （3）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：有助于持續(xù)監(jiān)測(cè)心肌缺血發(fā)生的頻度、持續(xù)時(shí)間，并有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血、檢出心肌缺血相關(guān)的各種心律失常。 122021/7/20 星期二穩(wěn)定型心絞痛3.放射性核素運(yùn)動(dòng)心肌灌注顯像。4.超聲心動(dòng)圖5.藥物負(fù)荷試驗(yàn)6.冠脈CT7.冠狀動(dòng)脈造影132021/7/20 星期二穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重度分級(jí) 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分為四級(jí)： 級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和上樓）不

7、引起心絞痛發(fā)作 僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng) 中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。 級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行12個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。 級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。142021/7/20 星期二穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn)：（一）藥物治療：主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。1.改善預(yù)后的藥物（1）抗血小板藥物（2）受體阻滯劑（3）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及受體拮抗劑（ARB）（4）調(diào)制治療152021/7/2

8、0 星期二穩(wěn)定型心絞痛（一）藥物治療： 2.減輕癥狀、改善缺血的藥物 （1）受體阻滯劑 （2）硝酸酯類藥物 （3）鈣拮抗劑（CCB）162021/7/20 星期二穩(wěn)定型心絞痛（二）非藥物治療 1.血管重建治療 主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG） 2.頑固性心絞痛的非藥物治療 適用于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛患者。 包括：1.外科激光血運(yùn)重建術(shù)。 2.增強(qiáng)型體外反搏。 3.脊髓點(diǎn)刺激。172021/7/20 星期二不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死同屬于非ST段抬高性急性冠脈綜合征。182021/7/20 星期二危險(xiǎn)分層200

9、7年指南,提出了Grace危險(xiǎn)評(píng)分方法、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分方法、PRUSUIT危險(xiǎn)評(píng)分三種危險(xiǎn)評(píng)估方法且對(duì)這3種方法沒(méi)有限制。192021/7/20 星期二GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)Killip 得分 收縮壓 得分 心率 得分 年齡 得分 CK 得分 危險(xiǎn)因素 得分分級(jí) （mmHg） (次分) （歲） （mgdl） 0 80 58 50 0 4.0 28 90 100根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，然后將各積分相加（85分低危，85133分中危，133分高危）202021/7/20 星期二TIMI危險(xiǎn)評(píng)分 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分:以下變量符合為1分，不符合為0分，總分7分。（1）年齡65歲；（2）至少有3項(xiàng)冠

10、心病危險(xiǎn)因子（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史）；（3）既往冠脈造影證實(shí)有冠脈狹窄50；（4）就診時(shí)心電圖ST段移位；（5）最近24 h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；（6）過(guò)去7 d內(nèi)使用過(guò)阿司匹林；（7）血清心肌標(biāo)志物升高。 分別積分并加和（02分低危，34分中危，57分高危）。212021/7/20 星期二主要內(nèi)容危險(xiǎn)分層治療策略選擇藥物治療方案222021/7/20 星期二治療策略選擇有創(chuàng)治療強(qiáng)化藥物治療仍有反復(fù)發(fā)作心絞痛或靜息/低活動(dòng)量時(shí)心肌缺血心肌生化標(biāo)記物升高(TnT或TnI)新發(fā)生或可能新發(fā)生的ST段壓低心衰的癥狀、體征出現(xiàn);或者新出現(xiàn)二尖瓣反流/二尖瓣反流惡化無(wú)創(chuàng)性檢查有高危表現(xiàn)血流動(dòng)

11、力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速6個(gè)月內(nèi)曾行PCI治療既往曾行CABG術(shù)危險(xiǎn)評(píng)分為高危(例如:TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分)左室功能降低(LVEF0.24s、 II或III心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病） 。強(qiáng)調(diào)要早用-受體阻滯劑,越早應(yīng)用效果越好,并且不再常規(guī)應(yīng)用靜脈制劑。292021/7/20 星期二藥物治療-ACEI和ARB對(duì)于肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)0.40的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有低血壓（收縮壓100mmHg或較基線值低30mmHg）或有用藥禁忌癥，前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)口服ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床或心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或左室射血分?jǐn)?shù)0.40的UA/NS

12、TEMI患者，應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A）。302021/7/20 星期二藥物治療硝酸甘油進(jìn)行性缺血性胸部不適的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有禁忌證則應(yīng)當(dāng)給予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分鐘1一次共3次，然后評(píng)估是否需要給予靜脈內(nèi)硝酸甘油（證據(jù)級(jí)別：C） 前48小時(shí)有指征應(yīng)用靜脈內(nèi)硝酸甘油治療持續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓。決定使用靜脈內(nèi)硝酸甘油和所用劑量不應(yīng)當(dāng)影響其他已經(jīng)證明能夠降低死亡率的治療（例如-受體阻滯劑或ACEI）（證據(jù)級(jí)別：B） 312021/7/20 星期二藥物治療 -鈣通道阻滯劑對(duì)于持續(xù)性或頻繁反復(fù)發(fā)作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受體阻滯劑的

13、患者，如果沒(méi)有臨床嚴(yán)重的左心室功能不全或其他禁忌癥，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非二氫吡啶鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）作為初始治療（證據(jù)級(jí)別：B）。322021/7/20 星期二藥物治療 -控制血脂（I類）入院24小時(shí)之內(nèi)評(píng)估空腹血脂（證據(jù)級(jí)別：C）。所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治療后的患者），如果沒(méi)有禁忌癥，無(wú)論基線LDL-C和飲食改善情況如何，均應(yīng)該給予羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀藥物）（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于住院患者，出院前就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始使用降脂藥物（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于 LDL-C（100mg/dL）升高的UA/NSTEMI患者，應(yīng)當(dāng)開(kāi)始降低膽固醇治療或強(qiáng)化達(dá)標(biāo)至LDL-C 100

14、mg/dL（證據(jù)級(jí)別：A）。可以進(jìn)一步降低至70mg/dL（IIa類，證據(jù)級(jí)別：A）。如果甘油三酯為200499mg/dL，則非HDL-C應(yīng)當(dāng)130mg/dL（證據(jù)級(jí)別：B）。如果甘油三酯為 500mg/dL，建議在降低LDL治療之前，使用貝特類藥物或煙酸。還建議在治療甘油三酯之后使LDL-C達(dá)標(biāo)。如果可能，建議使非HDL-C130mg/dL（即超過(guò)LDL-C靶值30mg/dL）（證據(jù)級(jí)別：C）。 332021/7/20 星期二藥物治療-非類固醇類抗炎藥物非類固醇類抗炎藥物（除阿司匹林） 由于使用非類固醇類的抗炎藥物(阿司匹林除外)會(huì)增加死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風(fēng)險(xiǎn),因此指

15、南推薦UA/NSTEMI患者停用非選擇性或環(huán)氧合酶(COX)-2選擇性藥物()。342021/7/20 星期二藥物治療-磷酸二酯酶抑制劑 指南提出:使用西地那非24小時(shí)或他達(dá)那非48小時(shí)治療勃起功能障礙的UA/NSTEMI患者不應(yīng)當(dāng)使用硝酸酯類藥物。352021/7/20 星期二藥物治療 -抗氧化維生素和葉酸 在UA/NSTEMI患者，不應(yīng)當(dāng)將抗氧化的維生素補(bǔ)充品（維生素E、維生素C或胡蘿卜素）及葉酸應(yīng)用于二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別： A）。 362021/7/20 星期二藥物治療 -激素治療對(duì)于發(fā)生UA/NSTEMI絕經(jīng)后的女性患者，不應(yīng)當(dāng)開(kāi)始就給予雌激素加黃體酮或單獨(dú)使用雌激素治療進(jìn)行冠狀動(dòng)脈事件

16、的二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：A）372021/7/20 星期二指南新特點(diǎn) 1、2002年UA/NSTEMI指南推薦早期的介入治療策略（診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建），2007年更新后的指南要求對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)評(píng)分。把患者分為為高危、中危和低危，然后再進(jìn)行治療策略選擇。肌鈣蛋白作為心肌損害的生化標(biāo)記物，BNP作為評(píng)價(jià)整體心臟風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)記物。2 、對(duì)不穩(wěn)定和高危的患者，推薦早期的介入策略，通過(guò)機(jī)械開(kāi)通冠脈血流手段，以恢復(fù)和保持心肌的正常灌注水平。3 、對(duì)于穩(wěn)定和低危的UA/NSTEMI病人，指南建議保守的治療策略，并進(jìn)行非侵入性的負(fù)荷試驗(yàn)（負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷ECT等）。指南同時(shí)指出，盡管PCI可使高

17、?；颊攉@益，但對(duì)于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治療的成功也部分依賴于疾病的危險(xiǎn)分層。382021/7/20 星期二指南新特點(diǎn) 4 、對(duì)于植入藥物洗脫支架（DES）的患者，建議抗血小板藥物氯吡格雷75mg/d至少一年。對(duì)SES（西洛莫斯藥物洗脫支架），建議阿司匹林（162-325m/d）3個(gè)月，PES（紫杉醇藥物洗脫支架）6個(gè)月，然后（75-162mg/d ）維持。 5、 對(duì)于保守治療和未接受支架植入的UA/NSTEMI患者，建議阿司匹林（75-162mg/d ），以及氯吡格雷75mg/d 服用至少1個(gè)月。而植入金屬裸支架（BMS）的患者，建議阿司匹林（162-325mg/d）至少一月，然

18、后（75-162mg/d ）維持；氯吡格雷75mg/d 服用至少1個(gè)月。6 、所有住院治療的UA/NSTEMI患者，應(yīng)避免使用除阿司匹林外的非甾體類抗炎藥。對(duì)于絕經(jīng)后婦女的激素替代療法也應(yīng)停止。392021/7/20 星期二指南新特點(diǎn) 7、為減少UA/NSTEMI患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，新指南強(qiáng)調(diào)出院后的二級(jí)預(yù)防治療。強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性。推薦使用ACEI類以減少左室重構(gòu)，以及對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床和心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或LVEF降低的UA/NSTE-MI患者,均應(yīng)當(dāng)使用ARB類藥物(a)。 8 、盡管2002年的指南中推薦補(bǔ)充高劑量的抗氧化劑維生素如-胡蘿卜素、維生素E、維生素C以及葉酸，但更新的指

19、南指出根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，提示這些藥物無(wú)益甚至有害。 9、與2002年指南相比，新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)低密度脂蛋白（LDL-C）和血壓的控制。要求將LDL-C降低到100mg/dl以下，理想目標(biāo)70mg/dl；血壓140/90mmHg，對(duì)于糖尿病和慢性腎病患者，要求將血壓控制在130/80mmHg以下。402021/7/20 星期二急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,

20、 NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）412021/7/20 星期二定義 是急性心肌缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。422021/7/20 星期二病因和發(fā)病機(jī)制 基本病因（冠脈硬化、痙攣等） 冠脈管腔嚴(yán)重狹窄、心肌供血不足冠脈血栓、粥斑破潰、痙攣休克、脫水、出血、手術(shù)、心律失常 飽餐重體力活動(dòng)、激動(dòng)、血壓上升 6-12Am用力排便 冠脈血供急劇減少或中斷 心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血 AMI432021

21、/7/20 星期二急性心肌梗死(acute myocardial infarction)臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)。442021/7/20 星期二先 兆以下情況高度提示近期內(nèi)有發(fā)生心肌梗死的可能：多數(shù)在病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀；心絞痛發(fā)作較前頻、重、久、療效差；疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)速，或伴心衰、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅波動(dòng)等疼痛發(fā)作時(shí)ECG示ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低、T波倒置或提高。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)452021/7/20 星期二胸痛患者的臨床評(píng)估除部位和性質(zhì)同心絞痛外，其

22、他不同：性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間誘發(fā)因素緩解方式462021/7/20 星期二癥 狀全身癥狀 出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、WBC升高、ESR增快等。其特點(diǎn)為：（1）疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)；（2）程度與梗死范圍呈正相關(guān)；（3）持續(xù)約一周；（4）體溫一般在38左右。胃腸道癥狀 尤其以下壁心梗比較多見(jiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆等。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)472021/7/20 星期二三大急性并發(fā)癥1、心律失常占75-95；發(fā)生時(shí)間：多在起病1-2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)；類型：以室性心律失常最多見(jiàn)，尤其是室性期前收縮，表現(xiàn)為高危室早（頻發(fā)、成對(duì)出現(xiàn)、多源

23、性、短陣室速、R on T），也有表現(xiàn)為AVB；后果：室顫、完全性AVB（多見(jiàn)于下壁）。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)482021/7/20 星期二三大急性并發(fā)癥2、低血壓和休克占20；主要為心源性；為廣泛性心肌壞死（40）所致。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)492021/7/20 星期二三大急性并發(fā)癥3、心力衰竭占32-48；主要是急性左心衰竭；可在病初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)502021/7/20 星期二體 征心臟體征：心界輕

24、至中度增大；心尖區(qū)S1減弱、S3、S4 奔馬律等。血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者均有血壓降低，且不再恢復(fù)。其他：與心律失常、休克或心衰有關(guān)的其他體征。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)512021/7/20 星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖重要性：常有進(jìn)行性改變，對(duì)梗死的診斷、定位、定范圍、估計(jì)預(yù)后有幫助。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)522021/7/20 星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖 特征性改變急性心肌梗死(acute myocardial infarction)有Q波心肌梗死者：（1）寬而深的Q波；（2）S

25、T段弓背向上抬高；（3）T波對(duì)稱深倒。（如圖）無(wú)Q波心肌梗死者：（1）無(wú)病理性Q波；（2）ST段壓低0.1mv，但avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。532021/7/20 星期二心肌梗死ECG的演變及分期分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高T高大 無(wú)Q波急性期 小時(shí)日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現(xiàn)近期（亞急期） 數(shù)周月 ST段正常Q波 T波改變陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正?；騎稍異常Q波542021/7/20 星期二定位和定范圍高側(cè)壁 avL avF 下壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 前間壁 前壁 正后壁 廣泛前壁 V5 V6

26、V7 為前側(cè)壁 avL急性心肌梗死(acute myocardial infarction)552021/7/20 星期二 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖562021/7/20 星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心肌壞死標(biāo)記物常用心肌壞死標(biāo)記物的特點(diǎn)項(xiàng)目開(kāi)始升高時(shí)間達(dá)峰時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間意義肌紅蛋白2h12h1-2d出現(xiàn)最早，敏感，但特異性不高肌鈣蛋白I3-4h11-24h7-10d出現(xiàn)稍遲，特異性高，但對(duì)在7-14d內(nèi)出現(xiàn)的新梗死判斷不利肌鈣蛋白T3-4h24-48h10-14d肌酸激酶同工酶MB4h16-24h3-4d對(duì)早期診斷有重要價(jià)值、特異性高急性心肌梗死(acute myocardial inf

27、arction)以往沿用多年的心肌酶測(cè)定，其特異性及敏感性均不如上述心肌壞死標(biāo)記物，但有一定的參考價(jià)值。572021/7/20 星期二實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 放射性核素檢查可顯示心肌梗死的部位和范圍、判斷左室功能、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和心室壁瘤。 超聲心動(dòng)圖可了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)582021/7/20 星期二 新的 A M I 診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟

28、冠脈介入治療后 592021/7/20 星期二心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高602021/7/20 星期二鑒別診斷鑒別診斷 心絞痛 急性心肌梗死疼痛1、部位 胸骨上、中段之后 相同，但可在較低位置上或上腹部2、性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似，但程度更劇烈3、誘因 勞力、激動(dòng)等 不常有4、時(shí)限 短，15分鐘或15分鐘以內(nèi) 長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或12天5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁6、硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差心衰、心律失常、休克 極少 可有心電圖變化 無(wú)或暫時(shí)性ST、T

29、變化 有特征性和動(dòng)態(tài)變化血清心肌壞死標(biāo)記物 無(wú) 有1、心絞痛612021/7/20 星期二2、急性心包炎胸痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重；全身癥狀輕；早期即有心包摩擦音；心電圖普遍導(dǎo)聯(lián)有ST段向下的抬高，無(wú)病理Q波出現(xiàn)。3、急性肺動(dòng)脈栓塞有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)；心電圖導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變。4、急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹疼痛，可能伴休克。仔細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、ECG、血清心肌壞死標(biāo)記物測(cè)定有助于鑒別。鑒別診斷急性心肌梗死(acute myocardial infarction)622021/7/20 星期二并發(fā)

30、癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 占502、心臟破裂 少見(jiàn)，多出現(xiàn)在起病一周內(nèi)。3、栓塞 16，可致腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞，多出現(xiàn)在起病后12周內(nèi)。4、室壁瘤 520。5、心肌梗死后綜合征 10，于起病后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)632021/7/20 星期二保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和 各種并發(fā)癥 心肌梗死治療原則642021/7/20 星期二休息 急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活動(dòng)監(jiān)測(cè) 必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)吸氧 護(hù)理 注意保持大便通暢、避

31、免過(guò)度用力阿司匹林 確診AMI后無(wú)禁忌癥者立即給予嚼服阿司匹林150300mg，之后每日75150mg清晨頓服，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用一、監(jiān)護(hù)和一般治療652021/7/20 星期二再灌注治療目標(biāo)*盡早重建因梗死相關(guān)血管（IRA）閉塞而功能存活的、受到嚴(yán)重威脅的心肌組織細(xì)胞血流*AMI再灌注治療的理想目標(biāo)梗死心肌組織水平的血流持續(xù)完全恢復(fù)二、再灌注心肌662021/7/20 星期二再灌注治療方法*藥物溶栓*介入治療*CABG672021/7/20 星期二STEMI的再灌注治療方式 ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG682021/7/20 星期二距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早

32、期受治病人受益最大。ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心??！ 時(shí)間就是生命！692021/7/20 星期二 溶栓療法適應(yīng)癥STEMI 癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或新出現(xiàn)的LBBBSTEMI癥狀出現(xiàn)1224小時(shí)內(nèi)，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛及ST段抬高者年齡75歲；702021/7/20 星期二溶栓療法絕對(duì)禁忌癥既往出血性腦卒中史3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件（不包括3小時(shí)內(nèi)）顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性出血，或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）可疑主動(dòng)脈夾層腦血管結(jié)構(gòu)異常3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷712021/7/20 星期二溶栓療法相對(duì)禁忌癥入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(180/110 mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向近期（24周）創(chuàng)傷史；近期（3周）外科大手術(shù)；持續(xù)20min心肺復(fù)蘇近期曾有不能壓迫的血管穿刺妊娠或活動(dòng)性消化性潰瘍722021/7/20 星期二常用溶栓藥物第一代有尿激酶和鏈激酶 第二代有重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 第三代有葡激酶(SAK)732021/7/20 星期二直接指標(biāo) 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷間接指標(biāo) 心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失 2小時(shí)內(nèi)出