ACEI中國(guó)應(yīng)用共識(shí)-PPT課件

1、ACEI在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí) 2007ACEI在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí) 2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志，2007：35：97背 景 ACEI在過(guò)去10年中獲得的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，充分證明了其治療心血管病的價(jià)值。ACEI已被推薦用于高血壓、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療及高危人群的二級(jí)預(yù)防，并寫入國(guó)內(nèi)外指南之中。為何需要本共識(shí)？目前臨床實(shí)踐與指南之間存在很大差距：在指南明確列為I類適應(yīng)證的情況下，ACEI在日常臨床實(shí)踐中應(yīng)用仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，且劑量不足。本專家共識(shí)的編寫目的：總結(jié)ACEI用于心血管疾病的證據(jù)和使用方法，供臨床醫(yī)師參考，以進(jìn)一步

2、改善我國(guó)廣大臨床工作者臨床應(yīng)用ACEI的狀況，使患者得到更好的治療。 簡(jiǎn) 介推薦內(nèi)容的分類：I類：已證實(shí)和(或)一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。 1 a類指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效1 b類指有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。類：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平的分級(jí)：A級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)匯總分析B級(jí)：證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級(jí)：專家共識(shí)和(或)證據(jù)來(lái)自小型研究 簡(jiǎn) 介ACEI的藥理學(xué)定義：ACEI是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制血管緊張素

3、轉(zhuǎn)換酶(ACE)而發(fā)揮作用的一類藥物。ACE的作用：使血管緊張素I轉(zhuǎn)換成血管緊張素1I，還可催化緩激肽等肽類擴(kuò)血管物質(zhì)的降解。在ACE的作用下，循環(huán)和組織中的Ang 1濃度增高、緩激肽水平降低。Ang 1的作用非常廣泛，包括收縮血管，刺激去甲腎上腺素等激素的釋放，增加交感神經(jīng)活性，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合酶，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大，刺激血管平滑肌細(xì)胞移行和增生，增加細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及金屬蛋白酶的合成，增加多種生長(zhǎng)因子的生成，加速動(dòng)脈粥樣硬化等。ACEI的藥理學(xué)分類：ACEI根據(jù)其與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)而分成巰基類、羧基類和膦酸基類等三類。（見(jiàn)下圖）ACEI的藥理學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：各種A

4、CEI的吸收率變化很大(25 一75)，食物不影響吸收，或可減慢吸收速率、但不影響吸收量；口服后血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為110 h。大多數(shù)ACEI及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排泄，故腎功能異常時(shí)(肌酐清除率30 mlmin)需要調(diào)小劑量；福辛普利、佐芬普利和螺普利平衡地經(jīng)肝和腎排泄，腎功能異常時(shí)一般無(wú)需調(diào)整劑量。ACEI的藥理學(xué)作用機(jī)制：ACEI能減少Ang II；增高緩激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素的釋放；還能阻斷血管緊張素1-7的降解，使其水平增加，從而通過(guò)加強(qiáng)刺激血管緊張素1-7受體，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。各種ACEI制劑的作用機(jī)制相同，故在總體上可能具有類效應(yīng)。但是各種制劑

5、與組織中ACE結(jié)合的親和力不同、藥代動(dòng)力學(xué)特性也有差別，因此有人認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果。對(duì)ACEI的選擇和劑量應(yīng)當(dāng)以臨床試驗(yàn)結(jié)果為基礎(chǔ)。ACEI的作用：1血液動(dòng)力學(xué)作用：降低總體外周血管阻力，促進(jìn)尿鈉排泄；逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心臟肥厚，改善冠心病、高血壓、2型糖尿病和心力衰竭患者的內(nèi)皮功能異常。2神經(jīng)激素作用：ACEI能增加緩激肽、血管緊張素1-7、前列環(huán)素和一氧化氮的水平。3抗增生作用：ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)主要通過(guò)以下機(jī)制：降低心室前、后負(fù)荷，抑制Ang II的增生作用和交感神經(jīng)活性，抑制醛固酮誘導(dǎo)的心臟肥厚、間質(zhì)和血管周圍纖維化。4對(duì)腎臟的作用：降低腎血管阻力，增加腎臟血

6、流，促進(jìn)鈉和水的排泄。ACEI能夠預(yù)防微量白蛋白尿進(jìn)展成為大量蛋白尿并延緩腎功能損害的進(jìn)展。ACEI的藥理學(xué)ACEI的作用：5對(duì)纖維蛋白溶解平衡的影響：ACEI能降低PAI一1的濃度，增加NO和前列環(huán)素的生成，拮抗Ang II誘導(dǎo)的血小板凝集。6其他作用：隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，ACEI能降低左心室功能異?；蚵孕牧λソ呋颊叩牟∷缆屎蛷?fù)發(fā)性心肌梗死危險(xiǎn)。HOPE研究中 ， ACEI能夠降低心血管病高?；颊叩乃劳雎屎筒埪?，減少研究人群的新發(fā)糖尿病。有專家對(duì)一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)的患者在試驗(yàn)結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)ACEI減少臨床終點(diǎn)事件的效益可以維持多年，絕對(duì)效益還有增大的趨勢(shì)。ACEI的藥理學(xué)ACEI的

7、藥理學(xué)不良反應(yīng)：1咳嗽：最常見(jiàn)，國(guó)外臨床試驗(yàn)中約5 一10 的患者發(fā)生，國(guó)內(nèi)的發(fā)生率可能更高一些。咳嗽并非劑量依賴性，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，停藥后一般在1周內(nèi)消失。2低血壓：常見(jiàn)于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、慢性心力衰竭等高血漿腎素活性的患者。3高鉀血癥：ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高。4急性腎功能衰竭：用藥最初2個(gè)月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅30 一50)為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除，待肌酐正常后再用。腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐265 vjnolL(3 mgd1)的患者宜慎用ACEI。ACEI的藥理

8、學(xué)5蛋白尿：ACEI對(duì)腎臟病伴有蛋白尿的患者具有明顯的腎臟保護(hù)作用，可改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注和高濾過(guò)，可減少蛋白尿。6血管性水腫：罕見(jiàn)，但有致命危險(xiǎn)。停用ACEI后幾小時(shí)內(nèi)消失。7胎兒畸形：妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，新近報(bào)道提示，妊娠初3個(gè)月中服用也有可能引起胎兒畸形 。禁忌證：絕對(duì)禁忌證：血管性水腫、ACEI過(guò)敏、妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。停藥：懷疑妊娠或診斷妊娠，血鉀升高到60 mmolL或者血肌酐增加50或高于265molL(3 mgd1)。ACEI的臨床療效與實(shí)際應(yīng)用一、高血壓 根據(jù)臨床研究結(jié)果，高血壓患者可以根據(jù)各自的臨床特點(diǎn)來(lái)選擇降壓藥物。在JNC 7中，提出了考慮優(yōu)

9、先使用某些類別降壓藥物的六種強(qiáng)適應(yīng)證，包括心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防腦卒中再發(fā)； ACEI是適用于全部六種強(qiáng)適應(yīng)證的惟一的降壓藥物 。一、高血壓ACEI用于高血壓患者的建議：I類適應(yīng)證：(1)控制血壓(證據(jù)水平A)。(2)伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊?證據(jù)水平A)。一、高血壓與鈣拮抗劑合用問(wèn)題： 大多數(shù)高血壓患者可能需要至少兩種降壓藥物的聯(lián)合治療，因此，選擇療效好而不良反應(yīng)少的降壓藥物組合具有臨床意義。 ASCOT-BPLA研究顯示，與受體阻滯劑與利尿劑組合相比，CCB與ACEI聯(lián)合組可使總死亡率降低11

10、 ，心血管病死亡率降低24 ，腦卒中減少23 ，新發(fā)糖尿病減少30。在INVEST研究中，與單用受體阻滯劑、CCB阿替洛爾相比，加用ACEI的患者新發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)比分別為0.95、0.86和0.77，表明CCB與ACEI聯(lián)合能減少新發(fā)糖尿病。 這些研究提示，ACEI和鈣拮抗劑合用可能是一種較好的降壓藥物聯(lián)用方案。二、慢性收縮性心力衰竭1ACEI用于心力衰竭患者的建議I類適應(yīng)證：(1)所有左室收縮功能異常的有癥狀心力衰竭患者(證據(jù)水平A)。(2)心肌梗死后左室收縮功能異常的患者(證據(jù)水平A)。(3)其他左室收縮功能異常的患者(證據(jù)水平A)。a類適應(yīng)證：(1)有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者(證據(jù)水平A

11、)。(2)舒張性心力衰竭(證據(jù)水平C)。二、慢性收縮性心力衰竭2禁忌證(1)絕對(duì)禁用：曾發(fā)生血管性水腫或無(wú)尿性腎衰竭的患者、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者以及妊娠婦女。(2)慎用： 血肌酐顯著升高(3 mgd1)； 高鉀血癥(5.5 mmoLL)； 有癥狀性低血壓(收縮壓90mmHg)。3制劑和劑量。(1)制劑：應(yīng)盡量選用臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的制劑。(2)劑量：可根據(jù)患者的具體情況，采用臨床試驗(yàn)中所規(guī)定的目標(biāo)劑量或能夠耐受的最大劑量。二、慢性收縮性心力衰竭4給藥方法(1)ACEI應(yīng)盡早開(kāi)始使用。一旦診斷明確、確定無(wú)禁忌證后，即應(yīng)給藥。(2)從小劑量開(kāi)始，逐步上調(diào)劑量，每12周將劑量加倍。無(wú)癥狀左室功能異常、

12、輕度心力衰竭、高血壓患者、以及住院患者，可較快上調(diào)劑量。(3)目前或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用。(4)ACEI一般與B受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。(5)起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。二、慢性收縮性心力衰竭5常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理(1)有癥狀的低血壓： 調(diào)整其他有降壓作用的藥物； 如無(wú)液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉130 nanoL/L)患者可酌情增加食鹽攝入；減小ACEI劑量。(2)咳嗽： 必須排除其他原因引起的咳嗽，特別是肺淤血； 如咳嗽不嚴(yán)重，一般可繼續(xù)應(yīng)用； 如咳嗽持續(xù)且困擾患者，則代之以ARB。(3)腎功能惡化：治療初

13、期肌酐或血鉀可有一定程度增高。如果肌酐265 pmoL/L(3 mgd1)和血鉀6.0 mmoL/L，且無(wú)癥狀，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；考慮停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥物，鉀鹽和保鉀利尿劑；如果肌酐或血鉀水平持續(xù)增高，ACEI劑量減半，必要時(shí)停用或請(qǐng)專家會(huì)診。(4)血管性水腫：一旦懷疑應(yīng)立即停藥，并告知患者終生避免應(yīng)用所有的ACEI。二、慢性收縮性心力衰竭ACEI與ARB的比較及合用問(wèn)題心力衰竭的實(shí)驗(yàn)研究表明，ACEI改善心肌重構(gòu)的效益優(yōu)于ARB，可能與緩激肽水平增高有關(guān)。ARB是否能與ACEI合用以治療心力衰竭，目前仍有爭(zhēng)論(b類推薦，B級(jí)證據(jù))。AMI后并發(fā)心力衰竭的患者，不宜聯(lián)

14、合使用這兩類藥物。二、慢性收縮性心力衰竭關(guān)于ACEI和 受體阻滯劑的使用順序 ACEI與受體阻滯劑孰先孰后并不重要，兩類藥物聯(lián)合使用才能得到最大效益。因此，在大多數(shù)心力衰竭患者中，沒(méi)有必要改變目前先用ACEI、后用受體阻滯劑的順序，但是B受體阻滯劑不一定要等到ACEI劑量“達(dá)標(biāo)”之后才開(kāi)始使用。應(yīng)用低、中等劑量ACEI，及早加用受體阻滯劑，既易于使患者病情穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。 在選擇性的患者中，可以首先使用受體阻滯劑。三、急性心肌梗塞 本內(nèi)容主要適用于 ST段抬高的AMI(STEMI)患者1ACEI用于AMI患者的建議。I類適應(yīng)證：(1)AMI最初24

15、h內(nèi)的高?；颊?心力衰竭、左室功能異常、無(wú)再灌注、大面積心肌梗死)(證據(jù)水平A)。(2)AMI超過(guò)24 h的心力衰竭或無(wú)癥狀左室功能異常患者(證據(jù)水平A)。(3)AMI超過(guò)24 h的糖尿病或其他高危患者(證據(jù)水平A)。(4)所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用(證據(jù)水平A)。IIa類適應(yīng)證：AMI最初24 h內(nèi)的所有患者（證據(jù)水平A)。三、急性心肌梗塞2臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題。(1)盡早口服使用：臨床研究表明，AMI早期口服ACEI可降低死亡率，這種效益在AMI發(fā)生后最初7天內(nèi)特別明顯。因此，ACEI應(yīng)在發(fā)病24 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用。在無(wú)禁忌證的情況下，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開(kāi)始使用ACEI。合并心(

16、2)是否長(zhǎng)期用藥：大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長(zhǎng)期使用ACEI。(3)給藥方法：應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。早期干預(yù)方案通常在2448 h內(nèi)用到足量。四、非ST段抬高的急性心肌梗塞(NSTEMI)ACEI用于NSTEMI患者的建議I類適應(yīng)證：(1)伴有左室收縮功能異?；蚵孕牧λソ?、使用硝酸甘油和B受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI患者(證據(jù)水平B)。(2)伴有糖尿病的患者(證據(jù)水平B)。(3)伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用(證據(jù)水平A)。lIa類適應(yīng)證：(1)所有患者(證據(jù)水平B)(2)所有患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用(證據(jù)水平

17、B)五、二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊逜CEI能顯著降低左室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的病殘率和死亡率是高血壓和糖尿病患者的一線治療用藥。合并有這些疾病或危險(xiǎn)因素的高危慢性冠心病患者，應(yīng)該長(zhǎng)期采用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。五、二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高危患者ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議。I類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異常或有使用ACEI的其他適應(yīng)證(證據(jù)水平A)。a類適應(yīng)證：(1)所有確診的冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者(證據(jù)水平B）。(2)LVEF正常的低危患者。(證據(jù)水平B)。類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)(證據(jù)水平B)。六、無(wú)癥狀左室收縮功能異常無(wú)癥狀的左室收縮功能異常患者能夠在ACEI長(zhǎng)期治療中得到降低病殘率和死亡率的效益。因此只要沒(méi)有禁忌證，就應(yīng)使用ACEI。七、舒張