重癥肺炎抗生素合理應(yīng)用[可修改版ppt]課件

1、重癥肺炎抗生素合理應(yīng)用例 2，男性，70歲。反復(fù)咳嗽、咯黃痰20余年，加重伴發(fā)熱3天入院。有支擴(kuò)史20余年。生命體征正常，胸部CT示支氣管擴(kuò)張伴感染。阿莫西林/舒巴坦 + 阿奇霉素頭孢哌酮/舒巴坦 + 丁卡左氧氟沙星 + 氨曲南 + 阿奇霉素頭孢西丁 + 阿奇霉素 亞胺培南 頭孢曲松 + 阿奇霉素克林霉素 + 阿奇霉素莫西沙星 + 甲硝唑 9, 其它 ？主要內(nèi)容重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的診斷SCAP嚴(yán)重性評(píng)估（CURB-65）根據(jù)臨床情況 推測(cè) 可能的病原菌SCAP的綜合治療有關(guān)EBM證據(jù)和進(jìn)展肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道癥狀加重， 并出現(xiàn)膿性痰，可伴胸痛。2.

2、 肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。3. 發(fā)熱4. WBC10109/L或65 歲，存在下列情形之一者，常提示重癥肺炎 ： 意識(shí)障礙 呼吸頻率 30次/min；PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療； 血壓低于 90/60mmHg 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累， 或入院 48 小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%； 尿量 20ml/h，或7mmolL（Urea，U），呼吸頻率30次分（ Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure，B)：收縮壓90mmHg或舒張壓65歲每符合一條為1分，總分從0分到5分。CURB-65 與 30天死亡率的關(guān)系Multivaria

3、te analysis of 1068 patientsCAP進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)（2007年IDSA/ATS指南）主要標(biāo)準(zhǔn)： 1，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 2，感染性休克需要使用血管升壓藥物次要標(biāo)準(zhǔn)： 1.呼吸頻率30次/分。2.PaO2/FiO2250。3.多肺葉浸潤(rùn)，4.血尿素氮20mg/dl。5.白細(xì)胞減少：WBC 4109/L. 6.低血小板：PLT100109/L。7.低體溫（核心溫度36C）。8.低血壓：收縮壓65 歲的老年患者，以及存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素者常易致嚴(yán)重感染和混合感染提示典型細(xì)菌或軍團(tuán)菌肺炎起病急驟出現(xiàn)膿毒性休克初始有上呼吸道疾病，隨后病情急性加重（表明病毒感染合并細(xì)菌超感染）

4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)15,000或4000，桿狀比例升高密布的肺段或肺葉實(shí)變血清降鈣素原0.25ug/L提示非典型細(xì)菌性（支原體或衣原體）肺炎無(wú)典型的細(xì)菌性肺炎的感染因素家庭聚集性咳嗽持續(xù)5天，無(wú)急性加重?zé)o痰白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高血清降鈣素原0.1ug/L提示非細(xì)菌性（病毒性）肺炎無(wú)提示細(xì)菌性肺炎的感染因素有疾病接觸史就診時(shí)有上呼吸道癥狀斑片狀肺部浸潤(rùn)影白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高血清降鈣素原0.1ug/L提示流感病毒性肺炎無(wú)典型細(xì)菌性肺炎的感染因素 所居住的社區(qū)發(fā)現(xiàn)流感病例 突然出現(xiàn)流感樣癥狀 流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性 舒普深+丁卡綠膿桿菌長(zhǎng)住ICU，激素長(zhǎng)期AB治療，COPD,結(jié)構(gòu)性肺病Mac/FQRFP軍團(tuán)

5、菌高劑量激素糖肽類金葡菌昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑（Amp/sub, Amo/cl)厭氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原體危險(xiǎn)因素特定臨床情況下可能的病原菌CAP患者出現(xiàn)耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估近期住院，居住在護(hù)理院，血液透析和進(jìn)入ICUAliberti等認(rèn)為： 90天內(nèi)住院史、居住在護(hù)理院是耐藥細(xì)菌感染肺炎獨(dú)立的相關(guān)因素。-10家日本醫(yī)院進(jìn)行了前瞻性研究-已確定攜帶耐CAP治療藥物的微生物的患者（CAP-DRP）-發(fā)現(xiàn)HCAP患者中有CAP-DRP的患者占26%，高于CAP患者（8.6%）-CAP和HCAP感染DRP的風(fēng)險(xiǎn)因素 CAP患者感染耐藥病原體的危險(xiǎn)因素SCAP

6、的臨床管理策略膿毒癥拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。SCAP參考 重癥膿毒血癥和感染性休克治療指南 實(shí)施臨床管理肺部感染是膿毒癥最常見的來源臨床要點(diǎn)6h內(nèi)復(fù)蘇達(dá)標(biāo) （1C）開始晶體復(fù)蘇和適當(dāng)使用白蛋白（1B）當(dāng)需要大量晶體來維持血壓時(shí)加用白蛋白（1C）避免使用羥乙基淀粉（1C）當(dāng)患者有灌注不足或者可疑的血容量減少，開始復(fù)蘇使用晶體液30ml/kg（1 C）液體管理持續(xù)到血容量不足改善（1C）去甲腎上腺素作為血管升壓素首選，保持平均血壓在65mmHg（1B）需要其他藥物來維持血壓時(shí)使用腎上腺素（2B）多巴胺只用于絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過緩患者，其余情況不建議使用多巴胺（2C）在出現(xiàn)心肌收縮功能

7、下降時(shí)可聯(lián)用多巴酚丁胺（1C）足夠血容量和平均動(dòng)脈壓時(shí)仍有持續(xù)的灌注不足, 可聯(lián)用多巴酚丁胺（1C）去甲腎上腺素 優(yōu)先于 多巴胺氫化可的松的使用如果足夠的液體復(fù)蘇和血管加壓治療能夠維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 避免靜脈使用皮質(zhì)醇。使用氫化可的松，應(yīng)200mg/天。低劑量使用激素能夠減少肺炎的嚴(yán)重反應(yīng)和改善疾病進(jìn)展關(guān)于ARDS對(duì)ARDS，如果組織灌注達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)使用控制性液體復(fù)蘇（1C）如果無(wú)ARDS，盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯藥（1C）在嚴(yán)重的ARDS患者中，早期短期MIC時(shí)間；亞胺培南(1g q8h) 治療MDR致病菌感染獲得40%TMIC值的累積反應(yīng)率/目標(biāo)達(dá)成率均90%，可作為MDR致病菌感染的給藥

8、方案權(quán)威指南/專家共識(shí)均推薦大劑量亞胺培南治療MDR致病菌感染產(chǎn)ESBL腸桿菌：亞胺培南1g q8h銅綠假單胞菌：亞胺培南1g q6h-8h鮑曼不動(dòng)桿菌：亞胺培南1g q6h-8h抗病毒治療2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之內(nèi)抗病毒治療減少機(jī)械通氣H1N1患者的死亡率神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑如：奧司他韋或者是扎那米韋抗病毒性肺炎治療時(shí)間指南推薦抗感染治療為7-10天，但在金黃色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒細(xì)胞減少）中抗感染時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)（2C）。大環(huán)內(nèi)酯類藥物在CAP中的價(jià)值用于CAP的目的是覆蓋不典型病原體 （但耐藥率逐漸升高，前景堪憂！）生物打孔作用，有利于其他抗生素進(jìn)入菌體內(nèi)有免疫調(diào)節(jié)作用，可能對(duì)CAP有效。低劑量的大環(huán)內(nèi)酯類有抗炎的活性，減少細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，減少細(xì)胞浸潤(rùn)和粘液分泌大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在減少SCAP患者死亡率對(duì)于重度CAP，抗生素聯(lián)合治療 優(yōu)于 單藥治療回顧性資料提示，-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類的治療療效 優(yōu)于 -內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類的治療療效可能與大環(huán)內(nèi)酯類的免疫調(diào)節(jié)和抑制菌種間信息傳遞/生物被膜等因素有關(guān)Grant W Waterer,et al. Crit Care. 2011; 10(1): 115-內(nèi)酰胺類聯(lián)合