氣管切開流程(共5頁)

1、常規(guī)(chnggu)氣管切開術【名稱(mngchng)】常規(guī)(chnggu)氣管切開術（Tracheotomy）【概述】氣管切開術是一種急救手術，最初只用于解除喉梗阻引起的呼吸困難。隨著對呼吸道的病理生理功能的深入了解，氣管切開術已成為某些疾病的重要輔助治療手段。如各種原因引起的較長時間昏迷病人，下呼吸道分泌物積存，影響肺換氣功能，氣管切開后，下呼吸道分泌物可以自氣管切開口吸出，并可經(jīng)氣管內滴入稀化黏稠分泌物的藥物及抗生素，以預防或治療肺部并發(fā)病。氣管切開后，空氣直接從切口進入，減少了呼吸道的阻力和死腔，在相同的呼吸潮氣量情況下，既可增加有效的氣體交換量，又可減少耗氧量，改善呼吸功能。此外，呼

2、吸肌麻痹或其他原因發(fā)生呼吸驟停時，施行氣管切開，行正壓人工呼吸等。因此，臨床各科醫(yī)師都應熟悉氣管切開術的適應證，以便及時應用，正確處理，挽救病人生命?！具m應證】（1）喉阻塞：急性喉炎、喉水腫、喉或下咽部腫瘤、喉白喉、喉異物、兩側聲帶外展麻痹、喉氣管瘢痕狹窄，以及鄰近器官疾病壓迫或累及喉及氣管造成呼吸困難者。（2）各種原因造成下呼吸道分泌物阻塞：顱腦外傷、巴比妥類藥物中毒等引起昏迷；吉蘭-巴雷（格林-巴利）綜合征、破傷風、脊髓灰白質炎及其他神經(jīng)、肌肉疾患；胸腹外傷或手術后造成下呼吸道分泌物阻塞。（3）某些口腔、鼻咽、咽、喉手術：為保持呼吸道通暢，進行插管麻醉，防止血液流入下呼吸道，可先行氣管切開

3、術。（4）各種原因造成呼吸功能減退：如慢性氣管炎、肺心病、肺心腦病、慢性肺氣腫等，氣管切開可增加其換氣量，吸出下呼吸道分泌物，且可將藥物直接送入下呼吸道內，起到輔助治療作用。（5）呼吸停止時，氣管切開行正壓人工呼吸。（6）下呼吸道異物因病情危急或條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。氣管切開術除了掌握適應證外，還應掌握好手術時機，才不致延誤病情。一般可根據(jù)以下幾方面綜合考慮：（1）病因及氣管切開的目的：呼吸道暫時性阻塞，如急性喉炎、喉水腫、呼吸道異物等，應先用藥物積極治療，嚴密觀察病情變化，暫不切開。呼吸道阻塞原因不能很快消除者，如喉狹窄、喉或氣管內外腫瘤等，應及早行氣管切開。昏迷、呼吸肌麻痹、破

4、傷風、喉白喉、呼吸道燒傷及下呼吸道可能有分泌物積存者，亦應及早氣管切開。（2）喉阻塞呼吸困難的程度：這是氣管切開時機的重要依據(jù)。呼吸困難一般分為4度：度呼吸困難：安靜時無呼吸困難，活動時有吸氣性呼吸困難；度呼吸困難：安靜時有輕度吸氣性呼吸困難，活動時加重，但無躁動不安等表現(xiàn)；度呼吸困難：安靜時有吸氣性呼吸困難，并有煩躁不安、鼻翼扇動、出汗、輕度發(fā)紺；度呼吸困難：呼吸困難最后階段，瀕臨窒息。病人有嚴重吸氣性呼吸困難，口唇發(fā)紺、面色蒼白、神志不清，最后窒息、呼吸心跳停止。度和度呼吸困難一般可不作氣管切開，但也應根據(jù)病因和治療效果而定，如喉癌雖為度呼吸困難也可以切開。度呼吸困難原則上應該切開，但根據(jù)

5、病因、病情、病人身體狀況、醫(yī)院設備及技術條件亦可以等待觀察。如急性喉炎、喉部燙傷等尚未接受合適或足夠的治療，可在嚴密觀察下積極治療，根據(jù)短時間（45h）的治療反應情況而定。如治療無好轉或惡化者，應作氣管切開；如病人身體弱，年齡小，醫(yī)院設備差，應及早切開。度呼吸困難，不論病因如何皆應及時氣管切開，解除呼吸困難后，再尋找病因。 （3）病人情況、醫(yī)院條件：病人情況主要看體質、年齡、心肺情況及接受治療情況，如病人體質差，心肺功能較弱，不能耐受較長時間的呼吸困難，應早些作氣管切開；小兒頸短，氣管細弱，緊急時，氣管切開術容易發(fā)生并發(fā)癥，應及早切開；醫(yī)院條件好，技術熟練可等待必要時切開?！拘g前準備】（1）詳

6、細了解病情及頸部觸診，了解喉氣管位置、頸前有無影響氣管切開的腫塊，如甲狀腺腫大等。（2）必要時攝頸部正、側位X線片，了解氣管位置及病變情況。（3）兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。（4）氣管套管選擇：根據(jù)套管直徑分成8號，使用時應根據(jù)病人年齡選擇相應套管（表1）。氣管套管結構有底板、內管、外管和管芯四部分（圖1，圖2，圖3）。另一種套管其外管上套有橡皮薄膜氣囊，內管上端呈Y形兩個開口，可分別給氧、吸痰和滴藥之用。這種套管常用于正壓人工呼吸氣管切開。另外有種低壓氣管套管，長期使 用，不致對氣管有嚴重的壓迫而引起軟骨受損。表1氣管套管號別與適用年齡圖1氣管套管1管芯；2內管；3外

7、管圖2帶氣囊氣管套管圖3低壓氣管套管【麻醉與體位】病人仰臥，肩下墊枕，頭向后仰伸，保持正中位。如病人呼吸十分困難，不能平臥，可采用半坐位或坐位，但肩下墊枕。頭向后仰伸，使氣管向前突出。小兒不能合作者，應由助手在頭頂端用雙手將頭固定并保持正中位，便于手術（圖4）。一般采用局部麻醉。用含0.1%腎上腺素的0.5%1%利多卡因注射于頸前，上起甲狀軟骨，下至胸骨上切跡處皮下、深部組織和氣管兩側軟組織內做浸潤麻醉。病情危急者，因病人痛覺已遲鈍，為爭取時間，可不用麻醉。圖4氣管切開的體位【手術步驟】一般氣管切開術（Classical Tracheotomy）（1）切口：分直切口與橫切口。常規(guī)用直切口：于頸

8、前正中上自環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨上切跡稍上，切開皮膚及皮下組織。用拉鉤將皮膚向兩側牽引，可見頸正中肌白線；橫切口：自環(huán)狀軟骨下緣3cm處，沿頸前做一橫切口約34cm。切開皮膚及皮下組織，向上下分離皮膚，可見頸前肌白線（圖5）。（2）分離舌骨下諸肌：于肌白線處做一小切口，用血管鉗或直剪插入，上下縱行鈍性分離兩側帶狀肌，直至氣管前筋膜，分離時注意只能垂直于氣管前壁作上下分離，不宜向兩側分離，以免損傷兩側重要血管。兩側拉鉤用力應相等，避免將氣管拉偏。隨時用手指觸摸氣管位置，保持氣管于正中位。（3）暴露氣管：分離兩側帶狀肌后，即可見到甲狀腺峽部覆蓋于34氣管環(huán)前壁。如甲狀腺峽部不大，可將其周圍筋膜略為

9、分離，然后用拉鉤將峽部向上拉，使氣管前壁充分暴露（圖6）。如甲狀腺峽部腫大，影響氣管前壁暴露?？蓪{部與氣管前壁分離，用兩把血管鉗平行將峽部夾住，自兩鉗之間切開峽部，向兩側分離，將峽部斷端用絲線貫穿結扎。有時嬰幼兒胸腺肥大亦可突入胸骨上切跡，必須用拉鉤向下壓住，以防損傷。氣管前壁顯露后，氣管前筋膜不宜分離，以免發(fā)生縱隔氣腫和氣胸（圖7）。（4）切開氣管：氣管前壁暴露后，在非緊急情況下，成年病人可用1%丁卡因0.5ml注入氣管腔內，以免嗆咳。片刻后，再切開氣管。兒童則忌用。切開部位一般多在24氣管環(huán)之間。左手指固定氣管，右手持鐮狀刀或尖刀，刀刃向上，用刀尖自氣管環(huán)之間插入，自下向上挑開3、4氣管

10、環(huán)或2、3氣管環(huán)（圖8）。刀尖不宜插入過深，防止損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。一般切開2個氣管環(huán)即夠，如須插入帶氣囊的氣管套管，可在氣管切口兩側切去少許軟骨，造成圓形瘺口，便于氣管套管插入。對兒童不宜做圓形瘺口，以防氣管狹窄（圖9）。（5）放入氣管套管：氣管切開后，立即放入氣管擴張器或彎血管鉗，將氣管撐開。把準備好的帶管芯的氣管套管沿擴張器插入氣管內，立即取出管芯。這時有分泌物自管口咳出，證明氣管套管插入氣管內。用吸引器將分泌物吸出。如無分泌物咳出，以棉紗少許在管口處觀察其是否隨呼吸氣流飄動。如無飄動，可能是套管未插入氣管內，應拔出套管重新插入。氣管套管通暢后，放入套管內管。將氣管套管系帶繞至頸

11、后打結固定，防止氣管套管脫落（圖10）。（6）切口處理：仔細檢查切口，如有血管出血，應予以結扎止血。如切口過長可于套管上方用絲線縫合一針，但不宜縫合過緊。最后放一塊開口紗布墊于氣管套管周圍覆蓋切口（圖11）。圖5圖6圖7圖8圖9圖10圖112緊急氣管切開術（Emergency Tracheotomy）當病人呼吸十分困難，瀕臨窒息，不能經(jīng)口腔插入麻醉插管，以緩解呼吸困難時，須立即行緊急氣管切開術。（1）切口：術者用左手拇指及中指固定甲狀軟骨，并向下壓兩側軟組織，使兩側大血管推向外后方，盡量使氣管向前突出。左手示指壓于環(huán)狀軟骨前方正中處作為標識。自環(huán)狀軟骨下方垂直向下至胸骨上切跡，切開皮膚、皮下組

12、織及肌層，切開時左手示指伸入切口，摸清氣管位置，如遇有血管或甲狀腺峽部，應以左手示指將其推開或向上牽引，并引導右手繼續(xù)向下切，直達氣管前壁（圖12）。（2）切開氣管：在左手示指的引導下，摸清氣管前壁，用刀切開第23氣管環(huán)。切開氣管環(huán)時需用右手中指抵住刀片，只露出刀尖，以免刀尖切入過深，損傷氣管后壁，造成氣管食管瘺（圖13）。（3）撐開氣管、插入套管：氣管切開后，立即用血管鉗或刀柄插入并撐開氣管切開口，同時迅速插入套管或其他管狀代用品，以維持呼吸通暢（圖14）。（4）切口處理：插入套管，吸出氣管內分泌物，呼吸多可恢復平穩(wěn)。然后檢查傷口，結扎血管，妥善止血。若切口過大可縫合一針。用開口紗布經(jīng)套管兩

13、側覆蓋切口。圖12圖13圖143環(huán)甲膜切開術（Cricothyreotomy）環(huán)甲膜切開術是在十分危急又缺乏氣管切開術器械時搶救病人生命時采用的一種術式。近10年來有些學者提倡選擇性應用環(huán)甲膜切開術。指出環(huán)甲膜切開術具有操作簡便、手術時間短等優(yōu)點?？捎糜诙填i和脊椎損傷者，幾無手術并發(fā)癥。Holst（1989）進行了動物實驗，通過對環(huán)甲肌功能、組織學以及愈合過程的觀察，發(fā)現(xiàn)環(huán)甲膜切開術不影響環(huán)甲肌功能，不會引起組織學改變，也不會形成喉狹窄。但多數(shù)人認為環(huán)甲膜切開術只能是應急之用，帶管時間不宜超過48h，以免感染，形成瘢痕組織而造成喉狹窄。呼吸困難緩解后，宜改常規(guī)氣管切開術。用左手示指摸清甲狀軟骨

14、下緣和環(huán)狀軟骨上緣，再用中指和拇指固定甲狀軟骨翼板。在左手示指指引下于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間做一長約34cm橫切口，切開皮膚（圖15）。用示指摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨后，將環(huán)甲膜橫行切開，直至喉腔（圖16）。用刀柄末端平行插入環(huán)甲膜切口內，把環(huán)甲膜撐開（圖17）。順勢將氣管套管或其他管狀代替物，如橡皮管、塑料管等插入氣管內。氣管套管用紗布帶系于頸部固定。代用空心物也應設法固定，以免滑脫或落入氣管內。套管插入后，注意檢查氣管套管內有無氣流，防止喉腔黏膜未切開，套管插入環(huán)甲膜與喉腔黏膜之間。在最危急情況下，可用刀、粗穿刺針或其他任何銳器，迅速自環(huán)甲膜處刺入，并使切口撐開，多可轉危為安。如遇環(huán)甲動脈損

15、傷，有較明顯的出血者，應將切口擴大，以便結扎止血。圖15圖16圖174永久性氣管切開術（Permanent Tracheotomy）有些病人需長期帶氣管套管，將氣管切開口周圍皮膚與氣管切口內黏膜縫合，造成一個永久性氣管造口，可以減少切口感染、肉芽生長及瘢痕形成；也便于病人自己護理。按常規(guī)施行氣管切開術，當切到氣管軟骨時，將氣管切口剪成圓洞，然后將氣管切口周圍皮膚略為游離，修成圓形。用絲線將氣管切口周圍皮膚與氣管切口內黏膜層縫合，形成一個永久性瘺道，縫線于術后56d拆除（圖18，圖19）。圖18圖195經(jīng)皮氣管切開術（Percutaneous Tracheostomy（PCT）1955年Shel

16、don最先采用經(jīng)皮氣管切開術，稱PCT法。1985年Cialia在其基礎上發(fā)展為經(jīng)皮切開，用由小到大系列擴張器擴張后，插入氣管切開套管，稱經(jīng)皮擴張氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy），即PDT法。1990年Griggs特制了導絲擴張鉗替代了系列擴張器，使經(jīng)皮氣管切開術具有操作更簡便、快捷、安全和并發(fā)癥低等優(yōu)點，被推薦為ICU病房床邊施行氣管切開術的方法之一。經(jīng)皮氣管切開術器械已由美國Cook公司成套生產(chǎn)（圖20）。Griggs特制的導絲擴張鉗為外科手術的大彎鉗改制，鉗的彎度加大，鉗的尖端直徑與最小的氣管切開擴張器大小相匹配，鉗的兩葉內側面挖有小

17、槽，使導絲可以被夾在鉗的中央，擴張鉗沿著導絲可推入氣管腔內。這種鉗已由Cook公司成套生產(chǎn)出售（圖21）。（1）切口：自環(huán)狀軟骨下緣正中向下做皮膚直切口，或橫切口長約1.52cm。用血管鉗或導絲擴張鉗分離皮下組織直到氣管前壁。（2）自環(huán)狀軟骨下緣環(huán)氣管間筋膜，或第12氣管環(huán)間筋膜注入1%利多卡因加11 000腎上腺素溶液。（3）用手指尖固定環(huán)狀軟骨下緣，15號帶有Teflon或塑料套的套管針自環(huán)氣管間筋膜或氣管環(huán)間筋膜正中穿入氣管腔內，空針內有空氣抽出，拔出針芯，將Teflon套管向氣管腔內推進少許，自Teflon套管內送入J型導絲進入氣管腔內（圖22）。（4）導絲擴張鉗夾住導絲并沿著導絲推入氣管腔，將擴張鉗撐開以擴大環(huán)間筋膜到足以放入氣管切開套管（圖23）。如用擴張器，則由小號到大號逐一穿過導絲進行擴張。（5）將與氣管套管內徑相匹配的擴張器插入氣管套管內作