02 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)ppt課件

1、抗結(jié)核藥物常見不良反響屠德華中國防癆協(xié)會(huì).定義藥物不良反響：是指合格藥品在正常用法，用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或不測的有害反響。不良事件：患者服藥期間發(fā)生的任何不良結(jié)果，它的發(fā)生不一定與所用藥物有關(guān)或根本無關(guān). 藥源性疾病：指藥品在正常用法用量下和包括超量、誤服、錯(cuò)用等情況下導(dǎo)致機(jī)體器官損傷，功能妨礙的疾病。.ADR嚴(yán)重程度輕度：指細(xì)微的反響，病癥無開展或有好轉(zhuǎn)，無需特殊治療中度：指有較明顯不良反響病癥，重要器官或系統(tǒng)功能損害，需求治療處置或停藥.嚴(yán)重不良反響：藥品引起以下?lián)p害情形之一的反響： 引起死亡； 致癌、致畸、致出生缺陷； 對生命有危險(xiǎn)并可以導(dǎo)致人體永久的或顯著的傷殘； 對器官功能產(chǎn)

2、生永久損傷； 導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延伸。.不良反響分析 用藥與不良反響有無合理的時(shí)間關(guān)系； 反響能否符合該藥知的不良反響類型； 停藥或減量后，反響能否減輕或消逝； 如再次用可疑藥能否出現(xiàn)同樣不良反響； 反響能否可用并用藥，結(jié)核病進(jìn)展，其他影響來解釋。.關(guān)聯(lián)性評價(jià)一定：用藥及反響發(fā)生時(shí)間順序合理；停藥以后反響停頓，或迅速減輕或好轉(zhuǎn)根據(jù)機(jī)體免疫形狀某些ADR反響可出如今停藥數(shù)天以后；再次運(yùn)用，反響再現(xiàn)，并能夠明顯加重即激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性；同時(shí)有文獻(xiàn)資料佐證；并已排除原患疾病等其它混雜要素影響。很能夠：無反復(fù)用藥史，余同“一定，或雖然有合并用藥，但根本可排除合并用藥導(dǎo)致反響發(fā)生的能夠性。.能夠：用藥與反響發(fā)

3、生時(shí)間關(guān)系親密，同時(shí)有文獻(xiàn)資料佐證；但引發(fā)ADR的藥品不止一種，或原患疾病病情進(jìn)展要素不能除外。能夠無關(guān)：ADR與用藥時(shí)間相關(guān)性不親密，反響表現(xiàn)與知該藥ADR不相吻合，原患疾病開展同樣能夠有類似的臨床表現(xiàn)。待評價(jià)：報(bào)表內(nèi)容填寫不齊全，等待補(bǔ)充后再評價(jià)，或因果關(guān)系難以定論，缺乏文獻(xiàn)資料佐證。無法評價(jià)：報(bào)表缺項(xiàng)太多，因果關(guān)系難以定論，資料又無法補(bǔ)充。.關(guān)聯(lián)性評價(jià)表 時(shí)間關(guān)系 佐證資料 停藥減輕 再用藥 混雜因素肯定 + + + + 很可能 + + + ？ 可能 + + ？ ？ ？ 可能無關(guān) ？ ？ ？ 待評價(jià) 需補(bǔ)充材料無法評價(jià) 材料不足，無法補(bǔ)充.藥品不良反響發(fā)生頻率含義非經(jīng)常見： 不良反響發(fā)生

4、率10 %常見 1%不良反響發(fā)生率10%偶見 0.1 不良反響發(fā)生率1%稀有 0.01 不良反響發(fā)生率0.1%非常稀有 不良反響發(fā)生率0.01%.抗結(jié)核藥物常見不良反響及處置.1、肝損害引起肝損害的主要藥物 ：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸、丙硫異煙胺，其次是乙胺丁醇和氟喹諾酮類藥。一肝損害定義： 間隔2周以上、延續(xù)2次檢測ALT40U/L正常值上限, ULN 或TB19mol/L正常值上限，ULN， 如轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶5時(shí)，提示肝細(xì)胞損害，轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶2時(shí)，提示膽管損害，25間時(shí)，為混合性損害。.二嚴(yán)重程度分級(jí)：1、肝功能異常：40U/LALT80U/L，患者無相關(guān)病癥和體征

5、。2、輕度肝損害：80U/LALT120U/L，或38mol/LTB57mol/L，病人無病癥或僅有細(xì)微病癥。3、中度肝損害：120U/LALT200U/L，或57mol/LTB95mol/L；或80U/LALT120U/L和TB38mol/L或伴有肝損害病癥和體征。4、重度肝損害：肝酶明顯升高,或/和TB95mol/L正常值上限5倍，病人出現(xiàn)明顯肝損害病癥和體征。.5、肝衰竭：以下客觀檢查12或3及臨床表現(xiàn)45678中具備兩條。1 ALT200U/L正常值上限5倍；2 膽紅素平均每天上升17mol/L；3 凝血酶原活動(dòng)度40%；4 病人極度乏力、厭食、嘔吐；5 肝臟進(jìn)展性減少，黃疸進(jìn)展性加深

6、；6 出現(xiàn)腹水、浮腫、出血傾向；7 發(fā)病10天內(nèi)出現(xiàn)精神病癥；8 肝性腦病，肝腎功能衰竭。.2臨床表現(xiàn)： 藥物性肝炎，7080%發(fā)生在用藥后2個(gè)月內(nèi)，可表現(xiàn)為乏力、食差、惡心、嘔吐、上腹不適、脹痛、肝腫大、壓痛，尿色加深，如伴有黃疸可有皮膚、鞏膜黃染。肝功能檢查異常。 急性、亞急性肝衰竭，病情迅速進(jìn)展，極度乏力、厭食、嘔吐、肝臟進(jìn)展性減少，黃疸加深，出現(xiàn)腹水、出血傾向，可發(fā)生肝性腦病，肝腎功能衰竭，如不及時(shí)搶救可引起死亡。 肝內(nèi)膽汁淤積，全身普通情況尚好，主要表現(xiàn)黃疸加深繼續(xù)時(shí)間長，尿色深，皮膚癢、膽汁酸明顯增高。 單純肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶超越正常值，但在上限2倍以內(nèi)，無明顯病癥。 .3高危要素

7、：老年人、乙肝病毒攜帶者及肝炎史者，嗜酒、營養(yǎng)不良，肝臟病患者等。4診斷根據(jù)： 運(yùn)用有損肝臟的抗結(jié)核藥物。 有肝損害病癥和/或體征。 肝功能異常到達(dá)肝損害規(guī)范。 除外其他緣由引起的肝損害。關(guān)聯(lián)性評價(jià).合理的時(shí)間關(guān)系：初次運(yùn)用相關(guān)抗結(jié)核藥后5天至用藥終了；再次用藥開場至終了期間發(fā)生的肝損害。疑心的藥品類型：知對肝臟有損害的抗結(jié)核藥物或藥物組合。停藥或減量后，不良反響消逝或減輕的規(guī)范：停藥或減量后30天內(nèi)ALT或/和TB降低50%。再次運(yùn)用后再次激發(fā)肝損害。.5臨床處置： 單純轉(zhuǎn)氨酶異?；蜉p度肝損害，轉(zhuǎn)氨酶3ULN，無明顯病癥，無黃疸，可在親密察看下保肝治療察看，如肝功能異常加重或出現(xiàn)明顯病癥應(yīng)停

8、用有關(guān)抗結(jié)核藥物。 轉(zhuǎn)氨酶3ULN，有病癥或伴有血膽紅素增高，應(yīng)停頓有關(guān)抗結(jié)核藥，保肝治療親密察看。 轉(zhuǎn)氨酶5ULN，有明顯病癥或黃疸，應(yīng)立刻停用抗結(jié)核藥，積極保肝治療，嚴(yán)重肝損害應(yīng)住院采取綜合治療措施，有肝衰竭表現(xiàn)應(yīng)積極采取搶救措施。.2、胃腸道反響常見藥物 ：有利福平、吡嗪酰胺、對氨基水揚(yáng)酸、乙胺丁醇、丙硫異煙胺及氟喹諾酮類。1臨床表現(xiàn)：已排除因肝損害所致的惡心、嘔吐，胸口燒灼感，腹脹、腹痛和腹瀉；普通病癥較輕，個(gè)別病人可引起胃炎、胃潰瘍及出血。2高危要素：有胃炎、胃潰瘍及胃部疾病史、胃腸功能紊亂、胃腸切除術(shù)后等。.3臨床處置：細(xì)微病癥可察看，加重時(shí)可先采用改動(dòng)用藥方法，根據(jù)病人情況、體重

9、在不影響療效情況下適當(dāng)減少可疑藥物劑量，和給予胃復(fù)安、抗酸藥物等輔助治療。在反響嚴(yán)重，發(fā)生胃炎、胃潰瘍或出血時(shí)應(yīng)停用可疑藥物，在嚴(yán)重嘔吐、腹瀉時(shí)要留意電解質(zhì)監(jiān)測，住院治療。.3、神經(jīng)系統(tǒng)損害 第八對顱神經(jīng)損害主要藥物：鏈霉素、阿米卡星丁胺卡那霉素、卷曲霉素。.1臨床表現(xiàn) 聽力損害早期為雙耳或單耳高頻聽力損失40008000HZ，晚期影響低頻言語頻率5002500HZ，也可開展為全頻聽力喪失。 聽力損失有明顯的延遲作用，可在停藥后繼續(xù)開展。 前庭損害，顯示前庭功能低下或喪失，表現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)、步太不穩(wěn)等。.2高危要素 高日劑量，與其他耳毒性藥聯(lián)用，高強(qiáng)度噪聲環(huán)境，兒童、老年人，曾有

10、聽力異常史，有耳毒反響的家族史。3臨床處置 主要是早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停用有關(guān)藥物，并予以對癥和支持治療，普通可給多種維生素、氨基酸、ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、核苷酸等，防止進(jìn)一步開展，耳毒性往往是不可逆的。.視神經(jīng)損害主要藥物：乙胺丁醇1臨床表現(xiàn)： 早期表現(xiàn) 眼不適、異物感、疲勞、畏光、流淚等，視力下降不明顯。 軸型視神經(jīng)炎 中央纖維受損，表現(xiàn)視力下降，中心暗點(diǎn)，綠色視覺喪失，有時(shí)紅色也受影響。 軸旁型視神經(jīng)炎 周圍纖維受損，表現(xiàn)視野缺損。 視網(wǎng)膜炎 表現(xiàn)視力下降，黃斑病變，視網(wǎng)膜下出血。.2高危要素：運(yùn)用乙胺丁醇劑量過大，原有視神經(jīng)損害，糖尿病人等。3臨床處置：早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)停藥，可用大劑量維生

11、素B類，煙酸、復(fù)方丹參、硫酸鋅等輔助治療。.外周神經(jīng)炎主要藥物：異煙肼、乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸1臨床表現(xiàn)：肢體末端覺得異常、麻木、繼而出現(xiàn)刺痛、燒灼感，常為雙側(cè)對稱。2高危要素：營養(yǎng)不良、老年人、嗜酒、慢性肝病、糖尿病患者，異煙肼慢乙?；突虼髣┝窟\(yùn)用時(shí)。3臨床處置：運(yùn)用維生素B6100200mg/日和多種維生素及對癥非甾體抗炎藥或?qū)σ阴０被印?中樞神經(jīng)損害主要藥物：異煙肼、環(huán)絲氨酸、氟喹諾酮類，其次是丙硫異煙胺。1臨床表現(xiàn)： 記憶力下降、失眠、頭痛頭暈、興奮或抑郁。 誘發(fā)癲癇發(fā)作。 個(gè)別出現(xiàn)精神異常、幻覺等。.2高危要素：精神病史和癲癇史、大劑量運(yùn)用。3臨床處置：輕者可對癥治療維生素B6、安定

12、等，有精神病癥時(shí)應(yīng)停用有關(guān)藥物，病癥可逆轉(zhuǎn)。.4、過敏反響各種抗結(jié)核藥物均可引起過敏反響。1臨床表現(xiàn)： 型超敏反響速發(fā)型，表現(xiàn)為過敏性休克、哮喘，血管性水腫、皮疹、腹瀉等。主要藥物為利福平、鏈霉素、氟喹諾酮類。. 型反響細(xì)胞毒型，表如今血液方面改動(dòng)，血小板減少，白細(xì)胞減少，貧血等。主要藥物為利福平、對氨基水揚(yáng)酸。 型反響免疫復(fù)合物型，表現(xiàn)為血清病樣反響，發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大、嗜酸細(xì)胞增多等。主要藥物為利福平、對氨基水揚(yáng)酸。 型反響遲發(fā)型，表現(xiàn)為皮膚癢、丘疹等。各種抗結(jié)核藥均可發(fā)生。.2高危要素：有過敏史和藥物過敏史，其次是有過敏反響家族史。3臨床處置：嚴(yán)重反響者包括高熱、過敏性休克

13、、皰性皮炎、血小板嚴(yán)重減少等應(yīng)立刻?？菇Y(jié)核藥物。運(yùn)用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)液等住院搶救。輕反響者停可疑藥物，對癥、抗過敏治療，防止引起過敏食物。留意察看病情變化，普通在停致敏抗結(jié)核藥后病癥逐漸消逝。.5、腎損害主要藥物：鏈霉素、阿米卡星丁胺卡那霉素、卷曲霉素。1臨床表現(xiàn)：主要損傷腎小管引起蛋白尿，管型和血尿，嚴(yán)重的出現(xiàn)氮質(zhì)血癥甚至腎功衰竭。2高危要素：老年人、糖尿病和腎臟疾病。3臨床處置：當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿檢異常時(shí)，應(yīng)先停藥察看腎功能和尿常規(guī)，當(dāng)腎功能不全時(shí)留意液體出入量平衡，適當(dāng)運(yùn)用利尿劑，必要時(shí)需透析療法 .6、血液系統(tǒng)損害主要藥物：利福平、異煙肼、丙硫異煙胺、對氨基水揚(yáng)酸。1臨床表現(xiàn)：粒細(xì)胞減少

14、、貧血、血小板減少，出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延伸。2高危要素：有過敏反響史，延續(xù)用藥利福平，血液系統(tǒng)疾病。3臨床處置：首先是停藥察看，根據(jù)詳細(xì)情況予以，必要時(shí)予以短期糖皮質(zhì)激素。鯊肝醇、利血生、鐵劑、維生素B12、葉酸、維生素C等輔助治療。.7、骨關(guān)節(jié)肌肉損害主要藥物：氟喹諾酮類、吡嗪酰胺、偶見于乙胺丁醇、丙硫異煙胺。1臨床表現(xiàn)：氟喹諾酮類主要是影響兒童軟骨發(fā)育，引起骨關(guān)節(jié)損害、肌肉疼痛。吡嗪酰胺影響尿酸排泄呵斥高尿酸血癥，可出現(xiàn)痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)痛和/或功能妨礙。偶見乙胺丁醇引起急性痛風(fēng)。2高危要素：骨發(fā)育還不完全的兒童、少年，血尿酸增高者。3臨床處置：停氟喹諾酮藥后對軟骨影響消逝，由吡嗪酰胺出現(xiàn)

15、高尿酸血癥時(shí)，首先調(diào)整飲食，不食引起尿酸增高的食物，如仍高出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛時(shí)需停藥 .8、其他卷曲霉素可致電解質(zhì)紊亂，血鉀、鈣和鎂降低，特別是可引起鉀的降低；丙硫異煙胺、對氨基水楊酸可引起甲狀腺功能降低，丙硫異煙、佛喹諾酮、吡嗪酰胺可影響血糖程度；丙硫異煙胺引起唾液增多。應(yīng)留意相關(guān)內(nèi)容的察看和檢測。.藥物不良反響處置程序列舉一例1惡心、嘔吐惡心、嘔吐 疑有嘔血 是 住院急診處置 否 口渴無力低血壓等 脫水病癥 是 住院，自動(dòng)補(bǔ)液，平衡電解質(zhì) 否有上腹脹痛，有或無黃疸 是 了解有無肝損害 否.發(fā)熱、頭痛，頸強(qiáng)直 是 了解有無結(jié)腦 否關(guān)聯(lián)分析，相關(guān) 否 針對其他要素處置 是病癥嚴(yán)重 是 停用相關(guān)抗結(jié)核藥，對癥處置 否惡心、嘔吐較輕 是 普通對癥/改動(dòng)用藥方法、時(shí)間.指趾麻木“針刺感、燒灼感、腿痛糖尿病、酒精中毒維持缺乏HIV感染等 是 相應(yīng)疾病對癥處置 否非抗結(jié)核藥引起 是 停用相關(guān)藥物，予B6等 否關(guān)聯(lián)分析，相關(guān)病癥嚴(yán)重