抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)和處理原則

1、 抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng) 和處理原則 中國疾病預(yù)防控制中心 結(jié)核病預(yù)防控制中心1 前言目的和意義：通過了解抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)和處理原則，使之在全面推行DOTS策略下，早期預(yù)防和處理肺結(jié)核病人治療中的不良反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，達(dá)到規(guī)律用藥，完成療程，降低藥物不良反應(yīng)對人體的影響。概念：藥物的不良反應(yīng)是一個臨床藥理學(xué)的概念，其定義是在疾病的預(yù)防、診斷、治療或人體的機(jī)能恢復(fù)期，藥物在常用劑量時發(fā)生的有害反應(yīng)，稱為藥物的不良反應(yīng)2 藥物不良反應(yīng)的類型 （一）毒性反應(yīng)：指藥物引起機(jī)體的生理生化機(jī)能異常和組織結(jié)構(gòu)的病理改變急性中毒：用藥后馬上出現(xiàn)慢性中毒：長時間積蓄后慢性發(fā)生原因：藥物劑量過大、病人耐受性差（

2、積蓄中毒），嚴(yán)重性隨藥物的劑量加大而增強(qiáng)主要防治措施：劑量控制、調(diào)節(jié)用藥時間間隔和個體化用藥3 藥物不良反應(yīng)的類型（二）副作用：藥物在治療劑量所引起的與防治目的無關(guān)的有害作用大多數(shù)藥物同時具有幾種藥理作用，但用于治療作用的往往只是其中的一、兩種副作用一般較毒性反應(yīng)危害小主要防治措施：調(diào)整劑量或合并用藥4 藥物不良反應(yīng)的類型（三）繼發(fā)性反應(yīng)：是繼發(fā)于治療作用后的不良后果，也稱為治療矛盾結(jié)核病治療赫氏反應(yīng)（表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部陰影增多等）抗菌素治療菌群失調(diào)、霉菌感染5 藥物不良反應(yīng)的類型（四）過敏反應(yīng)：有些藥物有抗原或半抗原性，可引起過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)過敏反應(yīng)的發(fā)生率低，但可以致命：SM、RFP過敏反

3、應(yīng)因類型不同表現(xiàn)不一過敏反應(yīng)有共同特點(diǎn) 6 藥物不良反應(yīng)的類型過敏反應(yīng)的共同特點(diǎn)： 有致敏過程，即再次接觸時才能發(fā)生 血液內(nèi)有抗體（致敏因子），皮試陽性 癥狀符合過敏反應(yīng)的特點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹、過敏性休克等 與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系較小7 藥物不良反應(yīng)的類型（五）特異質(zhì)反應(yīng)：用藥后發(fā)生與藥物作用完全無關(guān)的反應(yīng)，是一種特異質(zhì)反應(yīng)與個體生化機(jī)制有關(guān)，往往是由遺傳性酶缺乏所致：肝內(nèi)缺乏乙酰化酶（慢代謝型），使異煙肼在體內(nèi)滅活延遲，易發(fā)生毒性反應(yīng)。8 藥物不良反應(yīng)的類型（六）其他少見反應(yīng)：致畸作用：反應(yīng)?？梢鹣忍煨曰危Ｆ筋愃幬锉徽J(rèn)為影響胎兒發(fā)育，致畸作用一般在3個月內(nèi)易發(fā)生致癌作用：氯酶素依賴性、成癮

4、性：激素、嗎啡等9 主要抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)（一）異煙肼（INH）肝損害末梢神經(jīng)炎、頭暈、失眠、精神癥狀、抽搐皮膚過敏、溶血性貧血、再障、粒細(xì)胞缺乏內(nèi)分泌失調(diào)10 主要抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)（二）利福平（RFP）肝損害：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝大、黃疸胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食、腹痛過敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、溶血性貧血、休克11 主要抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)（三）乙胺丁醇（EMB）球后神經(jīng)炎、視力障礙、視野縮小、紅綠色辨別力差偶見皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝損害周圍神經(jīng)炎消化道反應(yīng) 12 主要抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)（ 四）吡嗪酰胺（PZA）肝損害胃腸反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐高尿酸血癥： 痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎過敏：發(fā)熱、皮疹、光過敏13

5、主要抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)（五）鏈霉素（SM）前庭毒性：眩暈、共濟(jì)失調(diào)耳毒性：耳鳴、耳聾腎損害、再障、粒細(xì)胞缺乏過敏：發(fā)熱、皮疹、剝脫性皮炎14 組合藥物劑量、用法與副作用 50Kg 體重 50Kg 強(qiáng)化期 繼續(xù)期 初治復(fù)治藥名每日療法間歇療法 成人（克） 兒童50Kg 50Kg (mg/kg）成人（克）50Kg 50Kg雷米封 INH 0.3 0.3 1015 0.5 0.6鏈霉素 SM 0.75 0.75 2030 0.75 0.75利福平 RFP 0.45 0.6 1020 0.6 0.6乙胺丁醇 EMB 0.75 1.0 - 1.0 1.25吡嗪酰胺 PZA 1.5 1.5 3040 1

6、.5 2.015 組合藥物不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)使用統(tǒng)一的化療方案和劑量化療方案中強(qiáng)化期藥物種類多，繼續(xù)期少病人沒有特殊的住院治療和護(hù)理沒有常規(guī)的使用抗副作用的輔助用藥其他：休息、營養(yǎng)、個體差異等16抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)分類按發(fā)生的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重按發(fā)生頻率可分為常見、不常見、罕見按反應(yīng)性質(zhì)和器官系統(tǒng)進(jìn)行分類17 抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)胃腸道副作用 抗結(jié)核藥物最多見的一種不良反應(yīng)，一般為服藥后惡心、嘔吐，經(jīng)休息或?qū)ΠY后減輕和消失。少數(shù)因反應(yīng)嚴(yán)重而停藥。停藥率大約在3.5%。發(fā)生頻率依次為：PAS、PZA、RFP，較少見為EMB、INH18 抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)肝損害 發(fā)生較多，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶增高

7、，多為可逆行，經(jīng)護(hù)肝治療后可以恢復(fù)。一般病人僅在2.4%。乙肝病毒攜帶者抗結(jié)核治療肝損害發(fā)生率可達(dá)50%，發(fā)生中毒性肝炎、黃疸等肝功能損害者應(yīng)停藥和采取護(hù)肝措施。引起肝功能損害較多的藥物有RFP、INH、PZA19抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)關(guān)節(jié)不良反應(yīng) 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫、痛，并伴有血尿酸升高。一般為PZA引起，EB也可以發(fā)生，但程度較輕。輕者經(jīng)對癥治療可緩解，重者須停藥后方可恢復(fù)20 抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)腎功能障礙：蛋白尿、腰痛。主要由氨基甙類引起。過敏反應(yīng)：多見的是藥物疹、藥物熱、過敏性休克等。發(fā)生率依次為：SM、RFP、PAS神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：主要為藥物的毒性方應(yīng)。多由INH、SM、EB所致。呼吸道

8、不良反應(yīng)：少見。21 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 和處理原則早期預(yù)防和警惕不良反應(yīng)的發(fā)生不良反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)的診斷不良反應(yīng)的處理原則22 早期警惕和預(yù)防不良 反應(yīng)的發(fā)生（一）警惕病人的一般情況：低體重（小于50KG）、高年齡（大于60歲）或兒童、弱體質(zhì)等。病人或有相關(guān)病史者：肝病腎病病人、藥物過敏史、眼病、精神病病史等。特殊疾病家族史。23 早期警惕和預(yù)防不良 反應(yīng)的發(fā)生（二）預(yù)防 認(rèn)真了解病人的病史和用藥史用藥前必要的臟器功能檢查必要的輔助用藥有過敏史病人慎用SM、RFP，肝腎功能障礙病人慎用RFP ，老年人、兒童、孕婦不用SM。24 不良反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)的基本條件 熟悉各種藥物的不良反應(yīng)和早期表現(xiàn)、 性質(zhì)、和處理方法認(rèn)真觀察和記錄用藥情況和用藥后表現(xiàn)對特殊病人要特殊看待25 藥物的不良反應(yīng)的診斷要詳細(xì)了解病史，特別是用藥史，癥狀和用藥的關(guān)系等認(rèn)真進(jìn)行檢查，包括物理檢查、化驗(yàn)檢查、功能檢查等，確定不良反應(yīng)的部位和性質(zhì)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷：明確是不是藥物的不良反應(yīng)？是那一種或幾種的藥物的不良反應(yīng)？明確不良反應(yīng)的性質(zhì)，是過敏反應(yīng)還是毒性反應(yīng)？副反應(yīng)等26 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的 處理原則 根據(jù)不良反應(yīng)的性質(zhì)、種類、和嚴(yán)重程度采取不同的