中心醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度參考范本

1、PAGE PAGE 中心醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度為了加強病歷質(zhì)量管理，不斷提高病歷質(zhì)量，特制定本制度。一、醫(yī)院設(shè)立病案質(zhì)量管理委員會，負責檢查方案的制訂、督導檢查制度落實情況，提出改進意見。二、建立健全院、科兩級病歷質(zhì)量檢查組織，醫(yī)務(wù)科、護理部不定期對運行病歷書寫進行質(zhì)量檢查，病案科負責病歷的終末質(zhì)量檢查；臨床科室管理領(lǐng)導小組負責本科運行病歷的質(zhì)量，科室設(shè)立質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士負責病歷質(zhì)控工作。病歷質(zhì)量的直接責任者為臨床醫(yī)護人員。（一）質(zhì)控醫(yī)師按照2010年山東省住院病歷質(zhì)量評價標準對每份病歷進行檢查、評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。（二）質(zhì)控護士要按照護理文書質(zhì)量考核標準檢

2、查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字。三、病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括：入院記錄、病程記錄、知情同意書、輔助檢查報告單、醫(yī)囑單、體溫單、病歷首頁等所有病歷內(nèi)容。四、病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：主要由科室負責，科室應加強病歷形成過程中的管理，重點監(jiān)控病歷書寫的及時性、完整性、準確性；用藥、檢查、用血的合理性；病情溝通、知情同意的記錄情況等。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制，住院醫(yī)師嚴格按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）的要求書寫病歷；主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷；主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。（二）病案科質(zhì)控人員負責病歷的終末質(zhì)量管理，檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題以書面形式向臨床科室反饋，臨床科室醫(yī)師在接到病歷質(zhì)量缺陷反饋意見后，應在3個工作日內(nèi)完善病歷，交回病案科，質(zhì)控醫(yī)師、護士二次檢查合格歸檔。五、病歷質(zhì)量成績納入科室質(zhì)量考核中，實行病歷質(zhì)量與績效考核掛鉤。病案科對終末病歷質(zhì)控的結(jié)果及醫(yī)院督導檢查中發(fā)現(xiàn)的問題按關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量缺陷的處罰規(guī)定執(zhí)行。六、病歷質(zhì)量控制流程圖（見附件）。附件：病歷質(zhì)量控制流程圖住院病歷 嚴格三級醫(yī)師負責制 出科 科室合格病歷 病案科（檢查、評定等級） 質(zhì)控醫(yī)師 合格 不合格