斷指再植疾病護理常規(guī)

1、斷指（趾）再植疾病護理常規(guī)（一）定義在光學顯微鏡下把完全或不完全斷離的指（趾）體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、 肌腱及血管、皮膚的整復術，加之術后各方面的綜合治療，使之成活并恢復一定 功能的高精細手術。（二）臨床表現(xiàn)1、 疼痛 依據(jù)損傷程度和部位，疼痛程度不一。疼痛于活動時加劇，制動后減 輕。在受傷后2-3日逐漸緩解。2、發(fā)熱 中重度損傷患者常有發(fā)熱，一般不超過38.5C。3、創(chuàng)口和出血 切割傷創(chuàng)面比較整齊，擠壓傷創(chuàng)面不規(guī)則，脫套傷皮膚損傷比 較嚴重，創(chuàng)口或創(chuàng)面隨受傷部位和程度而異。4、壓痛和腫脹損傷部位有壓痛，局部組織腫脹，可伴有紅、青紫、瘀斑等。離 斷指體血運較差或無血運，斷肢（指）是指四肢大肢

2、體的創(chuàng)傷性離斷。斷指是指掌指關節(jié)以遠的手離斷。它 們分為兩類：5、按指（趾）體離斷的程度分類：（1）完全離斷:斷離的指體完全與人體分開，無任何組織相連，或斷指上有少許 組織相連，但在清創(chuàng)過程中必須將這部份組織切斷再植。（2）不完全離斷傷指的斷面有骨折或脫位，相連的軟組織少于該斷面總量的 1/4,主要血管斷裂或栓塞；或傷指斷面只有肌腱相連，殘留的皮膚不超過周 徑的1/8,其余血管組織完全斷裂，而傷指遠側(cè)部分無血液循環(huán)或嚴重缺血， 不縫接血管將引起指體壞死者。6、按指（趾）體損傷的性質(zhì)分類：（1）整齊損傷 如銳器切割鋸傷的離斷指體、創(chuàng)面整齊，沒有嚴重的軟組織 挫傷和缺損。（2）不整齊損傷 多由于機

3、械的攪拌、沖壓、輾軋而致絞傷、擠壓傷或撕脫傷， 組織損傷嚴重而廣泛切除挫傷組織后仍能再植指體。（三）護理診斷/護理問題1、組織灌流量的改變：與長期臥床，血管斷離或血管吻合處栓塞有關。2、疼痛：與肢體斷離及手術有關。3、出血傾向：與應用抗凝藥物有關。4、有壓瘡的危險：與長期臥床制動，營養(yǎng)攝入不足有關。5、感染：與開放性損傷及長時間手術有關。6、術后并發(fā)癥:如便秘，尿潴留，與長期臥床有關。7、焦慮、恐懼：與肢體斷離及手術成功與否有關8、功能障礙性悲哀：與再植失敗或?qū)﹂L期功能鍛煉缺乏信心有關。（四）觀察要點1、術前（1）患者神志及生命體征：體溫、脈搏、血壓等。（2）患者受傷的程度、性質(zhì)，以及傷口出血

4、情況。（3）患者面部表情的改變。（4）不完全斷離指（趾）體注意其血循環(huán)情況，特別是其指（趾）體缺血表現(xiàn)。（5）完全離斷指（趾）體的保存情況。2、術后（1）患者生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸的變化（2）患者傷口滲血及敷料包扎情況。（3）患者面部表情及神志的改變?nèi)纾旱?、煩躁等。?）患者牙齦、鞏膜及鼻粘膜有無出血傾向。（5）再植指（趾）血循環(huán)情況。（6）長期受壓部位如：骶尾部、枕后、背部骨骼隆突處等皮膚有無紅腫、破損出現(xiàn)。（7）患者床上健側(cè)肢體活動及大小便情況。（五）護理措施（如手術分術前、術后）1、術前護理措施（1）出血、疼痛：監(jiān)測生命體征，通知值班醫(yī)生有效進行包扎止血止痛，囑病 人平臥并抬

5、高患肢。若肢體完全斷離，應立即用干凈紗布包裹斷指（趾） 放入4。冰箱內(nèi)干燥冷藏。（2）恐懼：安撫家屬及病人情緒，主動介紹自己及主治醫(yī)生，針對患者了解其 疑惑、需求，根據(jù)不同個體提供心理支持和幫助，以減輕患者的恐懼不安。（3）知識的缺乏：根據(jù)患者的年齡、性別及心理表現(xiàn)，應耐心細致地做好心理 護理，用簡短易懂的語言解釋手術前準備的重要性及必要性、手術的方法及 可能遇到的不適，使患者能配合長時間的手術，為手術實施創(chuàng)造良好的心理條件。（4）完成術前準備：建立靜脈通路補充血容量，積極完成術前各項檢查，協(xié)助 患者家屬做好病人個人清潔以降低傷口感染幾率。2、術后護理措施（1）一般護理病室的溫度和環(huán)境：保持室

6、內(nèi)禁煙、清潔、空氣流通，室溫控制在24C26C, 相對濕度50%60%,每日可用紫外線燈照射消毒兩次，減少家屬探視避免交 叉感染。飲食：應給與高維生素、高能量、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食。鼓勵患者多吃 新鮮水果蔬菜等。少量多餐，多食粗纖維食物防止便秘。禁止飲酒，忌食辛辣 刺激性食物，防止血管痙攣。體位：術后患者絕對臥床，患肢稍外展（約2030。），功能墊抬高患肢約高 于心臟1020cm并制動。因為創(chuàng)傷可引起周圍組織反應性水腫，壓迫靜脈， 使靜脈回流滯緩，影響組織血液循環(huán)；抬高患肢可有利于血液回流，改善血液 循環(huán)，減輕患肢的腫脹和疼痛?；贾福ㄖ海┯?045W烤燈照射保暖，照射距 離4555cm，使

7、局部血管擴張，加速血液循環(huán)，烤燈外用燈罩遮蔽，增加保 暖效果，夏季氣溫超過30C停止照射。（2）密切觀察患指（趾）的血液循環(huán)術后應密切觀察患指（趾）的血液循環(huán)情況，并隨時做好記錄。術后2472 小時內(nèi)是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，此時應0.51小時觀察一次。觀 察主要包括指腹張力、毛細血管的充盈反應、指端顏色及溫度等，如指（趾） 端有側(cè)切口應觀察切口出血情況。觀察要點：色澤：再植指（趾）膚色變化時最容易觀察的客觀指標，顏色應紅潤與健側(cè)指 （趾）膚色一直，完全斷離的再植指（趾）膚色應較正常指（趾）紅潤。皮溫：指（趾）體皮膚溫度變化是直接反映再植術后血液循環(huán)好壞的一個重要 指標。術后常規(guī)應用皮膚

8、測溫儀進行接觸測量，并及時記錄。張力：再植指（趾）的指（趾）腹張力大致同健指（趾）或略高于健指，稱指 （趾）腹飽滿。指（趾）腹張力全憑檢測者的主觀感覺，它反映著指（趾）體血液循環(huán)的變化，是一種直接又簡單的檢測指標毛細血管反應用棉簽輕輕按壓指（趾）腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈 蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在12秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細 血管試驗正常.若恢復時間小于1秒為毛細血管反應快，提示靜脈回流不暢，若 恢復時間大于3秒為毛細血管反應慢，提示動脈供血不足。指（趾）端側(cè)切口放血：觀察側(cè)切口出血情況，是一種鑒別動、靜脈循環(huán)障礙 一種直接而有效的方法。指（趾）端消毒后，用無菌手術刀片于

9、指（趾）端的 任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1 2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，則說明指（趾）體循環(huán)正常;如果切開后不出血，用力 擠壓后于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙;若切開后待35秒在切口 處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，是由于指（趾）體組織 內(nèi)的靜脈血回流，無動脈供血;如果切開后先流出暗紫色血液，繼而流出鮮紅色 血液，指（趾）體由紫變紅，說明指（趾）體靜脈回流障礙。3、預防并發(fā)癥（1）防止血管痙攣：術后適時給予止痛劑，可減少病人因疼痛引起的躁動不安?；贾植坑?0W帶反射罩的烤燈持續(xù)照射710天，燈距4555cm。定時應用交感神經(jīng)拮抗劑

10、或血管平滑肌松弛劑，如罌粟堿30毫克肌注，每8小時一次。防止血栓形成：術后應用低分子右旋糖酐500毫升靜脈滴注710天，每日 兩次。預防感染：術后密切觀察患指傷口敷料情況，如有滲出要及時更換敷料。應 用廣譜抗生素藥物靜脈滴注710天。增加營養(yǎng)，囑病人多食高蛋白、高維生 素的食物，多飲水，以滿足機體的需要，增加抵抗力。克服潛在的心理障礙：術后盡量消除患者恐懼、緊張等不良情緒，講解情緒 與手術成功間的因果關系，并減少探視人員，以免患者情緒波動太大引起血管 痙攣。傷后患者往往焦慮不安、難以入睡，提前下床走動、吸煙、喝酒等，此 現(xiàn)象在夜間表現(xiàn)得更明顯。因為夜間迷走神經(jīng)興奮，小血管處于收縮狀態(tài)，指 端小

11、動脈易發(fā)生痙攣；夜間的安靜使患者注意力集中于患手，而使疼痛加劇， 疼痛可使機體釋放前列腺素、5-羥色胺等增多，加劇小血管收縮，影響斷指的 血液循環(huán)。此時應有針對性地作思想工作，解除患者的苦惱，必要時給鎮(zhèn)靜、 止痛藥物，以分散和轉(zhuǎn)移患者的負性情緒。防止皮膚受損：患者手術后需絕對臥床1周，體位固定，骶尾部長期受壓，容易導致骶尾部壓瘡的發(fā)生。手術后可以給予海棉墊、氣墊床等物品緩沖受壓部位的壓力，并注意檢查受壓部位皮膚的完整；保持烤燈照射的有效距離，避免患指的灼傷。健康教育1、心理指導由于肢體受傷致殘，患者身心受創(chuàng)，對經(jīng)濟支出、治療效果及患肢功能的恢復 均有不同程度的擔心、焦慮。在建立良好的護患關系同

12、時，鼓勵患者正確面對挫 折，幫助其了解相關專業(yè)知識，積極配合治療與護理，樹立起康復的信心。2、健康指導斷肢(指)保存：離體的肢體(指)應用無菌敷料或清潔布類包裹后放入塑料 袋內(nèi)，再將其放入加蓋的低溫容器中保存，嚴禁直接放入冰水中，嚴禁浸泡。及時、足量地輸血、輸液，預防休克，留置尿管并持續(xù)至術后。病房應安靜整潔室溫保持在3。-25。，濕度50%-70%嚴禁病人及他人在室內(nèi)吸煙。入院宣教：熟悉住院環(huán)境，了解病房管理制度、陪護探視制度，告知科室主任、管 床醫(yī)生、病房護士長、責任護士的名字。受傷眉4小時內(nèi)，fiTAT預防注射。術后的體位和飲食宣教：臂叢、全麻或連硬外麻者去枕平附小時(全麻者頭偏向一側(cè))、6小時后可進飲食，進清淡、高纖維、高蛋白營養(yǎng)豐富的飲食，保持大便通暢。患肢與臥位 術后絕對臥床休息 14天患肢用軟枕墊高使之略高于心、臟水平確保患肢不 受壓或扭曲，病人不得大幅度翻身、坐起、保持床鋪的整潔干燥，積極預防壓瘡。術后7天左右因病情需要每日3次或4次為患者定時肌內(nèi)注射擴管解痙藥物罌粟堿。3、出院指導再植指（趾）體感覺的恢復需要一定時間，感覺功能未恢復前，應注意保護患指（趾），以免發(fā)生燙傷和凍傷。3個月內(nèi)避免再植指（趾）體用力過度，定 期復查，及時就診，繼續(xù)再植指（趾）體功能鍛煉，