普外科臨床補液ppt課件

1、普外科臨床補液 此ppt下載后可自行編輯普外科補液的重要性液體治療是普外科處理的重要組成部分。有的疾病本身就是以水電解質(zhì)平衡失調(diào)為重要特征，譬如：胃腸道手術(shù)，急性胰腺炎，腸瘺等；有的疾病術(shù)中、術(shù)后體液代謝發(fā)生巨大變化，處理不當(dāng)就會有生命危險。因此，普外科病人的正確處理很大程度上取決于液體治療是否恰當(dāng)。摘自第七版外科學(xué)制定補液計劃補液原則營養(yǎng)物質(zhì)的代謝普外科臨床補液制定補液計劃1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容： 生理需要量 每日正常生理需要液體量，對于標準50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為25003000ml 。正常人攝人

2、的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量（腎臟排尿一般每日尿量約10001500mL、皮膚的蒸發(fā)和出汗丟失水分每日約500mL、正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出）就是需要的水量，約20002500mL。 ）額外喪失量 如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1，每kg體重應(yīng)補35mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；制定補液計劃已喪失量 估計病人入院前可能丟失水的累積量： a.可根據(jù)脫水程度計算，如一位60kg體重的病人，根據(jù)表現(xiàn)為中度脫水

3、，失水量占體重的5%，即60kg乘以5/100=3kg為3000ml。 b.有條件的可測定碳酸氫根.血清鈉.鉀等，再通過公式來計算確定補液量。此量1/2在當(dāng)天補給，余下1/2在第二天補給。l輕度脫水失水量占體重的23或體重減輕5僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈無力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴。2中度脫水失水量占體重的36或體重減輕510脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。 3重癥脫水失水量占體重的6以上或體重減輕10以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。制定補液計劃制定補液計劃2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶

4、液等；膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。 補液的量和質(zhì)1、糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液規(guī)格 100ml：5g，250ml：12.5g， 500ml：5g） （10%葡萄糖注射液規(guī)格 100ml：10g，250ml： 25g，500ml：50g ）2、鹽，一般指氯化鈉，45g （0.9%氯化鈉注射液：取0.9g氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升） （0.9%氯化鈉注射液 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）3、鉀，一般指氯化鉀，3

5、4g （10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食時間3天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補蛋白質(zhì)，脂肪。制定補液計劃制定補液計劃3、怎么補？具體補液方法：補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快。 補液原則 1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的

6、液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40毫升以上時（1000ml/天），鉀的補充才是安全的。補液原則2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。補液原則3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至

7、正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。補液原則4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。就診后的失水量應(yīng)該準確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。還要注意： 1、根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)。 2、根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。 3、根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復(fù)查基本正常。 4、禁食大于3天，每天補20脂肪乳250ml。 5、糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI

8、。根據(jù)不同情況： a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術(shù)是一個應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。 b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。必要時請相關(guān)科室會診。 營養(yǎng)物質(zhì)的代謝1、葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC

9、）?；A(chǔ)需要量：熱卡2030Kcal/kgd，氮0.120.2 g ； NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。營養(yǎng)物質(zhì)的代謝 能量消耗的推算：1、 Harris Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676ABBE：基礎(chǔ)能量消耗 W：體重Kg H：身高cm A：年齡。體溫升高1（37起）嚴重感染、大手術(shù)、骨折、燒傷、ARDS 分別+12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、 體重法：BBE=2030Kcal/kg.dW營養(yǎng)物質(zhì)的代謝 1、產(chǎn)熱效

10、能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱量/氮=150/1營養(yǎng)物質(zhì)的代謝確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150 6.25( 每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）計算胰島素用量確定電解質(zhì)、調(diào)整液體量。通過監(jiān)測，反復(fù)考慮，進一步調(diào)整 病例 60KG女性患者，體溫37，胃

11、癌術(shù)后，禁食水。準備腸外營養(yǎng)。 按20kcal/kg/d算一天所需熱量：20*60=1200KCAL1、糖的熱量占60%：1200*60%=720KCAL也就是糖 720/4=180g.2、脂肪所占熱量占40%：1200*40%=480KCAL也就是脂肪480/9=54g.（20%中長鏈脂肪乳250ML（50G脂肪）3、按熱氮比150：1即所需氮量1200：150=8g，折合蛋白8*6.25=49g.（蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25） 4、計算液量，總量3000ML左右,添加維生素和微量元素。20%中長鏈脂肪乳250ML（50G脂肪）8.5%(復(fù)方氨基酸注射液(18AA) 500ML10%

12、葡萄糖 500ML5%葡萄糖氯化鈉 1000ML生理鹽水（或林格） 500ML胰島素 30ml脂溶性維生素10ML 微量元素 10ML25%硫酸鎂 10ML10%葡萄糖酸鈣 依患者情況10%氯化鉀 30ml總液體量2900ML.（需要低液量用高糖和高鹽，脂肪乳也有10%、20%、25%等不同濃度，也可用來調(diào)整液量）。(三)安全補液的監(jiān)護指標 1、中心靜脈壓(CVP)：正常為510cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補液試驗。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高