高血壓病例優(yōu)秀PPT課件

1、高血壓病例分享本文檔附贈(zèng)常用PPT圖標(biāo)可根據(jù)個(gè)人需要修訂編輯病史YXR， 女，78 ，升高 162cm, 體重62kg , BMI 25kg/m2.高血壓15年，最高180/100mmHg,口服纈沙坦、左旋氨氯地平片、螺內(nèi)酯、牛黃降壓片、復(fù)方羅布麻片治療，血壓控制在160/90mmHg.有乳腺癌病史否認(rèn)糖尿病、冠心病、高血壓家族史查體： P 80bpm BP 160/90mmHg, 雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可.生化ALT 1020IU/L, AST 1620IU/L, BUN 6.777.34mmol/L, Scr 60100umol/L, TG 1.01.99mmol/L, TC 5.286.981m

2、mol/L, HDL 1.121.34 mmol/L, LDL 3.584.11mmol/L, HCY 12.7umol/L, FBG 4.82mmol/L, HbA1c 6.2%, hsCRP 1.37mg/L輔助檢查雙下肢動(dòng)脈B超 : 雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜不均增厚伴多發(fā)大小不等斑塊，右側(cè)最大位于股總動(dòng)脈后壁，大小19.2*2.4mm不均回聲扁平斑塊，左側(cè)最大位于股總動(dòng)脈后壁，大小15.2*1.7mm強(qiáng)回聲扁平斑塊經(jīng)顱多譜勒B超: 高阻型血流頻譜改變心臟彩超 : 左房擴(kuò)大 左室壁肥厚伴階段性運(yùn)動(dòng)異常 雙室舒張功能減低腹部B超: 膽囊結(jié)石伴膽囊息肉目前治療方案血壓纈沙坦 80mg qd氨氯地平片 5

3、mg qd螺內(nèi)酯 20mg qdAP 100mg qd 單硝酸異山梨酯 20mg qd 阿托伐他汀 20mg qn診斷 高血壓3級(jí)（極高危） 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 高脂血癥 膽囊結(jié)石伴膽囊息肉 乳腺癌術(shù)后血 壓倍博特：1片半（纈沙坦 80mg qd+氨氯地平片 5mg qd）BP 130/80mmHg 入院 血壓目標(biāo)針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2010年指南一般高血壓患者140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病130/80高血壓伴糖尿病130/

4、80高血壓伴冠心病130/80高血壓合并心力衰竭130/80高血壓伴腦卒中140/90老年高血壓SBP150高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓

5、藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中140/90 mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（

6、ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征130/80mHg主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療140/90 mmHg受體阻滯劑，ACEI，常用降壓藥物較2005年新增“固定配

7、比復(fù)方制劑”固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑 降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑 復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等 ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶類CCBARB；二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿

8、劑二氫吡啶類CCB他汀、ACEI+葉酸2013版ESH高血壓指南優(yōu)先選擇的藥物 臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物 無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無癥狀性動(dòng)脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 主動(dòng)脈瘤BB 預(yù)防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB

9、外周動(dòng)脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:128113572014年日本高血壓指南藥物治療建議1.降壓藥物的心血管保護(hù)作用主要取決于血壓下降本身而非藥物類別。2.應(yīng)根據(jù)患者具體情況以及藥物的強(qiáng)制性適應(yīng)癥與禁忌癥選擇降壓藥物。3.對(duì)于無強(qiáng)制性適應(yīng)癥的高血壓患者，可首選CCBARBACEI 或利尿劑，不建議將B-受體阻滯劑作為一線降壓藥物。2014年日

10、本高血壓指南藥物治療建議4.長效降壓藥物一般每日服用一次，但為達(dá)到全天24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓，有些患者可能需要分兩次用藥。5.應(yīng)將高血壓患者的血壓逐漸降至目標(biāo)值以下。對(duì)于高?；颊邞?yīng)在數(shù)周內(nèi)使其血壓達(dá)標(biāo)。6.為使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種或三種藥物。7.聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降壓藥物有助于增強(qiáng)降壓療效。2014年日本高血壓指南藥物治療建議。8.推薦以下5種聯(lián)合用藥方案：ACEI+CCB，ARB+CCB，ACEI+利尿劑，ARB+利尿劑，CCB+利尿劑。9.應(yīng)用固定復(fù)方制劑有助于簡化治療方案，進(jìn)而提高治療依從性并改善血壓控制情況。10. 降壓目標(biāo)值：一般患者140/90mmHg； 75歲以上

11、患者150/90 mmHg；若能耐受可降至140/90mmHg；糖尿病患者130/80mmHga 數(shù)據(jù)來自口服/靜脈給藥后或體外測定b 食物不影響氨氯地平生物利用度c 食物使纈沙坦的藥時(shí)曲線下面積（AUC）減少48%，Cmax降低59%；從給藥后8小時(shí)起， 進(jìn)食和空腹?fàn)顟B(tài)下的血藥濃度相似。進(jìn)食不會(huì)導(dǎo)致治療作用出現(xiàn)臨床顯著性降低d 纈沙坦在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)的數(shù)據(jù)（通常為1周內(nèi)）e 纈沙坦和氨氯地平都呈雙相線性藥代動(dòng)力學(xué)消除.參數(shù)a纈沙坦氨氯地平纈沙坦/氨氯地平血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(h)2-46-12口服倍博特后，纈沙坦和氨氯地平的血漿濃度分別在3和6-8小時(shí)內(nèi)達(dá)峰；本品的吸收速度和程度與單獨(dú)服用纈沙坦片

12、和氨氯地平片時(shí)的生物利用度相當(dāng)絕對(duì)生物利用度(%)23(237)c64-80b表觀分布容積(L/kg)17d21血漿蛋白結(jié)合率(%)94-9797.5%生物轉(zhuǎn)化（藥物代謝）僅有約20%的藥物代謝為無活性物質(zhì)約90%在肝中代謝為無活性物質(zhì)排泄主要以原型排泄，約70%經(jīng)糞便排泄，30%經(jīng)尿液排泄10%的藥物原型和60%的代謝物經(jīng)尿液排泄末端消除半衰期(h)約為930-50倍博特的藥代動(dòng)力學(xué)與纈沙坦和氨氯地平單獨(dú)給藥無顯著差異倍博特 : 第一個(gè)ARB/CCB單片復(fù)方制劑RASI與CCB作用互補(bǔ)，減少CCB引起的水腫I.II.III.水腫動(dòng)脈高血壓收縮血管, 高抗CCBs舒張血管，降低血壓靜脈不同時(shí)舒

13、張?jiān)斐傻乃[血壓降低刺激 RAS系統(tǒng) ，增加血管緊張素II水平CCBs + RAS 阻滯劑*RAS阻滯劑阻止血管緊張素II升高，進(jìn)一步降壓RAS 阻滯劑舒張血管的作用降低水腫的副作用水腫*血管緊張素受體阻滯劑或 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978979.與自由聯(lián)合相比，倍博特治療的患者依從性顯著提高46.5%由4525例高血壓患者參與的為期13個(gè)月倍博特與ARB+CCB對(duì)照研究。Zeng F, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(12):2877-2887. 與自由聯(lián)合相比，倍博特顯著提高血壓達(dá)標(biāo)率Ch

14、ang J, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(9):2203-2210.由812例成人高血壓患者參與的為期6個(gè)月單片復(fù)方制劑（纈沙坦/氨氯地平）vs自由聯(lián)合（ARB+CCB）的對(duì)照試驗(yàn)。時(shí)間（月）倍博特對(duì)各級(jí)高血壓患者分別降低20/30/40 mmHgDBP 9099 mmHg, SBP 140159 mmHgDBP 100 mmHg, SBP 160 mmHgDBP = 舒張壓; SBP = 收縮壓; MSSBP = 平均坐位收縮壓1Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:35564 (Dose 160/10 mg)2 D

15、estro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294302(Dose 160/10 mg)1級(jí)高血壓1MSSBP較基線的平均變化值 (mmHg)01020304050n=69n=140n=452040302級(jí)高血壓13級(jí)高血壓2心腎事件鏈的中間階段靶器官損害：高血壓病程中的戰(zhàn)略關(guān)鍵 RASI/CCB單片復(fù)方制劑顯著降低高血壓伴冠心病患者心血管事件發(fā)病率達(dá)20%Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:24172428風(fēng)險(xiǎn)下降20%EXPLOR研究：倍博特 較阿替洛爾/氨氯地平更顯著降低中心動(dòng)脈壓15014514013513012

16、5120115基線 8周 24周外周收縮壓 (mmHg)治療24周時(shí)兩組間無差異，P=NS治療24周時(shí)纈沙坦/氨氯地平較對(duì)照組降低：3.95 7.08 to 0.83 mmHg, p=0.02Boutouyrie, et al. ESH 2009, Milan, Italy兩組收縮壓水平（mmHg）阿替洛爾/氨氯地平纈沙坦/氨氯地平中心動(dòng)脈收縮壓 (mmHg)血脂 目前值TG 1.02mmol/L, TC 4.31mmol/L, HDL 1.46 mmol/L, LDL 2.15mmol/L 目標(biāo)值1.0mmol/L(40mg/dl)1.8mmol/L(70mg/dl)阿托伐他汀 20mg qnReiner Z, et al. European Heart Journal. 2011;32(14):1769-1818. 極高危：確診的心