化膿性腱鞘炎課件

1、手指屈肌腱化膿性腱鞘炎 概述： 化膿性腱鞘炎是手指腱鞘內的化膿性感染。雖然手部許多感染出于治療不及時可能引起手部功能嚴重障礙，但化膿性腱鞘炎的破壞性、嚴重性更可怕；腱鞘內的膿液若不能及時引流，將破壞肌腱的滑動裝置，迅速引起鞘內肌腱粘連。肌腱功能明顯受限，并引起患指嚴重功能喪失。膿液也可以破壞肌腱的血供，造成肌腱的壞死。 病因：屈肌腱化膿性腱鞘炎魚刺木屑動物骨碎片腱鞘刺傷腱鞘內注射時污染附近軟組織感染血源性感染播散致病細菌：金黃葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌表皮葡萄球菌大腸埃希菌綠膿桿菌產氣莢膜桿菌奇異變形桿菌按病原菌分類，化膿性腱鞘炎屬非特異性感染(nonspecific infection) 致病

2、菌多為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌，但也可由革蘭陰性菌或混合感染引起，近年來混合感染病例逐漸增多。感染發(fā)生條件：一般感染 infection條件性（機會性）感染 opportunistic infection二重感染(菌群失調）double infect/ flora imbalance, dysbacteriosis 醫(yī)源性感染 Iatrogenic infection在人體局部或（和）全身抗感染能力降低的情況下，本來棲居于人體但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機會性感染長時間使用化學藥物或抗生素后，對藥物敏感的細菌被消滅或減少，在原有感染灶或自身其它部位的不敏感細菌

3、異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。在醫(yī)院內致病微生物侵入人體所引起的感染 人體易感染的因素局部情況全身性抗感染能力降低糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等慢性疾病使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質激素、抗腫瘤等營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細胞過少等高齡老人、嬰幼兒、免疫缺陷病人（艾滋?。┑?皮膚的病變或缺損:創(chuàng)傷、穿孔 局部組織血流障礙或缺血 異物與壞死組織的存在 1克組織內含致病菌數(shù)超過105時才引起感染 有壞死組織、血腫和異物時，100個致病菌即可感染粘附因子：利于入侵 革蘭氏陰性菌的菌毛莢膜或微莢膜：抗拒吞噬、利于繁殖胞外酶 侵蝕組織細胞，使感染容易擴散外毒素 在菌體內產生后釋出或菌體崩解后游離。破壞

4、細胞，損害腸粘膜，引起肌肉痙攣內毒素 病菌細胞壁的脂多糖成分病原體的致病因素致病微生物的數(shù)量致病微生物的毒力腕管內各指淺、深屈肌腱被屈肌總腱鞘（尺側囊）包裹；拇長屈肌腱被拇長屈肌腱鞘（橈側囊）包繞。兩腱鞘均超過屈肌支持帶近側和遠側各2.5cm。屈肌總腱鞘常與小指指滑膜鞘相通。拇長屈肌腱鞘一直與延續(xù)到拇指的末節(jié)，與拇指的指滑膜鞘相連。相關解剖Fibrous sheath of tendon腱纖維鞘Synovial sheath of tendon腱滑膜鞘Mesotendineum腱系膜Vinculum 腱紐Fibrous layerSynovial layer指腱鞘 tendinous shea

5、th of fingers相關解剖鞘內感染 屈肌腱的營養(yǎng)來自直接的血供和滑液擴散。腱鞘內如有感染，滑液就會成為細菌的培養(yǎng)基，同時由于此處血供較差，不利于抵御細菌的繁殖細菌增殖鞘內容積增加鞘內壓力增高肌腱血供受阻肌腱壞死斷裂示、中、環(huán)指最易受累拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到橈側、尺側滑液囊，兩滑液囊在腕部有時經一小孔互相溝通，感染可能互相傳播示指、中指與無名指的腱鞘感染常局限在各自的腱鞘內，但可擴散到手掌深部間隙拇指、指腹感染或甲溝炎 小指、指腹感染或甲溝炎拇指腱鞘炎 小指腱鞘炎拇長屈肌腱鞘 屈肌總腱鞘魚際間隙 掌中間隙 前臂屈肌后間隙第1蚓狀肌管 第2、3、4蚓狀肌管第1指蹼間隙 第2、3、4指蹼

6、間隙 手背 手背 由于抗生素的發(fā)展，目前化膿性腱鞘炎的發(fā)病率為以前1/4左右?；撔噪烨恃资鞘植恳环N嚴重的感染，起病快、局部疼痛劇烈、紅腫明顯，多伴有高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等全身癥狀。白細胞計數(shù)可明顯增高。 臨床表現(xiàn)和診斷：臨床表現(xiàn)和診斷急性期四大典型體征（Kanavel征）：手指彌漫性均勻腫脹，似臘腸樣各個指關節(jié)呈輕度屈曲位沿腱鞘走行區(qū)的明顯壓痛被動伸直遠側指間關節(jié)時可引起 劇痛專家爭議哪種體征最為重要尚無統(tǒng)一觀點：Kanavel等人認為沿腱鞘走行區(qū)的劇烈疼痛更可信且可重復。Neviaser則認為可重復性最強的體征是被動伸指時誘發(fā)疼痛。Pang等人發(fā)現(xiàn)97%的患者會出現(xiàn)手指彌漫性腫脹。Pan

7、g HN,Teoh LC,Yam AK,et al. Factors affecting the prognosis of pyogenic flexortenosynovitis. J Bone Joint Surg Am.2007 Aug; 89(8):1742-8. DOI:10.2106/JBJS.F.01356.Neviaser RJ.Tenosynovitis. Hand Clin.1989 Nov; 5(4):525-31.治療原則關鍵 恰當?shù)耐饪聘深A+抗菌藥物的合理應用外科治療的基本原則 清創(chuàng)、去除感染灶、通暢引流任何一種抗菌藥物都不能取代引流等外科處理?？咕幬镌谕饪聘腥局委?/p>

8、中一般僅起到輔助作用。早期治療：發(fā)病最初24小時內，患指輕度腫脹、輕度疼痛、查體只見1-2個Kanavel征時，可在嚴密觀察下行非手術治療。靜脈應用抗生素，患指制動，用夾板將患手 至于休息位，患肢抬高。 保守治療24小時癥狀無改善應即刻手術治療2022/7/27大坪醫(yī)院外科教研室17食指掌側腱鞘炎及魚際間隙感染切開手指腱鞘炎及尺側滑囊炎切開中指滑囊切開手術治療方法1.敞開引流法2.單切口滴注抗生素法3.近端滴注抗生素遠端引流法4.反復抗生素素灌注法。5.閉合腱鞘灌注法目前閉合腱鞘灌注法比較常用優(yōu)點:1.術后創(chuàng)腔引流充分，一期可閉合傷口；2.能徹底的機械灌注腱鞘3. 準確置管，而不是用針頭盲穿，

9、術后可保留沖洗管灌注腱鞘4.無需二次手術，術后瘢痕小，手功能恢復快 缺點：1沖洗引流管質地較軟在受壓、扭曲、折疊后容易變扁，造成引流管堵塞；2.嚴重感染患者，腱鞘及周圍組織多已液化壞死，甚至膿液穿透皮膚形成竇道，不進行切開徹底清創(chuàng)無法控制病情。3. 慢性感染，局部炎性肉芽組織增生，鞘管管腔變窄，與周圍組織粘連嚴重，難以實現(xiàn)閉式灌注沖洗。隨著VSD技術在骨科領域的廣泛應用，切開清創(chuàng)后行VSD負壓沖洗引流治療逐漸興起，并取得較好的療效。優(yōu)點：1. 多側孔硅膠沖洗管和引流管硬度及口徑適中，不易變扁，有效保證了沖洗液順暢；2.持續(xù)負壓創(chuàng)腔引流，消除了作為細菌培養(yǎng)基的滲液，創(chuàng)腔保持相對清潔，迅速控制感染

10、；3.VSD泡沫敷料的孔隙結構使其具有表面全向引流作用，泡沫敷料的孔隙在負壓作用下還可切割大塊的壞死組織起到隔離過濾作用，防止引流管堵塞；4.沖洗管管周有VSD敷料保護創(chuàng)腔被VSD敷料完全填塞并有持續(xù)負壓引流裝置吸引，避免了沖洗引流管管周滲漏，減少逆行交叉感染風險；5.封閉環(huán)境能有效阻止外部細菌進入，防止污染和交叉感染；6. 持續(xù)沖洗引流可保持5-7 d，不需更換敷料，減輕了醫(yī)護人員的工作量。VSD材料及引流微管：每根雙管型硅膠引流管內都自帶有一根管徑較小的硅膠沖洗管，采血針減除穿刺針頭，前端剪出側孔作的引流微管使用。典型病例37歲男性患者，右中指外傷行皮瓣修復術，術后感染繼發(fā)化膿性腱鞘炎，患

11、指呈對稱均勻彌漫性腫脹，沿腱鞘走行區(qū)的明顯壓痛，局部皮膚破潰形成竇道 術中見屈肌腱鞘內大量膿液，屈肌腱鞘及屈肌腱液化壞死，感染向周圍組織擴散 徹底清創(chuàng)后放置沖洗管及覆蓋VSD材料，竇道內另加用輔助引流微管接無菌真空采血器，持續(xù)沖洗引流 VSD沖洗引流治療后，患指感染有效控制，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，二期直接縫合傷口 術后一月復診，患指無感染復發(fā)，傷口愈合良好，掌指關節(jié)活動尚可 術后3月復診，患指感染無復發(fā)，傷口愈合良好 治療中的注意事項：術中必須徹底清創(chuàng)。保持沖洗引流通暢。應經常巡視負壓引流裝置。持續(xù)負壓引流的壓力應控制在125-200mmhg。5-7天更換一次VSD材料。細菌培養(yǎng)陰性3天后拆除

12、VSD材料。術后處理：1.調整全身狀態(tài)，積極治療全身系統(tǒng)性疾病。如：糖尿病，高血壓，心臟疾病等。 2.持續(xù)沖洗負壓引流治療。3.全身應用抗生素。4.術后口服鎮(zhèn)痛藥物1-2天。5.二期可直接縫合切口，或通過移植皮片及皮瓣關閉傷口。6.指導患者患指功能鍛煉。7.對于肌腱壞死、腱鞘破壞患者，二期可行肌腱移植重建手術。關于抗生素的使用在細菌培養(yǎng)結果未出之前，應用第一代頭孢菌素根據(jù)細菌藥敏結果及時調整抗生素靜脈抗生素用藥使用一般持續(xù)2周根據(jù)感染情況可聯(lián)合用藥關于聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥目的1）發(fā)揮協(xié)同作用提高療效2）延緩或減少耐藥菌株產生3）擴大抗菌范圍4) 減小毒副作用聯(lián)合用藥指征1）原菌未查明的嚴重感染2）需氧菌與厭氧菌混合感染3）單一藥物不能控制的嚴重感染4）療程長易耐藥的特殊感染。聯(lián)合用藥原則1）提倡單用2）可以二聯(lián)3）避免三聯(lián)4) 嚴禁多聯(lián)聯(lián)用方法I 繁殖期殺菌