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文檔簡介

1、2019年第三季度護理文書檢查小結一、2019年9月4-5號兩天督查組成員鄭桂英、陳黎、吳水琴（外 出學習）、鄭麗對護理文書進行質控檢查，現(xiàn)反應如下：9月4-5號對全院15個臨床科室按照護理文書查檢表進行體 溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、入院評估單、護理計劃單、健康教 育實施單、風險評估單、疼痛評估單、巴塞爾評估單9項二級指 標檢查，合計查檢共30份病歷，外科重點查看昨日入院、手術患 者病歷，內科重點查看昨日入院、病危/重患者病歷，總合格率為 95% o二、第三季度護理文書一級/二級指標合格率。表1:一級合格率（%）95二級合格率（%）體溫單醫(yī)囑 單護理記 錄單入院評 估單護理計 劃單健康教 育實

2、施 單風險評 估單疼痛評 估單巴塞爾評估 單80100979896939410098圖1:15010050第三季度護理文書二級指標合格率100979896939498OU口合格率霰）U體溫單醫(yī)囑單護理 記錄單入院 評估單護理 計劃單健康教育 實施單風險 評估單疼痛 評估單巴塞爾 評估單口合格率（）80100979896939410098圖2：第二、第三季度護理文書合格率比照圖體溫單醫(yī)囑單護理 記錄單入院 評估單護理 計劃單健康教 育 實施單風險 評估單疼痛 評估單巴塞爾 評估單83.394.41008010010088.8989880100979896939410098150100500T一第

3、二季度（）-一第三季度（知第二季度（） 一第三季度（%）三、通過表1中可以發(fā)現(xiàn)護理文書中二級指標合格率最低值是體 溫單、健康教育實施單、風險評估單，均列入第四季度檢查的重點內 容。督查組成員對本次查檢中存在的問題共同討論、分析原因、整改 措施如下：1、加強護士責任心，增強法律意識。2、書寫要仔細認真，要求客觀、真實、準確、及時、完整，保持動 態(tài)連續(xù)性，做到實際評估。3、書寫完畢后再次核查一遍，科室人員相互催促，查漏補缺，質控 小組成員加大催促力度。四、本次督查中發(fā)現(xiàn)各科室存在不一致需護理部統(tǒng)一的內容有：1、入院時間以信息系統(tǒng)點進入科時間為主，再與體溫單、入院評估 單一致。2、護理計劃單病情觀察中T、P、R、BP,無醫(yī)囑的無需記錄，觀察 尿量同樣無醫(yī)囑的無需記錄。3、跌倒墜床評分，入院評估單與跌倒墜床危險因素評估單既往史不 相符，是否各需要增加低血壓及低血糖工程？4、本次因跌倒入院，入院評估單既往史是否需要打勾？5、巴塞爾指數(shù)評定量表如遇轉科

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