原發(fā)性肺癌放射治療

1、原發(fā)性肺癌放射治療臨床路徑（2016 年版）一、原發(fā)性肺癌放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性肺癌（ ICD-10：C34伴Z51.0， Z51.0 伴 Z85.101）。符合根治性放療指征。符合術(shù)前/術(shù)后放化綜合治療指征。符合姑息性放療指征。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）、原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010 年版）等。高危因素：吸煙指數(shù)400 年支，年齡45 歲，肺癌家族史等。臨床癥狀：早期可無明顯癥狀。常見的癥狀有：刺激 性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、氣促、發(fā)熱等。輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，血腫瘤標(biāo)記物，痰細(xì)胞 學(xué)檢查，纖維支氣管鏡等。細(xì)

2、胞、組織學(xué)等病理學(xué)診斷陽性為確診標(biāo)準(zhǔn)。（三）放射治療方案的選擇。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委原發(fā)性肺癌診治規(guī)范(2015 年) PAGE 7實(shí)施規(guī)范化放射治療：1.因醫(yī)學(xué)原因或其他原因不能接受手術(shù)治療時(shí)，I 期病例可選擇根治性放療；對(duì)于 II 期 III 期的病例，優(yōu)先選擇同步放化療，也可選擇序貫放化療，不能耐受時(shí)行單純根治性放療。 2.對(duì)于 T3/T4,N0/N1，M0 的肺上溝腫瘤，應(yīng)行術(shù)前同步放化療，而后行手術(shù)切除化療；若判定腫瘤不能切除，則行根治性同步放化療。3.IV 期病例以全身治療為主，放射治療可以作為原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的局部治療手段；腦轉(zhuǎn)移病例，顱內(nèi)病變的處理， 首選放射治療，采用全腦照射或單

3、發(fā)及少發(fā)病灶的立體定向 放射治療，或兩者的聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)后達(dá)到 R0 切除，縱隔淋巴結(jié)陽性（N2）的病例， 術(shù)后可選擇輔助化療或放化療。腫瘤殘留（R1 或 R2 切除），可選同步放化療、序貫放化療或放療。切緣陽性的病例，應(yīng)盡早開始放療。-期（局限期）小細(xì)胞肺癌優(yōu)先行同步放化療，完 全緩解者行預(yù)防性全腦照射；期（廣泛期）化療有效者行預(yù)防性全腦照射。姑息性放療：如有指征，針對(duì)原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶以及疼痛、壓迫等癥狀，可以酌情選擇姑息性外照射治療，提高生 存質(zhì)量。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 54 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101 原發(fā)性肺

4、癌疾病編碼。無放療禁忌癥。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）放射治療前準(zhǔn)備。必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)；肺功能、心電圖；痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查；影像學(xué)檢查：X 線胸片、胸部 CT（平掃增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或腹部 CT、全身骨掃描、頭顱 MRI 或增強(qiáng)CT。根據(jù)患者病情，可選擇以下項(xiàng)目：縱隔鏡或 EBUS、動(dòng)脈血?dú)夥治觯唤?jīng)皮肺穿刺活檢；超聲心動(dòng)圖，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；心腦血管疾病相關(guān)檢查；腫瘤標(biāo)志物檢查。3.放療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（七）放射治療方案。靶區(qū)確定：放療計(jì)劃應(yīng)基于相同體位的 C

5、T 模擬圖像， 推薦使用靜脈造影劑以增加準(zhǔn)確性。靶區(qū)應(yīng)包括GTV（CT 可見病灶）、微小病灶邊緣（CTV）、靶區(qū)運(yùn)動(dòng)范圍以及定位誤差，得到最終 PTV。治療方式：根治性治療和術(shù)前或術(shù)后放療應(yīng)采取適形 或適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)。劑量選擇：術(shù)前放療劑量4550Gy，1.8-2Gy 常規(guī)分割；根治性放療一般需要60-74Gy，體部立體定向放療（ SBRT）劑量5-12.5Gy/ 次， 4-12次；同步化療時(shí)為60-70Gy，2Gy 常規(guī)分割；術(shù)后放療 R0 病例 50-54Gy，R1 病例 54-60Gy，R2 病例 60-70Gy，1.8-2Gy 常規(guī)分割。姑息治療旨在減輕癥狀，總劑量可以適當(dāng)減低。

6、臟器保護(hù)：應(yīng)常規(guī)評(píng)估危及器官的劑量體積直方圖， 限制其受照劑量。常規(guī)分割三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)， 推薦的正常組織劑量限制為：脊髓50Gy，全肺V2037%，全肺平均劑量20Gy，心臟 V40100%、V4567%、V6033%，食管平均劑量34Gy，臂叢神經(jīng)總劑量66Gy。 對(duì)于肺切除術(shù)后患者，其肺組織放射耐受性可能顯著降低， 應(yīng)該考慮更嚴(yán)格的正常肺組織劑量限制，盡量降低放射劑 量。肺葉切除后的病例，剩余全肺V2025%；全肺切除后 的病例，健肺 V2010%。同步放化療的化療方案按照原發(fā)性肺癌診治規(guī)范(2011 年)實(shí)施。（八）治療中的檢查和其他治療。每周體格檢查至少 1 次。每周復(fù)查血

7、常規(guī)。密切觀察病情，針對(duì)急性毒性反應(yīng)，給予有力的支持 治療，避免可治療的毒性反應(yīng)造成治療中斷和劑量縮減。治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對(duì)治療計(jì)劃進(jìn) 行調(diào)整或重新定位。（九）治療后復(fù)查。血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)記物。根據(jù)患者病情，可考慮復(fù)查胸部 CT，腹部超聲或 CT， 頭顱 MRI，全身骨掃描。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。完成全部放射治療計(jì)劃，或因客觀原因不能繼續(xù)放射 治療。無嚴(yán)重毒性反應(yīng)需要住院處理。無需要住院處理的其他合并癥/并發(fā)癥。二、非小細(xì)胞肺癌放射治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性肺癌（ICD-10：C34 伴 Z51.0，Z51.0 伴Z85.101） 患者姓名：性別：年齡：

8、門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：54 天日期住院第 1 天詢問病史及體格檢查交待病情書寫病歷主 開具檢查化驗(yàn)申請要 初步診斷診療工作長期醫(yī)囑：放療科 1-3 級(jí)護(hù)理常規(guī)住院第 2-3 天上級(jí)醫(yī)師查房和評(píng)估完成放療前檢查、準(zhǔn)備根據(jù)病理結(jié)果影像資料等，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署放療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書(酌情)、向患者及家屬交待放療注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥住院第 3-7 天放療定位，定位后 CT 掃描或直接行模擬定位CT， 或模擬機(jī)定位醫(yī)師勾畫靶區(qū)物理師初步制

9、定計(jì)劃醫(yī)師評(píng)估、確認(rèn)計(jì)劃模擬機(jī)及加速器計(jì)劃確認(rèn)和核對(duì)住院醫(yī)師完成必要病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及放療注意事項(xiàng)重 飲食：普食糖尿病飲食其它點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)抗菌藥物（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑醫(yī) 胸部增強(qiáng)CT肺功能、心電圖、囑 根據(jù)病情：骨 ECT、腹部 CT、頭 MRI、超聲心動(dòng)其它入院介紹主要 入院評(píng)估護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查工作放療前準(zhǔn)備放療前宣教（正常組織保護(hù)等）心理護(hù)理觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房病情有，原因：有，原因：有，原因：變異111記錄222護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期放療開始住院第 4-53 天（放療過程）住院第 53-54 天（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)放療區(qū)域不良反應(yīng)等主 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化要 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫診 注意記錄患者放療后正常組織的不良反應(yīng)療的發(fā)生日期和程度工進(jìn)行評(píng)估，明確是否能出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫及完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，后續(xù)治療方案及用藥方作案 完善出院前檢查長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時(shí)）重 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn) 同期化療正常組織放療保護(hù)劑醫(yī) 針對(duì)放療急性反應(yīng)的對(duì)癥處理藥物復(fù)