糖尿病病歷模板書寫規(guī)范范文

1、 （ ）XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 陳XX 住院號： 359916 20XX-11-6 10：30 首次病程記錄患者陳少金，女性，43歲，xx鎮(zhèn)人，因“反復(fù)頭暈1周”收入我科。（一）、 病例特點(diǎn):1、中年女性患者，急性起病。2、患有“2型糖尿病”病史多年，服用二甲雙胍等。3、患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無旋轉(zhuǎn)感，伴胸悶乏力，在當(dāng)?shù)卦\所就診，診治不詳，癥狀無改善，遂來診，擬“頭暈查因”收入本區(qū)。起病以來，無惡心嘔吐，無耳鳴、耳脹、聽力下降，無意識障礙，無肢體麻木、抽搐，無腹痛腹瀉，精神疲，胃納、睡眠一般，大小便正常。 4、體查: T：36.6 P：100 次/分 R：20 次/分 B

2、P：101/77mmHg 急性病容，神清，精神疲，應(yīng)答切題，查體合作，呼吸平順。雙眼活動自如，無眼震。頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音。腹平軟，全腹部無壓痛及反跳痛。雙下肢未見水腫。四肢肌力肌張力正常。 5、輔助檢查：測血糖 12.5mmol/L。（二）、診斷及鑒別診斷:1.初步診斷: 頭暈查因 2型糖尿病 2.診斷依據(jù)：中年女性患者，急性起病。因“反復(fù)頭暈1周”收入我科。查體：BP 101/77mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率100次/分，律齊，無雜音。四肢肌力肌張力正常。 3.鑒別診斷：美尼爾綜合征 常有反復(fù)頭暈、耳鳴、耳脹

3、、聽力下降，伴惡心、嘔吐，聽力及前庭試驗(yàn)可協(xié)診。 （三）、診療計劃：1.完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血生化、胸片、心電圖等。2.改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞。3.維持水電解質(zhì)酸堿平衡。4.根據(jù)診斷調(diào)整治療方案。 張三XX XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 陳XX 住院號： 359916 20XX-11-7 許宏俊主治醫(yī)師查房記錄 患者訴頭暈癥狀較前減輕，偶有胸悶乏力，無畏寒發(fā)熱，一般情況尚可。查體：BP：111/74 mmHg呼吸平順。頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音。腹平軟，全腹部無壓痛及反跳痛。雙下肢未見水腫。血常規(guī)示：WBC 8.3109/L，

4、GRAN 52.5%，HB 136g/L，PLT 327109/L。生化全套示：GLU 13.83mmol/L，TG 2.87mmol/L，CHOL 7.46mmol/L。血凝常規(guī)示：APTT 20.16s。甲功五項示：未見異常。泌尿系B超示：右腎泥沙樣結(jié)石，左腎膀胱未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管見明顯擴(kuò)張。胸片示：1頸椎骨質(zhì)未見異常；2、心肺未見異常。許宏俊主治醫(yī)師查房示：結(jié)合患者病史，查體及輔助檢查結(jié)果，同意目前診斷，患者頭暈原因未明，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查明確診斷，治療方案大致同前，繼續(xù)觀察病情變化。 張三XX 2014-11-8 陳德俊副主任醫(yī)師查房記錄 患者訴頭暈癥狀較前明顯減輕，偶有胸悶乏

5、力，無畏寒發(fā)熱，一般情況可。查體：BP：120/78 mmHg呼吸平順。頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率76次/分，律齊，無雜音。腹平軟，全腹部無壓痛及反跳痛。雙下肢未見水腫。尿常規(guī)示：PRO+，GLU+2。大便常規(guī)示：OB+。糖化血紅蛋白10.7%。陳德俊副主任醫(yī)師查房示：結(jié)合患者病史，查體及輔助檢查結(jié)果，目前診斷尚不明確，予進(jìn)一步檢查?；颊叽蟊銤撗?+，予復(fù)查，治療上繼續(xù)同前處理，注意觀察。 張三X2014-11-11患者訴偶有頭暈，無胸悶乏力，無畏寒發(fā)熱，一般情況可。查體：BP：118/84 mmHg呼吸平順。頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，無雜音。腹平軟，全腹部無壓痛及反跳痛。雙下肢未見水腫。復(fù)查大便常規(guī)示：OB+。血常規(guī)示：WBC 8.4109/L，GRAN 57.4%，HB 120g/L，PLT 291109/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，注意調(diào)控血糖，治療方案大致同前，注意觀察。 陳奕彬2014-11-13患者無訴頭