椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤介入治療

1、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤介入治療【摘要】目的：總結(jié)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤的介 入治療策略及治療效果。方法：回顧性分析2012年10月 -2015年8月徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科收治的16例顱內(nèi)椎 動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者資料，就其介入治療策略作回顧總結(jié)， 通過(guò)底旨跤澳匝管造影及臨床隨訪觀察其治療效果。結(jié) 果：7例無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血，9例臨床表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜 下腔出血。采取椎動(dòng)脈內(nèi)支架之置入輔助彈簧圈栓塞12例, 2例因夾層累及小腦后下動(dòng)脈而將支架置于小腦后下動(dòng)脈內(nèi) 后閉塞動(dòng)脈瘤，2例采用閉塞載瘤動(dòng)脈治療。術(shù)后1例因急 性腦積水行腦室腹腔分流術(shù)。15例恢復(fù)良好，死亡1例；6 個(gè)月后7例DSA隨訪，未見(jiàn)動(dòng)脈

2、瘤顯影。結(jié)論：積極采取保 留或閉塞載瘤動(dòng)脈的介入方法治療椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈 瘤取得較好的臨床效果，遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步觀察【關(guān)鍵詞】椎動(dòng)脈；夾層動(dòng)脈瘤；支架置入；彈簧圈Interventional Treatment for Intracranial Vertebral Artery Dissecting Aneurysms/CUI Yan-feng, ZU Mao-heng, GU Yu-ming, et al. /Medical Innovation of China, 2016, 13 (35)： 113-117Abstract Objective： To evaluate the tr

3、eatment strategies and clinical efficacy of interventional therapy for intracranial vertebral artery dissecting aneurysms. Method : A retrospective analysis was performed of clinical data from 16 patients with intracranial vertebral artery dissecting aneurysms treated in the Department of Interventi

4、onal Radiology, Xuzhou Medical College Hospital from October 2012 to August 2015. All patients were treated with coil embolization of aneurysms. DSA , CT and clinical follow-up were conducted to observe the therapeutic efficacy of intracranial vertebral artery dissecting aneurysms. Modified RANKIN S

5、cale ( mRS ) scores at hospital discharge were used to evaluate the prognosis of patients. Result : All 16 cases were successful treated without bleeding complication during the operation. 12 aneurysms were treated by stent-assisted coiling, 2 aneurysms was treated by st ent impla nted in PICA and t

6、hen aneurysm occlusion with coils, 2 aneurysms was treated by proximal vertebral artery and aneurysm occlusion with coils.1 case died after operation. An acute hydrocephalus occurred in 1 case after operation and ventriculoperitoneal shunt was performed During the follow up 1-24 months, there was no

7、 recurrence of bleeding and infarction. 7 cases were followed up by angiography , DSA showed that 7 aneurysms were disappeared. Conclusion: Interventional treatment of intracranial vertebral artery dissecting aneurysms is feasiable.The selective method of interventional treatment according to the ch

8、aracteristics of aneurysm is safe and effective.【Key words Vertebral artery； Dissecting aneurysm； Stent implantation； CoilFirst-author 發(fā)3討論自發(fā)性椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的年發(fā)生率在（1 10） /萬(wàn)人口 3, 80%發(fā)生在3050歲人群。破裂椎動(dòng)脈夾 層動(dòng)脈瘤病情兇險(xiǎn)，再發(fā)出血發(fā)生率高，病死率高46.7%的 出血患者1周內(nèi)死亡1。破裂椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主要 表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。本組病例9例有自發(fā)性蛛網(wǎng) 膜下腔出血表現(xiàn)，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障

9、礙，其中2 例發(fā)病初期便有意識(shí)障礙，可能與出血后腦干功能障礙有關(guān) 椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的輔助檢查主要依賴CTA、MRA和血管 造影。在CTA或MRA,夾層動(dòng)脈瘤可以表現(xiàn)為血管內(nèi)徑變 細(xì)或血流中斷或髙信號(hào)的血管外徑增大，即假性膨大，極少 見(jiàn)到雙腔征。DSA血管造影是診斷椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，其可以直接觀察動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小，可以通過(guò) 三維影像多角度準(zhǔn)確判斷與小腦下后動(dòng)脈（PICA）的關(guān)系， 同時(shí)可以準(zhǔn)確評(píng)估血管代償情況。特征性的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈 瘤表現(xiàn)為雙腔征很難見(jiàn)到，血管增粗或囊狀擴(kuò)張與血管變細(xì) 交替出現(xiàn)，呈現(xiàn)所謂“串珠征”是比較典型的夾層動(dòng)脈瘤影 像學(xué)表現(xiàn)4。根據(jù)文獻(xiàn)5中描述，夾層動(dòng)脈瘤

10、多為動(dòng)脈內(nèi) 膜、內(nèi)彈力層被撕裂后血液進(jìn)入動(dòng)脈中膜層，向遠(yuǎn)心端推壓, 使得血管內(nèi)腔狹窄，同時(shí)可使整體血管增粗。若血管全層穿 透便形成破裂椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。同時(shí)如果血液進(jìn)入動(dòng)脈中 層后，再自中層穿透內(nèi)膜層，其結(jié)果是造影所見(jiàn)的擴(kuò)張的血 管腔為假血管腔，部分患者仍可見(jiàn)破裂內(nèi)膜片，表現(xiàn)為“雙 腔征”，本組病例中4例可以見(jiàn)到血管“雙腔征” o對(duì)于囊 性膨出部分實(shí)際為血管外膜或含部分中膜覆蓋的假性動(dòng)脈 瘤，由于其病死率及再出血率高，筆者認(rèn)為對(duì)于椎動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈瘤均應(yīng)給予干預(yù)治療。外科手術(shù)主要是通過(guò)夾閉夾層動(dòng) 脈瘤近端椎動(dòng)脈保留PICA血管，使夾層動(dòng)脈瘤曠置愈合， 手術(shù)復(fù)雜、暴露困難、技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)極大，不

11、易為患者 及其家屬和手術(shù)醫(yī)師接受6。隨著介入材料及技術(shù)的進(jìn)步，目前介入治療為其主要治療方法，血管內(nèi)介入治療 可以明顯改善患者預(yù)后，使很多患者得到救治7-8 o介入 治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的策略包括：（1）單純彈簧圈栓塞椎 基底動(dòng)脈囊性膨出部分，載瘤動(dòng)脈保持通暢；（2）支架輔助 彈簧圈栓塞治療，栓塞基層動(dòng)脈瘤囊性膨出部分，保留載瘤 血管通暢9； (3)單純支架治療10-12； (4)填塞動(dòng)脈瘤 同時(shí)閉塞載瘤血管13-16 o本組多數(shù)病例釆用與支架相關(guān) 的治療，適合單純彈簧圈的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的病例很少， 本組病例中無(wú)適合單純彈簧圈填塞的病例，14例釆用支架輔 助技術(shù)，保持椎動(dòng)脈和重要分支小腦下后動(dòng)

12、脈的通暢支架輔助彈簧圈栓塞治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的主要作用 有兩點(diǎn)：一是利用支架作為載瘤動(dòng)脈的支撐物，使彈簧圈固 定在瘤腔內(nèi)而不突入載瘤動(dòng)脈。有了支架的支撐作用，更有 利于達(dá)到動(dòng)脈瘤的致密栓塞17。二是支架置入和彈簧圈填 塞后，支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲成為膠原纖維的“腳手架”，膠 原纖維從載瘤動(dòng)脈逐漸向前生長(zhǎng)，同時(shí)支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲 又能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，這些沿著網(wǎng)絲和彈簧圈絲生長(zhǎng)的內(nèi) 皮細(xì)胞在膠原纖維的表面平鋪過(guò)去覆蓋支架通道，最終完全 修復(fù)動(dòng)脈18。支架輔助彈簧圈治療的方法，筆者認(rèn)為支架 可以提高夾層動(dòng)脈瘤致密栓塞率，同時(shí)保持載瘤血管的通 暢，使得血管得以再塑重建。支架可以選擇多支架重疊達(dá)到 血流

13、導(dǎo)向的目的，彈簧圈可以選擇各種修飾的彈簧圈增加動(dòng) 脈瘤的致密栓塞率本組病例中1例患者由于動(dòng)脈瘤近端椎動(dòng)脈廣泛串珠樣改 變伴中度狹窄，選擇先單純雙支架治療，術(shù)后隨訪載瘤動(dòng)脈 近端較前擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤較前明顯縮小，可能與支架置入后血 管重建以及血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤縮小，為預(yù)防動(dòng) 脈瘤破裂，予以彈簧圈栓塞治療。近年來(lái)，隨著血流導(dǎo)向支 架的逐步應(yīng)用，血流導(dǎo)向支架可能是夾層動(dòng)脈瘤治療的一種 新方法19填塞動(dòng)脈瘤同時(shí)閉塞載瘤血管為另一種治療椎動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈瘤的方法，有作者把該方法作為主要治療方法。對(duì)于少 部分病例需要針對(duì)行小腦下后動(dòng)脈的血管吻合后再行載瘤 動(dòng)脈的閉塞20 o本組患者中2例夾層動(dòng)脈瘤累及

14、小腦后下 動(dòng)脈，為保持小腦后下動(dòng)脈通暢，本組采取椎動(dòng)脈到小腦后 下動(dòng)脈途徑置入支架后，再閉塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤及椎動(dòng)脈。由于 病例數(shù)較少，其遠(yuǎn)期臨床效果仍需進(jìn)一步研究隨訪隨著介入材料與技術(shù)的進(jìn)步，筆者認(rèn)為椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 的介入治療可以成為椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的有效治療方法參考文獻(xiàn)Mizutani T, Aruga T, Kirino T, et al.Recurrentsubarachnoid hemorrhage from untreated ruptured vertebrobasilardissectinganeurysmsJ. Neurosurgery, 1995, 36 (5)： 905-91

15、1.Joo J Y, Ahn J Y, Chung Y S, et al. Treatment of intra and extracranial arterial dissections using stents and embolizationJ. Cardiovasc Intervent Radiol, 2005, 28 (5)： 595-602.Schievink W I.Spontaneous dissection of the carotid and vertebralarteriesJ. N Engl J Med, 2001, 344 (12)： 898-906.Ahn S S,

16、 Kim B M, Suh S H, et al.Spontaneous symptomatic intracranial vertebrobas訂ar dissection： initial and follow-up imaging findingsJ. Radiology, 2012, 264 (1)： 196-202.Ro A, Kageyama N.Pathomorphometry of rupturedintracranialvertebral arterial dissection :adventitial rupture, dilated lesion, intimal tea

17、r, and medial defect J. J Neurosurg, 2013, 119( 1)： 221-227.Takemoto K, Abe H, Uda K, et al. Surgical treatment of intracranial VA dissecting aneurysmJ. Acta Neurochir Suppl, 2010, 107 (2)： 51-56.Shibukawa M, Sakamoto S, Kiura Y, et al. Ruptured vertebral artery dissecting aneurysms treated with end

18、ovascular treatmentJ. Hiroshima J Med Sci, 2009, 58 (2-3)： 55-60.薛宇，李立，白衛(wèi)星，等.血管內(nèi)治療顱內(nèi)段椎動(dòng) 脈夾層動(dòng)脈瘤J/CD.中華腦血管病雜志：電子版，2011, 5(5)： 400-406.Sadato A, Maeda S, Hayakawa M, et al. Endovascular treatment of vertebral artery dissection using stentsand coils :its pitfail and technicalconsiderationsJ. Minim Invas

19、ive Neurosurg, 2010, 53(5-6)： 243-249.10 Yoon W K, Kim Y W, Kim SR , et al. Angiographic and clinical outcomes of stent-alone treatment for spontaneous vertebrobasilar dissecting aneurysmJ. Acta Neurochir (Wien), 2010, 152(9)： 1477-1486.萬(wàn)杰清，潘耀華，吳日樂(lè)，等.破裂出血的椎動(dòng)脈夾 層動(dòng)脈瘤早期血管內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)J.中華神經(jīng)外科雜志， 2010, 26 (1)：

20、21-23.張冰，王亞仙，茹立新，等椎-基底動(dòng)脈夾層的診斷 和治療策略選擇J.介入放射學(xué)雜志，2013, 22 (5)： 358-360.徐銳，蘇彤，劉鑫，等.電解脫彈簧圈聯(lián)合機(jī)械微彈 簧圈治療硬膜內(nèi)出血性椎動(dòng)脈夾層四例報(bào)道J.中華醫(yī)學(xué) 雜志,2013, 12 (9)： 947-949.張翔，張全斌，孫繼平，等.破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 的急診介入治療J.中華神經(jīng)外科雜志，2012, 28 ( 1 )： 41-44.許Z,李吻，陳賢誼，等.破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤早 期介入栓塞治療J.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012, 41 (1)：93-98.徐銳，劉鑫，趙興康，等.椎動(dòng)脈夾層的影像診斷及 血管內(nèi)介入治療(附19例報(bào)告)J.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013, 23 (6)： 942-945.Biondi A, Janardhan V, Katz J M, et al. Neuroform stent-assisted coilembolization of wide-neck